急性酒精中毒合并重型顱腦損傷的院前急救

馮清林 冉住國（通訊作者） 杜江峰 張 鵬 易代碧

重慶三峽中心醫(yī)院 1）神經外科 2）院前急救部 重慶 404000

飲酒后很容易導致顱腦損傷。2006－01—2011－01 我院院前急救部共接診急性酒精中毒合并重型顱腦損傷病人53例，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組飲酒后顱腦外傷患者53例，男42例，女11例；年齡19～61 歲，平均36.3 歲；均有過量飲酒史。呼氣、嘔吐物中均有明顯酒精氣味，飲酒量約合38 度白酒200～500mL共42例，＞500mL 共11例。致傷原因：跌傷30例，車禍傷13例，打擊傷7例，砍傷3例。入院后GCS評分和CT 診為重型顱腦損傷，合并其他重要臟器者除外。其中伴頭皮裂傷17例，顱骨折34例，開放性顱腦傷9例，腦挫裂傷35例，顱內血腫16例，彌漫性軸索損傷7例，腦干傷10例，休克1例。院前急救距離：1～20km 39 例，21～50km 11例，51～100km 3例。

1.2 院前急救（1）向現場目擊者簡要了解飲酒量、酒類及受傷經過，重點體格檢查，評估顱腦損傷及酒精中毒的程度。（2）保持呼吸道通暢，吸氧。頭偏向一側防誤吸，清除呼吸道的分泌物、血液及嘔吐物，有呼吸障礙者，可用口煙通氣管通氣，必要時行氣管插管，車載呼吸機輔助呼吸；建立靜脈通道，留置導尿，對頭部傷口進行止血處理，失血多、血壓低者，以平衡液和代血漿等維持血容量，升壓處理。（3）用納洛酮解酒和促醒處理：納絡酮0.8mg靜脈推注，每2～4h重復給藥。（4）對顱腦損傷，給予脫水、止血處理，預防感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥治療。（5）嚴密動態(tài)觀察病情變化，動態(tài)評估病情轉歸。（6）妥善轉運，隨時與院前急救指揮中心保持聯系，對附近醫(yī)院無條件救治的危重患者，協調當地醫(yī)院轉送、我院接，縮短院前時間。對已有腦疝或生命征嚴重不穩(wěn)的患者，及時轉至最近有條件醫(yī)院先期急救，然后視病情轉送。

2 結果

中途死亡2例，1例考慮顱內血腫并發(fā)腦疝及時轉附近縣醫(yī)院手術治療挽救了患者生命。其余50例均護送入神經外科進一步救治。追蹤隨訪，按GOS評分，最終恢復良好8例，中殘21例，重殘9例，植物生存2例，死亡11例。

3 討論

院前急救的目的是充分利用一切急救條件和資源，盡可能維持生命征和內環(huán)境穩(wěn)定，減輕或阻止繼發(fā)性腦損害，為后續(xù)救治創(chuàng)造條件。急性酒精中毒合并重型顱腦損傷的最大特點是“急、重、?！薄Ｔ呵翱焖俜磻?、早期病情評估、及時正確的院前急救處理尤為重要，對患者預后產生重要影響。規(guī)范化的院前急救管理和正確高效的急救技能是提高院前急救水平的有力保障。

3.1 快速反應研究表明，急救接報與到達現場開展急救時間與患者預后呈負相關［1］。時間就是生命，對急性酒精中毒合并重型顱腦損傷，尤其急需手術者顯得尤為突出。本組19例行手術治療，其中10例合并腦疝者（距我院相對較近）入院后及時開顱減壓治療，術后早期死亡6例，主要死于腦疝時間較長，繼發(fā)腦干損傷。因此，急救人員應樹立快速高效的救治理念，快速反應，盡早趕到現場實施救護。

3.2 現場急救

3.2.1 評估病情，搶救生命為第一要務：早期評估顱腦損傷及酒精中毒的程度，及時制定相應院前急救方案。重點保持呼吸和循環(huán)，穩(wěn)定生命體征。急性酒精中毒合并重型顱腦損傷患者易出現呼吸抑制，易發(fā)生嘔吐、口鼻出血堵塞呼吸道，首先是保持氣道通暢，持續(xù)給氧，避免缺氧加重腦損害。對有呼吸障礙者，可行氣管插管、車載呼吸機同步輔助呼吸，有助于穩(wěn)定血氣和內環(huán)境。迅速控制外出血，補充血容量，糾正休克，維持穩(wěn)定血壓，有利于維持腦的血流灌注，因缺血、缺氧是腦組織繼發(fā)損害的主要原因。

3.2.2 及時解除酒精中毒：納洛酮作為阿片受體拮抗藥，一方面可抑制急性酒精中毒、顱腦損傷應激下內源性阿片肽的釋放，解除內啡肽的中樞神經系統的抑制作用，使其迅速清醒。另一方面，納洛酮可明顯逆轉重型腦外傷后損傷區(qū)腦組織內鈣離子，興奮性氨基酸升高，鎂離子下降，具有腦保護作用［2］。及時給予納洛酮靜脈推注，可解除酒精中毒快速促醒，同時可緩解繼發(fā)性腦損害。

3.2.3 正確處理顱腦傷：對開放性顱腦傷：①應注意查看傷口：有無活動性大出血、刺入的骨折或異物、有無腦組織溢出。未作探查手術前，不宜盲目加壓包扎止血，這可能導致血液內流引起致命性的顱壓增高。對活動性頭皮出血可用血管鉗夾閉止血。傷口內嵌插的較大異物，應準備充分后再取出，以防大出血。開放外露的腦組織應予以保護。②對重度閉合性顱腦損傷病人，出現“兩慢一高”，腦膜刺激征陽性等可酌情脫水降顱壓、止血治療，對特別煩躁、血壓高者應酌情鎮(zhèn)靜、控制血壓處理。對生命征不穩(wěn)、意識障礙進行性加深、嘔吐頻繁、瞳孔不等大的危重患者，不宜長途轉送，應就近送到附近有條件的醫(yī)院先行急救，情況允許后再向條件好的醫(yī)院轉送。本組1例考慮顱內血腫并發(fā)腦疝者及時轉附近縣醫(yī)院手術治療挽救了患者生命。

3.3 嚴密動態(tài)觀察病情變化急性酒精中毒臨床表現常掩蓋了顱腦外傷的神經系統癥狀，影響了病情的觀察，給早期傷情判斷帶來了困難。在酒精中毒未解除時，生命體征的改變、瞳孔的變化及肢體的活動情況比意識狀態(tài)更能客觀反映顱腦損傷的表現。因此，應充分利用車載設備監(jiān)測生命征、血氧飽和度，動態(tài)觀察瞳孔和肢體活動情況，動態(tài)評估病情轉歸，及時處理。本組病情惡化加重18例，表現為意識障礙程度加深、肢體活動減弱、瞳孔變化、氧飽和度下降、生命征不穩(wěn)等，及時采取針對性處理，6例有所改善，9例得到控制，3例繼續(xù)惡化，2例死于途中，1例轉附近醫(yī)院救治。

3.4 送接同步，快速安全的轉運轉運途中，應將患者妥善固定，對興奮躁動者應酌情鎮(zhèn)靜和約束，以避免路途顛簸而加重損傷。同時將患者頭偏向一側，防止誤吸，注意各種管道的固定與通暢。出診醫(yī)師隨時與現場人員聯系，了解患者基本情況后可指導其簡單自救，或請當地衛(wèi)生室醫(yī)生協助處理，情況允許，可采取送接同時進行，以縮短有效院前急救時間。

3.5 加強院前急救的管理和規(guī)范化培訓，提高院前急救水平探索院前急救的管理模式，以搶救患者生命為第一要務，重點對院前急救隊伍進行急救基礎及相關專業(yè)知識、技能規(guī)范化培訓，強化時間意識、生命意識，不斷總結經驗，吸取教訓，努力提高院前救治水平。只有規(guī)范的、標準化的急救才會取得更好搶救效果［3］。針對顱腦損傷、急性酒精中毒的特點，要求急救人員除具備常規(guī)急救知識與技能外，還應熟悉顱腦損傷、急性酒精中毒的急救原則。院前急救部要充分發(fā)揮指揮、統一協調職能，與區(qū)域內各級醫(yī)院院前急救站、急救小組、相關科室密切聯系，保持急救的暢通，以就近急救，專業(yè)急救為原則。讓患者得到及時、高效、專業(yè)的院前救治，提高搶救成功率。

［1］ 胡明軍，徐如祥，姜曉丹，等.交通事故性重型顱腦損傷院前急救與預后關聯分析［J］.中華神經醫(yī)學雜志，2011，10（3）：276－279.

［2］ 江基堯，朱誠，羅其中，等.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.3版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2007：1－3.

［3］ 呂傳柱.中國院前急救的標準化問題［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2004，13（8）：571－572.