正確認(rèn)識和提高脊柱結(jié)核合并截癱的診療水平

秦世炳

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·述評·

正確認(rèn)識和提高脊柱結(jié)核合并截癱的診療水平

秦世炳

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一，主要繼發(fā)于肺結(jié)核，也可繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)結(jié)核和消化系統(tǒng)結(jié)核，其發(fā)病率約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。截癱是脊柱結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在發(fā)達(dá)國家為10%～20%，而在欠發(fā)達(dá)國家則高達(dá)20%～41%[1]。脊柱結(jié)核合并截癱多進(jìn)展慢、病程長，患者身體營養(yǎng)狀況差，發(fā)生截癱后長期臥床更易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給家庭社會(huì)帶來很大危害。

一、 脊柱結(jié)核合并截癱的診斷

脊柱結(jié)核合并截癱是指脊柱結(jié)核病變組織或其引起結(jié)構(gòu)改變，壓擠或影響脊髓引起脊髓功能改變而引發(fā)的一系列癥狀，常見于結(jié)核病變累及腰椎1以上椎體，以累及胸椎時(shí)發(fā)生截癱最多見，累及頸椎時(shí)發(fā)生四肢癱次之；腰椎2以下椎管管徑寬大，內(nèi)容物為馬尾，故腰椎結(jié)核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓者少見[2]。脊柱結(jié)核性截癱比較公認(rèn)的分型有早發(fā)型和遲發(fā)型、脊柱結(jié)核病變活動(dòng)型和脊柱結(jié)核病變治愈型兩種分型，通常認(rèn)為遲發(fā)型和脊柱結(jié)核病變治愈型截癱的治療較為困難且愈后較差[1-4]。

脊柱結(jié)核合并截癱，病程進(jìn)展緩慢，病史一般較長且多為不完全性癱瘓[5-6]，其診斷大多并不困難，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。截癱早期常表現(xiàn)為一般的結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等，當(dāng)病變引起脊髓受壓改變時(shí)，表現(xiàn)為束帶感、肢體運(yùn)動(dòng)障礙(肌力下降，步態(tài)不穩(wěn))、感覺障礙和括約肌功能障礙等。影像學(xué)檢查在脊柱結(jié)核合并截癱的診斷和治療中具有重要的作用，CT三維重建圖像可以清晰顯示增生骨嵴和死骨對硬膜囊的壓迫情況；MRI檢查可以明確脊髓受壓的位置、范圍和程度，以及髓內(nèi)水腫、變性信號，不僅使我們對脊髓功能有一個(gè)大致的評估，而且還能指導(dǎo)術(shù)中脊髓減壓的范圍。

二、 脊柱結(jié)核合并截癱的治療

1.抗結(jié)核藥物治療：國內(nèi)脊柱結(jié)核的治療多在綜合醫(yī)院進(jìn)行，而綜合醫(yī)院因生物安全原因多無法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)，再加上部分醫(yī)生對結(jié)核分枝桿菌的耐藥檢測不重視，化療方案多采用“標(biāo)準(zhǔn)化”和“一刀切”的治療方案，遇到耐藥脊柱結(jié)核、尤其是耐多藥和廣泛耐藥脊柱結(jié)核，必將導(dǎo)致治療的失敗。我國是一個(gè)耐藥結(jié)核病高發(fā)地區(qū)[7]，筆者認(rèn)為脊柱結(jié)核一經(jīng)臨床確診，即應(yīng)嚴(yán)格遵循結(jié)核病化療原則開始藥物治療，同時(shí)盡快行結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測，最終得到一個(gè)合理有效的治療方案，減少脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)與復(fù)治率。隨著生物分子學(xué)和基因?qū)W的進(jìn)步，如Xpert Mtb/RIF[8]和Hain耐藥基因探針檢測新技術(shù)[9]的敏感度和特異度高，使結(jié)核病的快速診斷和耐藥檢測成為可能。另外，近期大家爭論的術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療多長時(shí)間的問題，因缺乏多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而沒有肯定的結(jié)果。但筆者恰恰認(rèn)為，這說明大家進(jìn)行合作研究的空間還很大?？傊菇Y(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治愈的基石，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，輕視抗結(jié)核藥物治療是復(fù)發(fā)和影響治療效果的主要根源。

2.脊柱結(jié)核合并截癱的外科治療選擇：對于選擇保守治療或手術(shù)治療仍存在爭議，缺乏一個(gè)權(quán)威性的治療指南。近年來，國內(nèi)多選擇在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療[5-6,10]。20世紀(jì)90年代，英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(the UK Medical Research Council, MRC)對抗結(jié)核藥物聯(lián)合手術(shù)治療與單純抗結(jié)核藥物治療脊柱結(jié)核進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間在后凸角度、癱瘓恢復(fù)、骨質(zhì)融合、治愈率和死亡率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。但手術(shù)治療仍具有一定的優(yōu)點(diǎn)：可以減輕后凸畸形、即刻獲得脊髓減壓、快速緩解疼痛、較高的骨質(zhì)融合率、較短的骨質(zhì)融合時(shí)間、減少復(fù)發(fā)率、較少的骨量丟失等；另外在骨質(zhì)未融合時(shí)，能預(yù)防遲發(fā)型癱瘓的發(fā)生。

3.脊柱結(jié)核合并截癱的手術(shù)入路：對于脊柱結(jié)核合并截癱的患者，在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，正確的入路、合理的減壓是必須和必要的，原則上單純前路、后路基本可以解決，部分可以通過前后路聯(lián)合入路來解決[12-13]。所以，脊柱結(jié)核合并截癱的手術(shù)治療對術(shù)者的要求較高，術(shù)者需要熟練掌握多種手術(shù)入路方法，從而對于診斷明確的患者選擇一種比較合適的手術(shù)方法。一些醫(yī)生根據(jù)自己熟悉的入路雖然可以達(dá)到目的，但是有時(shí)只注重自己關(guān)注的某個(gè)方面，缺乏全面的分析與考慮，將可能造成脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)或增大創(chuàng)傷等。本期重點(diǎn)號中，也刊出了應(yīng)用側(cè)入路和環(huán)360度手術(shù)減壓方法的術(shù)式，雖能達(dá)到目的，但由于其手術(shù)方法決定了必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和對于手術(shù)室、術(shù)者、術(shù)中的要求較高等限制，并且可能影響手術(shù)效果和擴(kuò)大創(chuàng)傷，有待進(jìn)一步探討和慎用[14]。

4.脊柱結(jié)核合并截癱的預(yù)后：大多數(shù)脊柱結(jié)核合并癱瘓患者通過合理的治療能得到比較好的預(yù)后，但年齡、癱瘓程度、病變節(jié)段、病程、癱瘓類型、圍手術(shù)期處理等因素可能影響截癱的預(yù)后[1,4,15-16]。

三、共識和未來的工作

本期重點(diǎn)號立足于對脊柱結(jié)核合并截癱的臨床多學(xué)科、多方面的診治問題進(jìn)行探討，以提高對脊柱結(jié)核合并截癱患者臨床診斷、治療、護(hù)理等方面的全面認(rèn)識。特別是對于不同的手術(shù)方法、不同的手術(shù)入路及對圍手術(shù)期的管理、護(hù)理、營養(yǎng)的認(rèn)識，雖然有一定的爭議，但可以達(dá)成一定的共識。希望本期重點(diǎn)號能影響到讀者和作者本身，通過交流與互相學(xué)習(xí)，觸類旁通、啟迪思維、激發(fā)靈感、求同存異、達(dá)成共識。

然而，對于脊柱結(jié)核合并截癱的診治，我們清楚地認(rèn)識到各位醫(yī)生水平、各個(gè)醫(yī)院條件的差異和不同患者的影響因素。應(yīng)該認(rèn)識到，一個(gè)疾病的治療包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法和綜合治療達(dá)成共識有一定難度，這就需要我們在以后的工作中，繼續(xù)努力加強(qiáng)多學(xué)科、多中心研究，特別是?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院的合作，形成脊柱結(jié)核合并截癱的診療共識，為其他脊柱結(jié)核選擇診療方法、術(shù)式、路徑，以及術(shù)后規(guī)范化護(hù)理提供可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，為臨床規(guī)范、有效地診治骨關(guān)節(jié)結(jié)核，從而提高我國的骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療水平貢獻(xiàn)力量。

[1] Jain AK, Kumar J. Tuberculosis of spine: neurological deficit.Eur Spine J, 2013, 22 Suppl 4:624-633.

[2] 骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì). 正確理解和認(rèn)識骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診療的若干問題. 中國防癆雜志,2013, 35(5):384-392.

[3] Hodgson AR, Yau A. Pott’s paraplegia: a classification based upon the living pathology. Paraplegia,1967, 5(1):1-16.

[4] Moon MS, Moon JL, Moon YW, et, al. Pott’s paraplegia in patients with severely deformed dorsal or dorsolumbar spines: treatment and prognosis.Spinal Cord,2003,41(3):164-171.

[5] 馮孟明,胡明,馬遠(yuǎn)征,等.胸腰段脊柱結(jié)核伴截癱的外科治療.中國骨傷, 2011,24(4):323-326.

[6] 程新平,李坤,王志剛,等.胸腰椎結(jié)核伴截癱39例治療分析.實(shí)用骨科雜志,2009,15(9):652-656.

[7] Zhao Y, Xu S, Wang L, et al. National survey of drug-resis-tant tuberculosis in China. N Engl J Med, 2012,366(23):2161-2170.

[8] 李力韜,李洪敏,馬遠(yuǎn)征,等.應(yīng)用Xpert MTB/RIF對脊柱結(jié)核臨床標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌與利福平耐藥性檢測的驗(yàn)證性研究.中華骨科雜志，2014,34(2):211-215.

[9] Singh AK, Maurya AK, Umrao J, et, al. Role of GenoType(?) Mycobacterium Common Mycobacteria/Additional Species Assay for Rapid Differentiation BetweenMycobacteriumtuberculosisComplex and Different Species ofNon-TuberculousMycobacteria. J Lab Physicians,2013,5(2):83-89.

[10] 張宏其,龍文榮,鄧展生,等.一期前后方融合后路內(nèi)固定治療高胸段多椎體脊柱結(jié)核.中華骨科雜志，2005,25(2):86-91.

[11] Jutte PC, van Loenhout-Rooyackers JH. Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev,2006,5:CD004532.

[12] 陸曉生，趙勁民，彭昊，等.五種不同的手術(shù)方式治療胸腰椎結(jié)核的比較研究. 脊柱外科雜志，2013，11(2):86-91.

[13] 張偉，蔚芃，蔣成，等. 一期前后路聯(lián)合入路治療胸腰段脊柱結(jié)核. 脊柱外科雜志，2013，11(3)：160-163.

[14] 薛海濱，顧蘇熙，張聰，等. 后路360度環(huán)形減壓病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核合并截癱.中國防癆雜志，2015，37(3)：230-236.

[15] Sai Kiran NA, Vaishya S, Kale SS, et al. Surgical results in patients with tuberculosis of the spine and severe lower-extremity motor deficits: a retrospective study of 48 patients.J Neurosurg Spine,2007,6(4):320-326.

[16] Kraus KH. The pathophysiology of spinal cord injury and its clinical implications ．Semin Vet Med Surg(Small Anim)，1996，11(4)：201-207．

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.001

北京市科技計(jì)劃課題(D141107005214002)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2015-01-16)