產(chǎn)褥期腦梗死10例臨床分析

許睿婧

河南淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 淮陽(yáng)466700

腦梗死是產(chǎn)褥期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床較為少見(jiàn)。研究顯示［1］，妊娠相關(guān)性腦梗死發(fā)病率為（4.3～210）／10萬(wàn)，且多發(fā)生于產(chǎn)褥期。目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與妊娠高血壓綜合征、血液凝固性增加、羊水栓塞等有關(guān)。由于腦梗死的致殘率較高，對(duì)家庭和社會(huì)的危害較大，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。本文回顧分析了我院收治的產(chǎn)褥期腦梗死10例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011－01—2015－01我院診斷的產(chǎn)褥期腦梗死患者10例，年齡25～40（32.7±6.4）歲。排除妊娠前心臟病、高血壓、腎臟病、糖尿病等病史，無(wú)煙酒等不良嗜好。10例均 為 經(jīng) 產(chǎn) 婦，其 中 第2 胎6 例，第3 胎3 例，第4 胎1例。6例合并妊娠高血壓綜合征（妊高征），其中輕度2例，重度并發(fā)子癇4例。自然分娩4例，剖宮產(chǎn)6 例。發(fā)病時(shí)間：10例均發(fā)生在分娩后1周內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn) 10例均急性起病，右側(cè)肢體癱瘓伴失語(yǔ)3例，單純失語(yǔ)1例，左側(cè)肢體癱瘓3例，四肢癱瘓1例，精神異常1例，昏迷1例。高血壓6例，低血壓1例，血壓正常3例；神志清楚9例，意識(shí)障礙1例。

1.3 輔助檢查 血紅蛋白80～120g／L 2例，＞120g／L 8例。血膽固醇升高6例，甘油三酯升高6例，膽固醇和血甘油三酯均升高2 例。血漿纖維蛋白原＞4g／L 5 例。頭顱CT 平掃檢查排除腦出血后，及早行DWI及MRA 檢查。梗死部位分布依次為：左額葉梗死2例，左顳葉內(nèi)側(cè)面梗死1例，左側(cè)內(nèi)分水嶺梗死1例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死1例，右側(cè)基底核區(qū)內(nèi)囊后肢旁梗死1例，右側(cè)額葉梗死1例，右側(cè)頂葉梗死1例，腦干梗死閉鎖綜合征1例，腦干大面積梗死1例。左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞伴煙霧樣血管形成2例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄伴煙霧樣血管形成2例，基底動(dòng)脈重度狹窄2例左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄1例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄3例。

1.4 治療方法 本組均未出現(xiàn)大面積梗死病灶，剖宮產(chǎn)患者如術(shù)后3d發(fā)生腦梗死，給予低分子肝素抗凝治療5～7d，如發(fā)生于術(shù)后3d內(nèi)，則于術(shù)后3d給予低分子肝素抗凝治療5～7d。分水嶺梗死在抗血小板聚集、抗凝治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴(kuò)容治療。所有患者均給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，并注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。妊高征患者積極給予解痙、對(duì)癥處理，低蛋白血癥患者給予輸注人血白蛋白液積極糾正低蛋白血癥，防止腦組織低灌注，加重腦梗死癥狀；產(chǎn)褥期感染者積極抗感染治療；產(chǎn)后出血較多的患者，血紅蛋白＜70g／L可適當(dāng)輸注新鮮全血糾正貧血。

2 結(jié)果

10例患者住院時(shí)間10～45d，平均21.5d。出院時(shí)神志均清楚，其中精神異常1例及單純失語(yǔ)1例痊愈出院，6例偏癱患者出院時(shí)肌力4級(jí)，2例腦干梗死患者四肢肌力均無(wú)明顯恢復(fù)，本組無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制 產(chǎn)褥期腦梗死是指產(chǎn)褥期內(nèi)腦動(dòng)脈急性閉塞所導(dǎo)致的局灶性腦組織缺血壞死，可引起局灶性神經(jīng)功能缺損。目前病因尚不明確。妊娠高血壓綜合征被認(rèn)為是產(chǎn)褥期腦梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。研究顯示合并妊娠高血壓綜合癥的產(chǎn)婦患產(chǎn)褥期腦梗死的幾率明顯高于非合并妊娠高血壓綜合征的產(chǎn)婦［2］。妊娠高血壓綜合征合并腦梗死的發(fā)病被認(rèn)為與血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血小板功能異常等可能有關(guān)：（1）高凝狀態(tài)：妊娠晚期，血小板活性增加，纖溶活性降低，血液濃縮，凝血因子濃度增加，抗凝血因子水平下降，從而產(chǎn)生高凝狀態(tài)。另外，妊娠晚期，胎盤(pán)產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物可使纖溶系統(tǒng)被抑制［3］；（2）血管內(nèi)皮的損傷：研究表明重度妊高征患者伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能異常［4］。同時(shí)妊娠高血壓綜合征患者的小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，內(nèi)皮下膠原蛋白暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，引起血小板在管壁上的黏附并釋放粒細(xì)胞趨化因子，使更多的血小板及白細(xì)胞靠邊聚集、纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，促成血栓形成而阻塞管腔；（3）血小板功能異常：有資料顯示妊娠高血壓綜合征患者外周血小板蛋白激酶C（PKC）活性較正常妊娠組明顯增加。PKC 激活后可使小動(dòng)脈平滑肌緩慢持續(xù)收縮。血小板在各種因素（如腎上腺素、ADP、凝血酶、膠原等）作用下活化，與纖維蛋白及體外連接蛋白結(jié)合而發(fā)揮聚集功能，從而形成血栓。

剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性較自然分娩的產(chǎn)婦高3～12倍，這可能是術(shù)后患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，加上產(chǎn)褥期血液黏稠度增加，血液動(dòng)力學(xué)變化；術(shù)后傷口疼痛，患者進(jìn)食水減少，術(shù)中失血，血容量不足，誘發(fā)分水嶺梗死。另外一些青年腦梗死常見(jiàn)危險(xiǎn)因素如煙霧病，也是產(chǎn)褥期腦梗死的因素之一，本組4例患者M(jìn)RA 上均出現(xiàn)不同程度的煙霧樣血管網(wǎng)形成。

年輕患者亦可出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。本組病例發(fā)病前無(wú)明顯腦血管危險(xiǎn)因素，發(fā)病后檢查發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈狹窄，提示動(dòng)脈粥樣硬化也是產(chǎn)褥期腦梗死的好發(fā)因素之一。

3.2 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及診斷 產(chǎn)褥期腦梗死多發(fā)生在產(chǎn)后2周內(nèi)，多急性靜態(tài)發(fā)病，可以不同起病形式出現(xiàn)，癥狀有輕有重，較輕出現(xiàn)可逆性神經(jīng)功能缺失，重者起病突然，迅速昏迷，多數(shù)病人表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受損癥狀和體征，即大腦半球受累的表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈受損癥狀和體征，即腦干、小腦受累的表現(xiàn)（本組2例，占20%）。10例起病均為急性起病，左側(cè)大腦半球受累5例，表現(xiàn)為精神異常、右側(cè)肢體癱瘓伴失語(yǔ)或單純失語(yǔ)，右側(cè)大腦半球受累3例，表現(xiàn)為左側(cè)肢體不同程度癱瘓，腦干受累2例，表現(xiàn)為四肢癱瘓1例，昏迷1例。發(fā)病時(shí)合并血壓異常7例，其中高血壓6例，低血壓1例。本組病例絕大多數(shù)神志清楚，個(gè)別患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。但患者出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損癥狀時(shí)，即應(yīng)考慮本病，及時(shí)檢查，及早診斷。頭顱CT 平掃可顯示正?；虻兔芏扔?，MRI顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，邊界清楚，大面積腦梗死可有占位效應(yīng)。

頭顱CT 平掃，可幫助我們鑒別出血性卒中還是缺血性卒中，一旦CT 平掃排除腦出血，應(yīng)及早行頭顱DWI、MRA等檢查明確梗死灶部位、大小、多發(fā)還是單發(fā)，以便制定合理的治療方案。

注意在診斷本病時(shí)，還應(yīng)與高血壓腦病及可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征相鑒別。前者一般多有高血壓病史，起病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫和黑矇，部分患者出現(xiàn)一過(guò)性失語(yǔ)、偏癱、偏身麻木、聽(tīng)力障礙和病理反射等。有時(shí)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如精神錯(cuò)亂、水腫、無(wú)力和不適等，少數(shù)患者可出現(xiàn)癇性發(fā)作。后者一般多繼發(fā)于先兆子癇或子癇以及腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及器官組織移植后接受免疫抑制治療，可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征主要的臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、頭痛、意識(shí)障礙或精神行為異常、視覺(jué)障礙，局灶性神經(jīng)功能缺損少見(jiàn)，且多無(wú)定位意義。神經(jīng)影像學(xué)改變是大腦后部皮質(zhì)下為主的、雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、斑片狀的血管源性水腫。病灶在CT 上呈低密度，在T1WI上呈等或低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)，在FLAIR 像上呈高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)。

3.3 治療及預(yù)后 本病主要以預(yù)防為主，一旦合并腦梗死，即應(yīng)按腦梗死治療原則處理。但由于產(chǎn)褥期患者，有其特殊性，故治療上也有其特殊性。對(duì)于自然分娩的產(chǎn)婦，如合并腦梗死，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，如產(chǎn)后大于1周，神經(jīng)功能缺損程度較重，尤其是后循環(huán)梗死，可權(quán)衡利弊后考慮溶栓治療；對(duì)于剖宮產(chǎn)患者，因手術(shù)創(chuàng)傷，不建議溶栓治療。

本組病例經(jīng)積極治療后，一般預(yù)后較好，無(wú)死亡病例。需要指出的是患者的預(yù)后與梗死灶的大小、部位、診斷是否及時(shí)以及治療方法的得當(dāng)與否有關(guān)。故對(duì)于產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦如出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀如肢體功能障礙、言語(yǔ)障礙、眩暈、飲水嗆咳等癥狀時(shí)要意識(shí)到腦梗死的發(fā)生，及時(shí)到神經(jīng)科會(huì)診，以便對(duì)疾病提前診斷，及時(shí)治療。

［1］ TreadwellSD，ThanviB，RobinsonTG.Strokeinpregnancyandthe puerperium［J］.Postgrad Med J，2008，84（991）：238－245.

［2］ 段如麟，陳解民，徐增祥.婦產(chǎn)科急診學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：86.

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