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    腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端切口裂開1例

    2015-01-22 16:03:32李玉蓮劉愛民
    關(guān)鍵詞:殘端斷端腸管

    趙 娜,李玉蓮,劉愛民

    (吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,吉林長春130041)

    腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端切口裂開1例

    趙 娜,李玉蓮,劉愛民*

    (吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,吉林長春130041)

    1 病歷資料

    患者,***,女,37歲,因“子宮全切術(shù)后3月,陰道流血水伴下腹痛5小時(shí)”入院。既往該患于2013年4月11日因?qū)m頸CINⅡ-Ⅲ級于我院行腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,大小便正常;術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,陰道斷端愈合良好,此后有多次性生活史,2013年7月11日性生活后突然出現(xiàn)陰道流血、流水,量少,色淡紅,伴輕微下腹痛,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)陰道殘端切口裂開,見似腸管樣物,給予陰道內(nèi)紗布填塞后轉(zhuǎn)入我院。入院查體:婦科檢查:外陰發(fā)育正常,陰道通暢,粘膜潤滑,伸展良,陰道粘膜充血,可見陰道殘端正中切口裂開,長約1cm,可見粉紅色似粘膜樣組織略膨出,表面充血,無出血,盆腔空虛,未觸及明顯異常。行臥位腹部平片檢查結(jié)果回報(bào):腹腔腸管積氣;請胃腸外科醫(yī)生會(huì)診后,建議平臥,防止腸管疝陰道內(nèi)。囑患者嚴(yán)格臥床休息,臀高位,并給予陰道內(nèi)碘伏紗布填塞,每24h更換紗布,囑患者入半流食,補(bǔ)液,預(yù)防感染等對癥治療。于2013-07-14在麻醉下行陰式陰道斷端縫合術(shù)。術(shù)中陰道拉鉤暴露陰道斷端,觸診陰道斷端內(nèi)類似粘膜樣組織,確認(rèn)為腸管組織并且將其上推,確認(rèn)斷端與腸管組織分離后,用薇喬線間斷縫合斷端,確保斷端縫合結(jié)扎處良好對合。手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)后給予預(yù)防感染對癥治療,患者無發(fā)熱,無腹痛腹脹,排氣排便順暢,腹部平坦,無壓痛,無反跳痛及肌緊張,陰道無流血。術(shù)后第5日,患者恢復(fù)良好,辦理出院,術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月分別復(fù)查1次,見陰道斷端愈合良好。復(fù)查婦科超聲未見異常。

    2 討論

    子宮切除術(shù)是婦科最常見的一種術(shù)式[1],而腹腔鏡下子宮切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,加上婦科腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟和推廣,已經(jīng)越來越多的被醫(yī)生和患者選擇,但是經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)需通過陰道取出子宮,因此并非無菌手術(shù),而術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分,導(dǎo)致增加術(shù)后并發(fā)癥、增加患者的痛苦及產(chǎn)生不必要的經(jīng)濟(jì)損失,有時(shí)候甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生,就顯得很得不償失。因此術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備,術(shù)后告知到位,使得患者能夠積極充分的配合治療顯得尤為重要。陰道斷端愈合不良(表現(xiàn)為下腹部疼痛、或下腹墜脹感,發(fā)熱,術(shù)后陰道長時(shí)間持續(xù)流出粉紅色或者淡黃色甚至膿性分泌物,檢查發(fā)現(xiàn)陰道斷端裂開等),成為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)后較常見的并發(fā)癥,也成為了醫(yī)生和患者一大困擾。陰道斷端的愈合時(shí)間大概在術(shù)后7天左右,但是,要接近正常的組織張力,能夠勝任同房時(shí)的力量,常常需要3個(gè)月,因此考慮該患者術(shù)后陰道斷端切口裂開和術(shù)后早期性生活密切相關(guān);過早性生活一方面可能因?yàn)榉磸?fù)暴力作用于陰道斷端導(dǎo)致斷端裂開,另一方面,過早性生活,或頻繁性交可使陰道pH升高(性交后陰道pH可上升至7.2并維持6-8小時(shí),不利于陰道乳桿菌的生長)影響陰道生態(tài)平衡導(dǎo)致陰道殘端炎的發(fā)生[2],而陰道殘斷炎持續(xù)反復(fù)存在加上暴力作用,可能是導(dǎo)致殘端切口裂開的主要原因;子宮全切手術(shù)時(shí),陰道內(nèi)的正常微生物群被破壞導(dǎo)致菌群失調(diào),手術(shù)的創(chuàng)傷使得患者的抵抗力降低,也是導(dǎo)致陰道殘端炎的發(fā)生的因素之一。我院多采取薇喬線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端,導(dǎo)致盆腔腹膜后創(chuàng)面的滲血滲液無法引流,機(jī)體吸收需要較長的時(shí)間,陰道斷端縫合及加固縫合后的組織壞死,肉芽組織增生而形成陰道斷端息肉,使病人術(shù)后長期陰道分泌物增加,呈炎性改變[3]。

    為預(yù)防陰道殘端炎、殘端愈合不良甚至切口裂開的發(fā)生,應(yīng)針對相應(yīng)可能的原因進(jìn)行積極預(yù)防①術(shù)前進(jìn)行陰道準(zhǔn)備可以減少陰道細(xì)菌的數(shù)量,減少細(xì)菌感染陰道殘端的機(jī)會(huì)[4],充分碘伏陰道消毒,每日1次連續(xù)至少3日;若術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者有陰道炎,必要時(shí)可行相應(yīng)病原菌化驗(yàn)檢查,待結(jié)果回報(bào)后,給予陰道上藥等對癥治療。②術(shù)中應(yīng)仔細(xì)消毒殘端,嚴(yán)密縫合,術(shù)者陰道殘端縫合的技術(shù)水平及熟練程度對陰道殘端感染的發(fā)生率有一定的影響,縫合不宜過密,否則會(huì)引起殘端缺氧、缺血,組織壞死,易于感染,若縫合較松,可能導(dǎo)致陰道殘端出血,形成血腫,或殘端切口裂開,細(xì)菌進(jìn)入盆腔,引起盆腔和陰道血腫感染和膿腫[5,6],我院多采用薇喬線可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端,調(diào)查發(fā)現(xiàn)采用人工合成縫合線縫合全子宮切除術(shù)后的陰道殘端,比羊腸線縫合有利于殘端的愈合[7]。③術(shù)前充分查體,完善相關(guān)化驗(yàn)檢查,做好其他術(shù)前準(zhǔn)備,如發(fā)現(xiàn)患者有糖尿病、低蛋白血癥,貧血等營養(yǎng)不良狀態(tài),或合并呼吸系統(tǒng)等的感染時(shí),應(yīng)給予積極糾正。④術(shù)后指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng),多飲水,清淡飲食,富含纖維素飲食,預(yù)防尿路感染及便秘的發(fā)生,若患者陰道分泌物較多伴有明顯異味,必要時(shí)可給予甲硝唑片,2片/次,陰道上藥,對于細(xì)菌性陰道炎可取得較顯著地效果。⑤術(shù)后應(yīng)注意休息、飲食,禁止性生活3個(gè)月,1個(gè)月時(shí)來院復(fù)查,觀察陰道斷端愈合情況,必要時(shí)采取相應(yīng)的處置,延緩性生活時(shí)間,密切隨訪,早期發(fā)現(xiàn)問題,避免潛在的損失。

    [1]蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1973:110.

    [2]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:110-451.

    [3]孫麗靜.腹式全子宮切除術(shù)陰道斷端不同縫合方法的體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(14):126.

    [4]Culligan PJ,Kubik K,Murphy M,et al.A randomized trial that,compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal,hysterectomy[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192:422.

    [5]Uccella S,Ghezzi F,Mariani A,et al.Vaginal cuff closure after,minimally invasive hysterectomy:our experience and systematic,review of the literature[J].Am J Obstet Gynecol,2011,119.e1.

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    [7]張曉黔,邢榮麗.快微喬線與鉻制腸線縫合陰道斷端300例對比分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,1(32):75.

    2014-01-06)

    1007-4287(2015)02-0327-02

    *通訊作者

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