67例急性肺栓塞患者靜脈溶栓治療的護理

葉 燕

肺栓塞是來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。最常見的是肺血栓栓塞癥，其次是脂肪栓塞、羊水栓塞等類型［1］。其病情重，死亡率高，嚴密的觀察和護理以及有效的治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。

1 臨床資料

我科2013年1月－2015年3月共收治急性肺栓塞患者67例，男36例，女31例，年齡34～76歲。其中極高危及高?；颊?5例，中高危患者20例，低?；颊?2例；應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物靜脈溶栓患者30例。67例急性肺栓塞患者均治愈出院。

2 護理

2.1 心理護理

由于肺栓塞患者發(fā)病急，病情重，常伴有劇烈疼痛、呼吸困難，有瀕死感，加上缺乏對疾病的認識，患者易出現(xiàn)驚慌、焦慮、恐懼等不良心理。患者家屬亦擔心患者病情變化而緊張。有文獻報道［2］，情緒過于激動也可誘發(fā)栓子脫落。因此，心理護理對于疾病和治療效果起著重要的作用。指導患者保持情緒穩(wěn)定，耐心為其講解疾病相關(guān)知識及如何配合醫(yī)護人員治療，及時解答患者問題，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解患者的焦慮及恐懼情緒。溶栓時向患者解釋溶栓治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。告知患者溶栓能迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，改善右心衰竭。多關(guān)心、體貼患者，向患者介紹治療效果顯著的病例，減輕患者的思想負擔，增強其治療信心。本組67例患者，經(jīng)過心理疏導，均能很好地配合治療。

2.2 生活護理

①病室定時開窗通風，保持適宜的溫度和濕度。注意保暖，保持床鋪干凈、整潔。②囑患者穿衣柔軟舒適，注意皮膚護理。對被動體位患者協(xié)助其每2～3h翻身1次。嚴禁擠壓、按摩患肢和對患肢進行冷敷、熱敷，防止血栓脫落導致再次肺栓塞。③患者在床上大小便，指導患者床上排便的方法。告知患者勿用力排便，鼓勵患者多飲水，養(yǎng)成定時排便的習慣，防止屏氣用力的動作和下蹲過久。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死［3］。④囑患者勿用力咳嗽，避免用力過猛而致再次血栓脫落。⑤患者取高枕臥位或半坐臥位，減少回心血量。由于病變累及胸膜，可導致胸痛難忍，根據(jù)疼痛程度給予止痛藥物，以保持患者鎮(zhèn)靜，減少耗氧量，減輕呼吸困難。⑥溶栓期間，囑患者禁用牙刷，用0.9%氯化鈉溶液或溫水漱口，以保持口腔清潔。⑦下肢靜脈血栓的患者，溶栓期間雙下肢略抬高，保持患肢高于心臟水平20～30cm、膝關(guān)節(jié)屈曲15°，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。

2.3 病情觀察

①將患者安置在搶救室，24h行心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氣分析等變化。如患者出現(xiàn)呼吸急促、煩躁不安、咳嗽、咯血、胸痛、胸悶及血氧飽和度持續(xù)下降等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，予氧氣吸入，遵醫(yī)囑予止痛、升壓、解痙平喘等藥物。準確記錄出入量，詳細做好護理記錄。②密切監(jiān)測血壓變化，放置深靜脈導管監(jiān)測中心靜脈壓，了解心功能和血容量情況，必要時可放置漂浮導管監(jiān)測肺動脈壓和肺動脈楔壓，觀察溶栓治療的效果。③嚴密監(jiān)測血氧飽和度，保持呼吸道通暢?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，指導患者進行有效呼吸、咳嗽，鼓勵患者間歇進行深呼吸運動。對低氧血癥患者給予鼻導管或面罩吸氧，合并呼吸衰竭時經(jīng)鼻面罩行無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。④嚴格控制血壓、血脂、血糖于正常范圍內(nèi)，控制體質(zhì)量，忌煙、酒，預(yù)防和減少血栓形成。⑤了解患者的凝血狀態(tài)，密切觀察患者皮膚、黏膜、穿刺部位有無出血，注意有無頭痛、嘔吐、咯血、嘔血等。嚴密觀察患者患肢皮膚顏色、皮溫及有無腫脹、疼痛、壓痛等，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2.4 飲食護理

進食清淡、易消化、低脂、低鹽、低膽固醇、高纖維素、高蛋白、富含維生素的食物，避免辛辣、煎炸、過燙食物，多吃蔬菜及新鮮水果。另外，保證每日的飲水量，多飲水可以降低血液粘度、增加血液流速［4］，預(yù)防大便干結(jié)。不可食用對華法林有影響的食物，如卷心菜、蘿卜、菠菜、咖啡等。

2.5 藥物護理

2.5.1 治療前的護理

抗凝治療適用于較少面積、血液動力學穩(wěn)定的急性或慢性肺栓塞患者［5］。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，血塊溶解。同時重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物可導致血紅細胞比積、血紅蛋白值、凝血因子的下降，注射時應(yīng)注意。①抗凝、溶栓治療前評估患者有無活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血、出血性疾病等禁忌證，檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等，以確定有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證。②保護好穿刺血管，保證溶栓治療和搶救藥物的輸入。留置外周靜脈套管針，保持輸液通暢，防止靜脈炎的發(fā)生。提高靜脈穿刺一次成功率，避免反復(fù)穿刺。③進行各項護理操作時，動作輕柔，防止損傷患者的皮膚黏膜。

2.5.2 治療中的護理

因重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物的半衰期短，對凝血系統(tǒng)影響輕微，大多數(shù)出血患者不需特殊治療，停止溶栓治療，出血即可自行停止。對出血面積較大的血腫，經(jīng)過人工壓迫止血可被控制。護理要點：①抗凝及溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，可達18%～27%，用藥期間應(yīng)密切觀察出血癥狀和體征［6］。皮下注射低分子肝素、口服華法林及靜脈泵入重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物后，嚴密觀察各種藥物的副反應(yīng)，注意觀察穿刺點、皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，患者有無意識模糊、偏癱、失語等，密切監(jiān)測凝血功能，發(fā)現(xiàn)活化部分凝血激酶時間（APTT）超過正常值2.5倍以上、纖維蛋白原＜1.0g／L，立即停止抗凝、溶栓，并報告醫(yī)生進行處理［7］。應(yīng)用低分子肝素鈉治療時，注射前觀察注射部位有無淤斑及淤斑面積大小，注射時避開淤斑及硬結(jié)，經(jīng)常調(diào)整注射部位。②嚴格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、溶栓藥物。溶栓藥物使用輸液泵泵入時，準確記錄單位時間內(nèi)進入患者體內(nèi)的溶栓藥物劑量。③觀察患者呼吸困難及胸痛有無改善，防止患者發(fā)生心律失常。準確記錄出入量。詳細做好護理記錄。④治療期間避免皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)注射及動、靜脈穿刺和其他不必要侵入性操作，如必須，需拔針后延長按壓時間，以防出血。靜脈溶栓過程中，對全身陳舊性動、靜脈穿刺點予紗塊對折壓迫止血并外用彈力繃帶加壓包扎24h，有效預(yù)防出血及皮下血腫或淤斑的形成。

2.5.3 治療后的護理

①密切觀察患者有無用藥后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)。觀察患者皮膚黏膜、牙齦、注射部位有無出血點及有無咯血、嘔血、便血及血尿，觀察患者神志、瞳孔的變化及有無頭痛、嘔吐。溶栓治療后，動態(tài)觀察患者的凝血功能。口服華法林抗凝治療時，根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整華法林的劑量。另外，觀察患者胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難癥狀是否改善，警惕新的血栓發(fā)生。老年人抗凝劑的劑量隨年齡增加和給藥時間延長而減少。定時監(jiān)測患者的凝血功能及大便隱血試驗。觀察患者雙下肢是否對稱、腫脹和疼痛是否減輕或消失，防止下肢深靜脈血栓形成。②溶栓治療期間，患者絕對臥床2～3周，盡可能減少活動；床上活動時避免突然坐起、轉(zhuǎn)身，預(yù)防暈厥和栓子脫落出現(xiàn)再栓塞。③保持穿刺部位清潔、干燥，觀察患者穿刺側(cè)肢端皮溫、顏色及血管搏動情況，觀察穿刺處有無腫脹、疼痛、淤斑、滲血及有無肢體微血栓形成栓塞現(xiàn)象。④溶栓期間，備好各種搶救物品，防止患者溶栓治療血管再通后部分未完全溶解的栓子隨血流進入冠狀動脈發(fā)生再灌注心律失常。

2.6 出院指導

肺栓塞的預(yù)防主要針對3個因素：靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)［8］?？鼓委煰煶檀蠹s需6個月，出院后告知患者需繼續(xù)服用華法林。向患者及家屬講解抗凝藥物的目的、方法、作用及不良反應(yīng)，指導患者正確用藥，在服用華法林期間，保證INR值2.0～3.0。教會患者觀察皮膚黏膜出血征象；囑急性靜脈炎患者疼痛時絕對臥床休息；穿衣柔軟、舒適；臥床時，抬高患肢，避免熱敷、按揉患處，防止栓子脫落；避免久坐、久站，每4h活動肢體1次；保護肢體，防止過冷、過熱刺激。下肢靜脈曲張者穿彈力襪；長期臥床者，按摩下肢促進血液循環(huán)；禁煙、酒、刺激性食物；肥胖者減肥，適量活動；避免出血誘因，如不挖鼻，不用鋒利剃須刀和堅硬牙刷等。告知患者，如出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、咯血、胸痛、暈厥、下肢腫痛等情況應(yīng)立刻就醫(yī)［9］。

3 小結(jié)

急性肺栓塞是臨床急危重癥之一，隨著急性肺栓塞診斷和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對急性肺栓塞的護理也提出了更高的要求［10］。護理人員在救治過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情，做好心理護理、飲食護理、藥物護理等，早期實施有效干預(yù)措施，及時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療效果和高危人群發(fā)病者的生存率。

［1］ 鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀.新醫(yī)學，2007，38（2）：112－114.

［2］ 何茉莉.肺栓塞患者的觀察和護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（7）：967.

［3］ 郭瑞，張琴，李梅.糖尿病合并急性心肌梗死患者的觀察與護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（16）：2497－2498.

［4］ 宋學香，朱玉芹，宋愛華.肺栓塞患者的搶救與護理體會.寧夏醫(yī)學雜志，1998，13（3）：69－70.

［5］ 胡華成.肺血管堵塞：警惕肺栓塞和肺梗死的發(fā)生.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20（3）：133－135.

［6］ 張紹敏，陳萍.呼吸疾病專科護理.北京：化學工業(yè)出版社，2006：166－167.

［7］ 吳逸炯，沈明.14例介入治療下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理.中華護理雜志，2006，41（11）：984－985.

［8］ 王吉耀.內(nèi)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：61－68.

［9］ 徐買生，韓俊峰，徐鵬，等.基層醫(yī)院對肺栓塞的認識.實用診斷與治療雜志，2003，17（5）：415.

［10］ 劉敏曉，毛春節(jié)，張巧琴，等.急性肺栓塞患者的護理.解放軍護理雜志，2009，26（7B）：42－43.