老年髖部骨折術(shù)后患者自我效能的影響因素及護(hù)理對(duì)策

邢秀麗 吳桂榮 李潔瓊 許 露 梁仕君

髖部骨折是老年人致殘的常見原因之一。不但對(duì)老年人生理、心理、日常生活獨(dú)立能力、社會(huì)交往、生活質(zhì)量等造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。髖部骨折術(shù)后患者自我效能水平的提高有利于促進(jìn)骨折術(shù)后的康復(fù)。自我效能是指個(gè)體對(duì)自己是否能成功地完成某一任務(wù)或達(dá)到某個(gè)行為目標(biāo)所具有的信念［1－2］。了解骨折術(shù)后患者的自我效能水平及其影響因素，有助于提高患者自我效能感，改善生活質(zhì)量。本研究對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者自我效能及影響因素進(jìn)行分析，旨在為制訂有效的護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年4～10月在我院骨科收治的髖部骨折患者80例，男35例，女45例，年齡60～90歲，平均年齡（70.36±7.15）歲，住院時(shí)間20～35d，平均（26.35±4.42）d。其中，左側(cè)48例，右側(cè)32例；粗隆間骨折48例，股骨頸骨折23例，髖臼骨折9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后院外隨訪3個(gè)月以上；②患者意識(shí)清楚，無明顯認(rèn)知障礙，能正確表達(dá)自己的意愿，并能配合完成問卷；③自愿參加本研究。排除既往有骨腫瘤、腦卒中及合并嚴(yán)重心、肺、腎等慢性疾病者。

1.2 研究工具

①采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、病程、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用來源、陪護(hù)類型、有無合并癥等。②采用康復(fù)鍛煉自我效能量表（self－efficacy rehabilitation outcome scale，SER）［3］，內(nèi)容包括應(yīng)對(duì)自我效能（7個(gè)條目）和身體鍛煉自我效能（5個(gè)條目）2個(gè)維度。該量表反映患者在康復(fù)鍛煉管理方面的信心情況。前者主要測評(píng)患者在情緒低落、疲勞等狀態(tài)下對(duì)自己堅(jiān)持鍛煉的信心。后者主要測評(píng)患者對(duì)自己完成需要伸腿、抬腿、屈腿、站立及行走時(shí)的自信程度。每個(gè)條目按照完全沒有信心到完全有信心分為0～10級(jí)，總得分范圍0～120分，分值越高表示效能感越強(qiáng)。標(biāo)準(zhǔn)分＝條目的實(shí)際得分／各條目總分×100%。③采用抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）［4］評(píng)定患者的心理狀態(tài)。SDS包括20個(gè)條目，4個(gè)評(píng)分等級(jí)，＜50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。④采用社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）［5］，內(nèi)容包括主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，客觀支持分為2、6、7條目評(píng)分之和，主觀支持分為1、3、4、5條目評(píng)分之和，對(duì)支持的利用度為第8、9、10條目?？偡譃?0個(gè)條目計(jì)分之和。得分越高表示獲得的社會(huì)支持越多。

1.3 研究方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向患者詳細(xì)說明填寫方法與注意事項(xiàng)，對(duì)于無法自己填寫的患者，由調(diào)查者講述問卷內(nèi)容，患者回答，調(diào)查者幫助其填寫。填寫完成后現(xiàn)場收回問卷。共發(fā)放問卷80份，回收有效問卷78份，有效回收率為97.50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單因素采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析，用多元線性回歸分析影響自我效能水平的主要因素。

2 結(jié)果

2.1 髖部骨折術(shù)后患者自我效能得分

髖部骨折術(shù)后患者自我效能總得分為（67.94±11.88）分，應(yīng)對(duì)自我效能和身體鍛煉自我效能得分分別為（30.13±5.02）分和（37.81±6.51）分。

2.2 影響自我效能的單因素分析

年齡、文化程度、人均月收入、陪護(hù)類型、醫(yī)療費(fèi)用來源、抑郁與髖部骨折術(shù)后患者自我效能明顯相關(guān)。見表1。

表1 影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的單因素分析

2.3 自我效能與社會(huì)支持的相關(guān)性

SSRS總評(píng)分為（45.65±8.52）分，與SER評(píng)分呈正相關(guān)（r＝0.428，P＜0.01）。

2.4 影響自我效能的多元線性回歸分析

以SER評(píng)分為結(jié)果變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（賦值見表2）作為解釋變量，多元線性回歸分析，年齡（t＝－2.405，P＜0.05）、人均月收入（t＝2.499，P＜0.05）、抑郁（t＝－2.226，P＜0.05）、社會(huì)支持（t＝5.490，P＜0.01）是影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的主要因素。見表3。

表2 變量賦值

3 討論

自我效能是行為的最有力決定因素，很大程度上影響著行為的選擇、努力程度、持續(xù)性和情緒反應(yīng)等［6］。本研究結(jié)果顯示，患者自我效能總得分為（67.94±11.88）分，提示髖部骨折術(shù)后康復(fù)期患者總體自我效能處于中等水平，與張利峰等［7］的研究結(jié)果一致，但低于文獻(xiàn)［8］報(bào)道的結(jié)果。自我效能水平不高其原因可能是術(shù)后大部分患者常伴有不同程度的疼痛，不能很好地完成抬腿、伸腿、屈腿、站立及行走等康復(fù)訓(xùn)練，生活自理能力受限，需要他人協(xié)助維持日常生活，長期處于苦惱和憂傷中，削弱了患者對(duì)自身狀況的控制感，導(dǎo)致對(duì)疾病管理的自信心較差，影響了自我效能水平的提升。

影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的因素很多。本資料顯示，年齡、人均月收入、抑郁和社會(huì)支持是其獨(dú)立影響因素?！?0歲患者的SER得分為（65.51±11.57）分，＜70歲患者的SER得分為（72.29±11.36）分，說明年齡越大自我效能水平越低。原因是年齡大的患者機(jī)體各器官發(fā)生衰退性改變，行動(dòng)能力差，術(shù)后鍛煉過程中更易失去平衡，因懼怕跌倒而不敢活動(dòng)；另外，老年人慢性病多，獨(dú)立生活自理能力下降，若院外沒有醫(yī)護(hù)人員的延伸指導(dǎo)或患者家屬?zèng)]有協(xié)助患者功能鍛煉，也可使患者自我效能水平不能提高。石榮光等［9］認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況是影響髖部骨折術(shù)后康復(fù)期患者自我效能的獨(dú)立因素。本資料人均月收入＜1 000元、1 000～＜2 000元、2 000～＜3 000元和＞3 000元患者的SER得分逐次提高，分 別為（58.18±9.49）分、（65.52±11.46）分、（70.32±11.19）和（74.24±11.45）分，在扣除混雜因素的影響后，人均月收入每提高一個(gè)級(jí)別，自我效能增加2.842分，說明經(jīng)濟(jì)收入與髖部骨折術(shù)后康復(fù)期患者的自我效能呈正相關(guān)［7］。有收入是健康自我管理的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。由于髖部骨折治療需高額的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)收入高的患者具備較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)能力，面對(duì)疾病治療有信心，遵醫(yī)依從性好，其自我效能感就好。而無固定收入的患者則需要依靠子女或社會(huì)的力量來滿足自身健康需求，經(jīng)濟(jì)支持有限，思想負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致自我效能感水平低下。抑郁在多元線性回歸中系數(shù)為－2.537，即抑郁每提高一個(gè)級(jí)別，患者的SER評(píng)分就下降2.537分，支持相關(guān)研究結(jié)果［6］。術(shù)后患者需要經(jīng)歷艱難的恢復(fù)過程，生活能力下降，肢體功能障礙，社會(huì)交往受限，孤獨(dú)，自尊心受挫，自信心下降。這些負(fù)性情緒勢必會(huì)影響患者的心理康復(fù)水平和自我效能水平。社會(huì)支持進(jìn)入模型的回歸系數(shù)為1.386，也就是說在排除混雜因素的影響后，社會(huì)支持每增加1分可以使SER評(píng)分提高1.386分，這與其他研究結(jié)果相符［10－11］。良好的社會(huì)支持可幫助患者提升生活負(fù)性事件的應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)自我效能水平的提高。

表3 影響髖部骨折術(shù)后患者自我效能的多元線性回歸結(jié)果

為提高髖部骨折術(shù)后患者的自我效能水平，特提出如下護(hù)理措施。①康復(fù)指導(dǎo)。康復(fù)指導(dǎo)是患者康復(fù)過程中不可或缺的重要內(nèi)容，康復(fù)指導(dǎo)可以使患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的方法有一個(gè)正確地認(rèn)識(shí)，明確康復(fù)訓(xùn)練的重要性，從而增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激事件的信心?？祻?fù)指導(dǎo)的內(nèi)容包括定期向患者講解康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、頻度、注意事項(xiàng)、各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理等相關(guān)知識(shí)。特別是對(duì)高齡患者在制訂屈伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等康復(fù)計(jì)劃時(shí)要切合實(shí)際，注意休息，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)安全性，避免跌倒再次發(fā)生骨折。②心理疏導(dǎo)。在關(guān)心患者身體康復(fù)的同時(shí)，更要關(guān)心患者的心理康復(fù)。首先建立完善的隨訪機(jī)制，多與患者溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者訓(xùn)練過程中遇到的各種問題，給予指導(dǎo)、關(guān)心和鼓勵(lì)，讓患者情緒得到釋放和轉(zhuǎn)移，以積極、樂觀的心態(tài)參與康復(fù)活動(dòng)。其次讓患者以其他遵醫(yī)依從性好、鍛煉規(guī)范、康復(fù)效果好的患者為榜樣，通過與他們交流，增強(qiáng)其康復(fù)信心，提高自我效能水平。③充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)。髖部骨折術(shù)后康復(fù)需要經(jīng)歷一個(gè)慢長的過程，需要來自醫(yī)護(hù)人員、患者家屬和親朋好友等各方面的社會(huì)支持。良好的社會(huì)支持是個(gè)體自我效能建立與發(fā)展的重要因素［12］，它可以提高患者對(duì)生活負(fù)性事件的應(yīng)對(duì)力和承受力，促進(jìn)身心健康和自我效能的提升。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的社會(huì)資源，并根據(jù)患者的康復(fù)需求，有針對(duì)性地提供各種社會(huì)支持，尤其是將家庭成員等重要社會(huì)支持系統(tǒng)納入到康復(fù)計(jì)劃中，鼓勵(lì)患者家屬做好陪護(hù)工作，幫助患者渡過難關(guān)，增加其安全感，使其不斷提高應(yīng)對(duì)能力和自我效能水平。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難者，要充分考慮患者所能承受的經(jīng)濟(jì)能力，本著廉價(jià)、方便、效果好的原則實(shí)施醫(yī)護(hù)，最大限度地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生的心理壓力，讓其在康復(fù)和治療中感到希望，感覺到社會(huì)的關(guān)懷。

綜上所述，髖部骨折術(shù)后患者自我效能總體水平中等，年齡、經(jīng)濟(jì)收入、抑郁和社會(huì)支持是影響其自我效能的主要因素。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者情況制定針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，最大限度地提升患者的自我效能水平。

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