持續(xù)雙加溫氣道濕化應(yīng)用于氣管切開患者的效果觀察

陳玉葉 羅彩旺 曾顧梅

人工氣道包括氣管插管和氣管切開，是用以糾正患者的缺氧狀態(tài)。改善通氣功能和有效地清除氣道內(nèi)分泌物。氣管切開是臨床上搶救危重癥患者的重要手段。正常的呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能，大部分加溫和加濕的過程是在鼻咽和口咽中進(jìn)行，但氣管切開后通氣道改變，身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過，呼吸道加溫、加濕功能喪失，呼吸道內(nèi)水分大量丟失，導(dǎo)致分泌物增加，進(jìn)而形成痰痂［1］。合理的呼吸道濕化，可保持氣道濕潤，起到稀釋痰液、有效預(yù)防肺部感染的作用。而氣道濕化的效果能直接反映對人工氣道的護(hù)理質(zhì)量。本研究旨在對人工鼻被動(dòng)濕化與雙加溫主動(dòng)濕化這兩種不同方法的應(yīng)用效果比較。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我科2012年4月－2014年9月因重型顱腦外傷行氣管切開的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單純顱腦損傷，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分≤8分；②行氣管切開術(shù)后無需機(jī)械通氣者；③年齡14～50歲；④無肺部疾病、呼吸道感染者；⑤治療3d內(nèi)體溫正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開后當(dāng)日出血量＞5mL／h；②胸腹聯(lián)合傷，顱腦損傷合并其他部位或臟器損傷的患者；③氣管切開后3d內(nèi)需要機(jī)械通氣治療者；④住院時(shí)間＜3d者。將2012年4月－2013年1月入院的患者設(shè)為A組（人工鼻組），2013年2月－2014年9月入院的患者設(shè)為B組（雙加溫濕化氧療組），2組性別、年齡、氧療流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

A組采用人工鼻持續(xù)氣道濕化過濾法，即用人工鼻連接于氣管套管口，24h更換1次，如有污染隨時(shí)更換。B組使用濕化罐和吸氣管路持續(xù)雙加溫，并使用具備兩個(gè)測溫探頭的主動(dòng)濕化氧療儀，經(jīng)吸氣管路、螺紋延長管和氣管切開面罩連接在氣管套管開口處，通過濕化罐出口和患者端的溫度和流量探頭，自動(dòng)控制濕化罐和管路的溫度。

2組均控制室溫在18～24℃、濕度60%～70%。氣道濕化液均選無菌注射用水。采用同一個(gè)溫濕度記錄儀，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、工作5年以上的6名護(hù)師進(jìn)行測量環(huán)境溫度及氣管切開處溫度、濕度和評估痰液粘稠度。測量時(shí)間、測量次數(shù)、測量部位均固定。

1.3 評價(jià)方法

①比較氣管切開處溫度、濕度，氣管切開后次日作為第1天，連續(xù)測量3d，測量時(shí)間為11∶00－12∶00、18∶00－20∶00。②比較2組氣管切開后即時(shí)、24h、48h、72h痰液粘稠度。痰液粘稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)：I度，痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；II度，痰的外觀較I度粘稠，吸痰后吸痰管內(nèi)壁有少量痰液滯留，但易被水沖洗干凈；III度，痰的外觀明顯粘稠，吸痰管內(nèi)壁及接頭上滯留大量痰液，不易被水沖洗干凈［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組氣管切開處溫、濕度比較

測量時(shí)2組室溫為18～24℃、濕度60%～70%。濕化后，B組氣管切開處溫度和相對濕度接近于最佳濕化要求，A組較差（表1）。

表1 2組氣管切開處溫度和濕度的比較

表1 2組氣管切開處溫度和濕度的比較

2.2 2組氣管切開后不同時(shí)間痰液粘稠度比較

B組氣管切開術(shù)后24h、48h、72h痰液粘稠度低于A組。見表2。

表2 2組氣管切開后不同時(shí)間痰液粘稠度比較 （例）

3 討論

3.1 濕化氣道對氣管切開患者的意義

氣管切開術(shù)后人工氣道建立，患者在吸氣過程中氣道喪失了對吸入氣體的加溫、加濕功能，造成下呼吸道失水，水分的丟失可增加到800～1 000mL／d，分泌物變粘稠形成痰栓阻塞呼氣道，影響通氣功能。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，人工氣道建立后氣管導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率為14%～43%。而當(dāng)濕化充分時(shí)，即使是沒有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保呼吸道的通暢［4］。因此，提供最佳的環(huán)境（溫度37℃、相對濕度100%、絕對濕度44mg／L）［5］、確保充分有效的氣道濕化、保持患者呼吸道通暢、控制肺部感染對于氣管切開的重癥顱腦損傷患者來說極其重要。

3.2 人工鼻應(yīng)用特點(diǎn)

人工鼻是一種濕熱交換器，模擬人體鼻的功能，具有儲(chǔ)熱和冷凝增濕的作用。吸入氣體通過人工鼻時(shí)，將水分和熱量帶回到氣道中，使吸入的寒冷氣體提升5～6℃，氣道內(nèi)溫度保持在29～32℃，濕度保持在29～32mg／L的范圍［6］。同時(shí)對細(xì)菌也有一定的過濾作用，能有效預(yù)防交叉感染。但人工鼻只是通過循環(huán)呼吸，利用患者自身呼出氣體中的水分和熱量來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，它本身并不額外提供熱量和水分［7］。呼吸道分泌物潴留患者，人工鼻內(nèi)分泌物積聚會(huì)顯著增加氣道阻力，影響通氣［8］。

3.3 持續(xù)雙加溫氣道濕化應(yīng)用特點(diǎn)

隨著醫(yī)療水平的提高和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的不斷涌現(xiàn)，臨床出現(xiàn)了一種安全、有效的濕化給氧系統(tǒng)，給患者呼吸氣體中加入了充足的熱量并能進(jìn)行高水平的濕化［9］。雙加溫主動(dòng)濕化對濕化器和呼吸回路均有加熱作用，濕化罐對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕，氣體經(jīng)過吸氣管路時(shí)會(huì)因冷凝產(chǎn)生一定的冷凝水，管路內(nèi)的加熱絲會(huì)對冷凝水加熱，使其蒸發(fā)，補(bǔ)充到氣體當(dāng)中。2個(gè)測溫探頭，一個(gè)監(jiān)測濕化罐內(nèi)的溫度，另一個(gè)監(jiān)測吸入端的溫度，自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度，避免干冷空氣對患者呼吸道的刺激［10］，使吸入氣體保持溫度33～37℃、相對濕度100%，從而達(dá)到較為理想的氣道濕化效果。

3.3 2種不同濕化方式的效果比較

人工鼻能在一定程度上提高吸入氣體的溫度，但提高的溫度有限，特別是在外環(huán)境氣溫較低時(shí)，加溫后的氣體溫度遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人體正常溫度和最佳的溫、濕度環(huán)境的要求。持續(xù)雙加溫濕化氧療儀通過溫度調(diào)節(jié)，使?jié)窕藓臀鼩夤苈钒匆欢囟瘸掷m(xù)加熱，吸入氣體的溫度保持在33～37℃。實(shí)驗(yàn)研究證明［11－12］，在氧療中，吸入氣體濕化程度與氣體溫度成線性關(guān)系，吸入氣體的溫度越高，其濕化程度也越高。

人工鼻冷凝呼出氣體水分，而持續(xù)雙加溫濕化氧療儀使外置滅菌水和吸氣管路凝集水蒸發(fā)，從而使吸入氣體達(dá)到飽和濕度，相對濕度接近100%。

表1顯示，持續(xù)雙加溫氣道濕化方法在氣道溫度和濕度的控制好于人工鼻。表2顯示，在行氣管切開術(shù)后，持續(xù)雙加溫氣道濕化在痰液粘稠度改變方面好于人工鼻濕化，與文獻(xiàn)報(bào)道［12－13］一致。

3.4 持續(xù)雙加溫濕化的注意事項(xiàng)

在使用雙加溫濕化氧療裝置的過程中，應(yīng)及時(shí)添加濕化液，保證加溫濕化的連續(xù)性和濕化效果。警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈，一旦調(diào)節(jié)失靈，不但會(huì)導(dǎo)致水溫驟升，致呼吸道燙傷、引起喉痙攣等，而且會(huì)導(dǎo)致加溫不足，達(dá)不到加溫、加濕的目的。

綜上所述，持續(xù)雙加溫濕化能夠提供最接近最佳濕度要求的氣體，維持重型顱腦損傷患者氣道的濕化，防止氣道分泌物結(jié)痂，維持氣道黏膜－纖毛系統(tǒng)正常的生理功能，使痰液粘稠易于咳出或吸出，降低肺部感染概率，對于改善患者氣道內(nèi)環(huán)境的效果較人工鼻存在一定優(yōu)勢。另外，雙加溫的主動(dòng)加熱濕化方法解決了護(hù)理人員傾倒冷凝水和頻繁更換一次性耗材的問題，減少了護(hù)理工作時(shí)數(shù)。

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