急性心肌梗塞對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段改變的探討

蘇雁英（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河人民醫(yī)院心內(nèi)二科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

急性心肌梗塞對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段改變的探討

蘇雁英
（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河人民醫(yī)院心內(nèi)二科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000）

發(fā)生急性心肌梗塞時(shí)，患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段發(fā)生的改變有：（1）導(dǎo)聯(lián)ST段于急性下壁心肌梗塞時(shí)降低，其發(fā)生率占下壁心梗的50%～70%，發(fā)生在V1、V2和V3的導(dǎo)聯(lián)多在48～72 h恢復(fù)正常。臨床意義：①與壓低者相比，其梗塞范圍更大；②左心室功能差；③預(yù)后較差；④并發(fā)癥較多；（2）在急性下壁發(fā)生梗塞時(shí)，導(dǎo)聯(lián)ST段升高，發(fā)生率只占10%，臨床多數(shù)者認(rèn)為合并右室梗塞。（3）急性前壁心肌梗塞下壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變，前壁心肌梗塞者37%～62%有下壁ST段下降，與無下降者比，左室功能差，并發(fā)癥多，多支病變發(fā)生率高。（4）右心室梗塞心電圖發(fā)生改變，由于右冠狀動(dòng)脈邊緣支或附近閉塞，約40%～50%的右心室梗塞會(huì)伴發(fā)下壁心梗。

急性心肌梗塞；導(dǎo)聯(lián)ST段；探討

隨著急性心肌梗塞介入治療在臨床上的廣泛應(yīng)用，心電圖診斷也有了很大進(jìn)步。在溶栓治療及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)治療中應(yīng)用心電圖，能使主治醫(yī)生及時(shí)了解急性心肌梗塞患者的心臟功能、冠狀動(dòng)脈解剖等，提高對(duì)心電圖改變的認(rèn)知?，F(xiàn)介紹急性心肌梗塞時(shí)，心電圖對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段所發(fā)生改變的一些概念。

1 下壁心肌梗塞時(shí)導(dǎo)聯(lián)ST段發(fā)生的改變

1.1 急性下壁心肌梗塞時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低

急性下壁心肌梗塞時(shí)，約50%～70%胸前導(dǎo)聯(lián)ST段降低，比較常見的有導(dǎo)聯(lián)V1、V2及V3，一些病例也會(huì)引起avL導(dǎo)聯(lián)及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段降低。通常情況下，大部分患者于48～72 h內(nèi)ST段可恢復(fù)，僅16%左右的患者會(huì)出現(xiàn)ST段的持續(xù)性降低。其臨床意義為：（1）與胸前導(dǎo)聯(lián)ST段無壓低者相比，壓低者的梗塞范圍更大。機(jī)制為壓低者血清肌酸激酶峰值和累積的釋放函數(shù)高于無壓低者，還具有廣泛的室壁運(yùn)動(dòng)異常，正電子發(fā)射型心肌斷層及放射性核素呈大的充盈缺損，QRS記分變高［1］。（2）左心室的功能較差。其臨床表現(xiàn)主要為血流動(dòng)力學(xué)改變、射血分?jǐn)?shù)降低。（3）出現(xiàn)心律失常、充血性心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯劑梗塞后心絞痛等并發(fā)癥；（4）患者預(yù)后較差。胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者的近期及遠(yuǎn)期病死率均高于無壓低者。但也有研究未能比較出二者的差異。

1.2 急性下壁心肌梗塞胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

發(fā)生急性下壁心肌梗塞時(shí)，少部分患者會(huì)出現(xiàn)胸部導(dǎo)聯(lián)ST升高的情況，一般為V1升高以及V2升高，另外也會(huì)導(dǎo)致其他胸部導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)升高的情況，但這種情況實(shí)際上并不嚴(yán)重。很多研究人員認(rèn)為會(huì)合并右室梗塞，喪失右心室的相關(guān)功能。另外心電圖的自身降低也是其主要特點(diǎn)，并沒有Q波的演變過程，而這一特點(diǎn)正是能夠作為急性前壁心肌梗塞分辨的主要特征。此外，若下壁梗塞表現(xiàn)不明顯，而主要臨床表現(xiàn)為右室邊緣支堵塞時(shí)，其心電圖唯一異?？赡転樾厍皩?dǎo)聯(lián)ST段抬高。

2 急性前壁心肌梗塞時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變

急性前壁梗塞時(shí)下壁ST段改變的升降和幅度是由兩個(gè)作用相反的因素所決定：前壁心肌梗塞ST段抬高的“鏡像”反應(yīng)，趨向于使下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低［2］。伴隨著下壁缺血趨向于使下壁ST段抬高，從而消除或減弱“鏡像”反應(yīng)，溶栓也表明：①伴有下壁梗塞或缺血的急性前壁心肌梗塞者，其前降支一般比較長(zhǎng)，可繞過心尖，供應(yīng)部分下壁。②或者是由降支阻塞所致的陳舊性下壁心肌梗塞，伴有左前降支的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)下壁。③無出現(xiàn)其他的心臟相關(guān)疾病的患者，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下降的幅度較有下壁缺血或梗塞的患者ST下降的幅度大，甚至有30%伴有下壁缺血的患者其下壁導(dǎo)聯(lián)ST段處于等電位線或升高。臨床病理研究也發(fā)現(xiàn)在急性前壁心肌梗塞，當(dāng)梗塞范圍波及到心尖及下壁時(shí)，以及合并陳舊性后壁梗塞時(shí)，其下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的下壓癥狀，但這種癥狀出現(xiàn)的并不明顯，幅度與前壁ST段抬高的幅度之間相關(guān)性很差（r=-0.18）。當(dāng)去掉合并下壁缺血或梗塞的患者之后，相關(guān)性顯著提高（r=-0.5，P＜0.05）。另外，在左前降支近端閉塞的患者中，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和相應(yīng)的降低情況均非常明顯。

如果左前降支阻塞的部位越靠近起始部，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高越明顯，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低也就越明顯，這往往預(yù)示著較大范圍的梗塞。當(dāng)合并有下壁缺血的癥狀以及梗塞的癥狀，那么患者的下壁導(dǎo)聯(lián)ST的降低程度就會(huì)減少，也會(huì)出現(xiàn)增加的情況，因此急性前壁心肌梗死伴有下壁導(dǎo)聯(lián)的ST下降患者會(huì)出現(xiàn)左心室功能較差的情況，其原因與其說是伴有下壁缺血或梗塞的結(jié)果，不如說是這種患者有大范圍梗塞的原因。

3 右室梗塞的心電圖改變

1985年有人報(bào)道了急性下壁心肌梗死伴有右心室的梗塞，V1以及左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段會(huì)出現(xiàn)提升，這種癥狀極易導(dǎo)致一種情況，即認(rèn)為這種癥狀是急性前壁心肌梗塞的主要表現(xiàn)。尤其是當(dāng)這種癥狀出現(xiàn)了較為明顯的ST段抬高，并且已經(jīng)開始衍生到V5以及V6導(dǎo)聯(lián)時(shí)，其發(fā)生的情況就會(huì)更加的明顯以及嚴(yán)重，對(duì)患者也會(huì)造成更加嚴(yán)重的影響。但是，盡管有40%～50%的右室梗塞發(fā)生在下壁心肌梗塞中，也只是很少一部分患者（＜10%）出現(xiàn)改變。其機(jī)制可能為在發(fā)生下壁梗塞時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST由兩個(gè)作用相反的因素決定改變的方向，右室梗塞趨向于升高ST段，下壁和后壁梗塞趨向于產(chǎn)生鏡像性ST段壓低。因此，在急性下壁心肌梗塞伴有右室梗塞的患者中，下后壁的損傷電流趨向于消除右室梗塞對(duì)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的影響［3］。所以左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，只有在右室梗塞范圍很大，而下后壁損傷很小時(shí)發(fā)生。實(shí)際上，臨床比較多見的是伴右室梗塞的下壁心肌梗塞患者，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段低幅度減?。?］。

臨床研究也表明右冠脈近端閉塞的患者往往伴有右室梗塞和輕度的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。無論是ST段壓低的絕對(duì)值還是與下壁ST段抬高幅度相比，均小于右冠遠(yuǎn)端閉塞者，而后者很少合并右室梗塞［5］。因此，前壁與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段變化的比值是右冠脈近端閉塞伴右室梗塞的有關(guān)指標(biāo)，當(dāng)V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低小于aVF ST段抬高幅度的50%時(shí)，其診斷的敏感性為80%，特異性為90%。

總之，急性心肌梗塞心電圖進(jìn)展迅速，隨著介入性治療的進(jìn)展，必將更新一些心電圖的傳統(tǒng)概念和出現(xiàn)一些新的診斷指標(biāo)與冠狀動(dòng)脈介入性治療相結(jié)合進(jìn)行心電圖的研究是今后的發(fā)展方向。

［1］ 楊燕玲,石湘云.急性心肌梗塞對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降的臨床意義［J］.臨床軍醫(yī)雜志,2000,28（4）:50-52.

［2］ 王 玲,任志亮,高迎春,等.急性心肌梗塞前壁和下壁ST段改變與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004, 4（3）:416-417.

［3］ 李振華,丁洪新,鐘 舒,等.急性心肌梗塞患者遠(yuǎn)隔對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的預(yù)后意義［J］.中外健康文摘,2011,08（36）: 24-25.

［4］ 歐秋燕 .創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本扰c護(hù)理［J］ .中原醫(yī)刊, 2005. 32（12）59-60

［5］ 薛松維,張 玲,吳美云,許 越 .載脂蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相關(guān)性分析［J］ .北京醫(yī)學(xué), 2000.22（04）253

本文編輯：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2015.29.065.02