可逆性胼胝體壓部病變綜合征24 例病例分析

沈東輝，吳秀娟，劉亢丁

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(RESLES)既往又被稱為“伴可逆性胼胝體壓部病變臨床輕微的腦炎/腦病(MERS)［1］”、“可逆性局灶性胼胝體壓部病變”、“短暫性可逆性胼胝體壓部病變”等?？赡嫘噪蓦阵w壓部病變綜合征是Garcia-Monco 等［2］在2011 年提出的一個臨床表現(xiàn)為腦炎或腦病癥狀，影像學檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部病變可在短時間內(nèi)消失，臨床經(jīng)過及預后良好的臨床與影像學綜合征。

1 材料和方法

1.1 一般資料 對國內(nèi)報道的24 例已確診的RESLES患者資料進行整理統(tǒng)計，包括患者年齡、性別、起病前的基礎疾病、RESLES 的臨床特點(起病形式、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、持續(xù)時間、病情變化及預后等)、頭部MRI 顯示的病灶特點(病灶的部位、性質(zhì)、病灶出現(xiàn)及消失的時間、與臨床癥狀之間的關系)、其他輔助檢查如腦電圖、腰椎穿刺、血清學檢查等。

2 結果

2.1 一般情況 24 例RESLES 患者，其中男性13 例，女性11 例，平均發(fā)病年齡為23.4 歲(7～46 歲)。

2.2 臨床表現(xiàn) 21 例伴有發(fā)熱(16 例體溫超過38 ℃)，13 例伴頭痛［多為顳和(或)頂部］，9 例伴惡心、嘔吐，3 例伴頭暈。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多發(fā)生在前驅(qū)癥狀出現(xiàn)1 w內(nèi)。以精神異常(包括胡言亂語、行為異常、譫妄、緘默狀態(tài))最多見，其中譫妄者9 例，緘默狀態(tài)7 例。其他為意識障礙7例，抽搐6 例，共濟失調(diào)3 例，視物雙影2 例。腦膜刺激征陽性患者12 例，腱反射亢進者4 例。24 例患者顱神經(jīng)查體均未見異常，無病理征。

2.3 影像學檢查 本組24 例患者均行頭部MRI 檢查:發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部稍長T1、T2信號，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號，DWI 高信號。胼胝體壓部異常信號出現(xiàn)時間距離起病3～27 d 不等，多在前驅(qū)癥狀后1 w 左右出現(xiàn)。24 例患者胼胝體壓部異常信號持續(xù)的時間長短不一(10～50 d)，但大多在30 d內(nèi)消失。在24 例患者中有3 例患者在復查頭部MRI 時發(fā)現(xiàn)雖胼胝體壓部異常信號消失，但橋腦出現(xiàn)等或稍長T1、長T2異常信號。

2.4 神經(jīng)電生理檢查 11 例患者入院時行腦電圖檢查，其中3 例腦電圖正常，6 例輕-中度異常，僅有2 例為重度異常。3 例入院時腦電圖正常的患者，1 例在入院1 w 后復查腦電圖輕度異常;1 例在入院后15 d 復查腦電圖中度異常，入院后21 d 復查腦電圖正常。另外1 例未復查。2 例腦電圖重度異常患者，經(jīng)治療后復查腦電圖正常。

2.5 實驗室檢查 入院時19 例行腰椎穿刺檢查。其中完全正常(腰穿壓力、腦脊液蛋白、細胞數(shù)及糖、氯正常)11例，腰穿壓力升高者6 例(220～250 mmH2O)，8 例患者腦脊液蛋白或細胞數(shù)升高，細胞數(shù)最多者為480×106/L，蛋白最高為1.6 g/L。由于此19 例患者治療后再未行腰椎穿刺檢查，不明確患者治療后腦脊液變化情況。

2.6 治療及預后 11 例患者抗病毒治療，4 例患者抗病毒+激素治療，2 例患者使用丙球+激素治療，1 例患者抗病毒+丙球+激素治療，1 例患者僅適用激素治療，1 例患者抗病毒，1 例患者抗炎治療，1 例患者抗真菌治療，1 例患者抗癲癇治療，1 例患者僅對癥治療。19 例患者經(jīng)治療后癥狀完全消失，3 例患者治療30 d 后仍遺留意識模糊、緘默狀態(tài)，2例患者遺留精神癥狀(自言自語、幻覺、被害妄想)。

3 討論

胼胝壓部出現(xiàn)可逆性病灶的原因還不清楚，Garcia-Monco 等［2］總結113 例RESLES 患者病因，最常見的病因為癲癇及其相關病因(包括癲癇發(fā)作、使用抗癲癇藥物及抗癲癇藥物停藥)，其中抗癲癇藥物停藥患者最常發(fā)生。幾乎所有抗癲癇藥物開始使用或停藥時都可能導致胼胝體病變［3］，卡馬西平發(fā)生頻率最高。感染的病因中以病毒感染最多見，包括流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等。趙立榮［4］等總結了44 例兒童RESLES 患者，RESLES 病因主要以感染為主，少數(shù)為川崎病。感染性疾病的病原體以病毒感染多見，病毒的類型與Garcia-Monco 等報道的相似。我們分析的24 例患者中有1例為新型隱球菌感染，1 例為肺炎雙球菌感染所致。另有報道RESLES 與支原體、水痘帶狀皰疹病毒、EB 病毒等有關。由此可見病毒、細菌、真菌、支原體等都可以作為RESLES 的致病因素。代謝相關病因包括低血糖、低血鈉等。其他少見原因有神經(jīng)性厭食、腓骨肌萎縮癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、維生素B12缺乏。

RESLES 發(fā)病機制目前不是很清楚。病毒感染后僅出現(xiàn)胼胝體壓部改變，考慮可能與病毒或其抗體對胼胝體有特異親和力有關［5］。胼胝體壓部神經(jīng)纖維密集，水含量較周圍組織多，對水電解質(zhì)調(diào)節(jié)機制不夠完善，對滲透壓改變較其他部位敏感可能是胼胝體壓部易受損的原因。低血鈉可能在RESLES 的發(fā)病過程中起了重要的作用。證據(jù)有:(1)RESLES 常伴有低鈉血癥，部分患者還合并抗利尿激素分泌不當綜合征，低鈉血癥導致自由水進入腦組織增多，影響腦容量和水電解質(zhì)平衡系統(tǒng)，水分子彌散受限從而引起細胞毒性水腫［6］。(2)抗癲癇藥物與腦內(nèi)電壓門控離子通道結合發(fā)揮抗癲癇作用，也可與抗利尿激素受體作用，影響水和電解質(zhì)平衡。(3)病毒感染或其他因素可導致胼胝體壓部對低鈉血癥的敏感性增加，局部能量代謝和離子轉(zhuǎn)運出現(xiàn)異常，出現(xiàn)髓鞘間隙內(nèi)的血管源性水腫、髓鞘內(nèi)水腫，導致髓鞘各層分離，引起胼胝體壓部可逆性的影像學改變。隨著病情好轉(zhuǎn)，血鈉逐漸恢復正常，MRI 的胼胝體壓部異常信號病灶亦消失。

RESLES 患者的臨床表現(xiàn)沒有特異性，通常在感染性或炎性疾病發(fā)病后出現(xiàn)急性腦病癥狀。本組24 例患者中21例伴有發(fā)熱，13 例伴有顳和(或)頂部頭痛，9 例伴惡心、嘔吐，3 例伴有頭暈。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以精神異常16 例最多見，意識障礙7 例，抽搐6 例，共濟失調(diào)3 例，視物雙影2 例，此外本組還有1 例患者合并尿潴留，1 例患者合并口周麻木。目前關于RESLES 合并尿潴留及口周麻木的報道罕見。Takanashi 等［7］分析54 例患者的臨床表現(xiàn)，前驅(qū)癥狀包括發(fā)熱、嘔吐、腹瀉咳嗽等，最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是譫妄，其次是意識障礙、癲癇，其他癥狀為頭暈、共濟失調(diào)等，癥狀在1 m 內(nèi)緩解。我們分析的24 例患者臨床表現(xiàn)與Takanashi 等得出的結論基本一致，但伴有頭痛的患者在本組患者中并不少見，24 例患者中有13 例伴有頭顳部和(或)頂部疼痛。

頭部MRI 是RESLES 重要的診斷手段。胼胝體壓部可逆性病變?yōu)楸静〉奶卣餍愿淖?，頭部MRI 表現(xiàn)為胼胝體壓部稍長T1、長T2信號，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號，DWI 高信號，ADC值降低，無強化。病灶邊界清楚，多位于胼胝體壓部中間，形狀大多為橢圓形［8］。本組24 例患者頭部MRI 均發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部稍長T1、長T2信號，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號，DWI 高信號，出現(xiàn)時間距離起病3～27 d 不等，多在前驅(qū)癥狀后1 w 左右出現(xiàn)。24 例患者胼胝體壓部異常信號持續(xù)的時間長短不一(10～50 d)，但大多在30 d 內(nèi)消失。多數(shù)患者病變僅累及胼胝體壓部，少數(shù)患者合并其他部位病變。本組患者中3 例合并橋腦病變，1 例合并胼胝體膝部，1 例病變累及半卵圓中心，側腦室前后角白質(zhì)。

RESLES 的腦電圖無特異改變，以彌漫性慢波較為多見，也可出現(xiàn)局灶性尖波，痊愈后復查腦電圖正常。本組患者中有11 例入院時行腦電圖檢查，其中3 例腦電圖正常，6 例輕-中度異常，僅有2 例為重度異常。3 例入院時腦電圖正常的患者，1 例在入院1 w 后復查腦電圖輕度異常;1 例在入院后15 d 復查腦電圖中度異常，入院后21 d 復查腦電圖正常;另外1 例未復查。2 例腦電圖重度異?；颊?，經(jīng)治療后復查腦電圖正常。部分患者在發(fā)病初期腦電圖無異常，病程中腦電圖改變明顯，經(jīng)治療后恢復正常。RESLES 常規(guī)血清學檢查一般無特異性，部分患者血清鈉水平偏低。腦脊液檢查結果可以正?；蜉p度異常，包括腦脊液壓力、細胞數(shù)及蛋白升高。

病程中僅累及胼胝體壓部的RESLES 預后良好，多在1 m內(nèi)胼胝體壓部病灶消失，癥狀痊愈。本研究中19 例患者經(jīng)治療后癥狀完全消失，5 例患者遺留精神異?；蛞庾R障礙。3 例合并橋腦異常信號患者病程中都出現(xiàn)發(fā)熱、頻繁抽搐、意識障礙，2 例伴有精神異常，2 例患者使用呼吸機輔助呼吸。預后較差，遺留長期的意識模糊、緘默狀態(tài)。

綜上所述，RESLES 主要是由病毒感染或抗癲癇藥物等多種因素引起的，以精神行為異常、意識障礙、抽搐等為主要臨床表現(xiàn)。以年輕人多見，男女發(fā)病比例無明顯差別。多數(shù)伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀。RESLES 缺乏與病灶相關的神經(jīng)系統(tǒng)體征，臨床癥狀與病灶出現(xiàn)、消失時間并不一致。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在前驅(qū)癥狀發(fā)生后1 w 內(nèi)出現(xiàn)，可表現(xiàn)為精神行為異常如譫妄、緘默狀態(tài)、意識障礙、抽搐、視物不清等，一般不伴有顱神經(jīng)損害癥狀，肌力、肌張力不受影響，可有腦膜刺激征。血清學檢查一般無異常。腦電圖可有一過性輕-中度異常，經(jīng)治療后可完全恢復正常。腦脊液檢查結果可以正?；蜉p度異常，包括腦脊液壓力、細胞數(shù)及蛋白升高。頭部MRI 胼胝體壓部稍長T1、長T2信號，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號，DWI 高信號，ADC 值降低，無強化。胼胝體壓部異常信號出現(xiàn)時間多在發(fā)病1 w 左右，多數(shù)在發(fā)病30 d 內(nèi)消失。RESLES 大多數(shù)預后良好，無需特殊治療，短期內(nèi)可自行恢復。但仍有少數(shù)患者合并橋腦等其他部位病變，預后較差。

［1］Tada H，Takanashi J，Barkovich AJ，et al.Clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion［J］.Neurology，2004，63(10):1854-1858.

［2］Garcia-Monco JC，Cortina IE，F(xiàn)erreira E，et al.Reversible splenial lesion syndrome(RESLES):What’s in a name［J］.J Neuroimaging，2011，21(2):1-14.

［3］Prilipko O，Delavelle J，Lazeyras F，et al.Reversible cytotoxic edema in the splenium of the corpus callosum related to antiepileptic treatment:report of two cases and literature review［J］.Epilepsia，2005，46(10):1633-1636.

［4］趙立榮，吳 曄.伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病兒童病例1 例并文獻復習［J］.中華兒科雜志，2014，52:218-222.

［5］Kim SS，Chang K H，Kim ST，et al.Focal lesion in the splenium of the corpus callosum in epileptic patients:antiepileptic drug toxicity［J］.American Journal of Neuroradiology，1999，20(1):125-129.

［6］Takanashi J，Tada H，Maeda M，et al.Encephalopathy with a reversible splenial lesion is associated with hyponatremia［J］.Brain Dev，2008，31(3):217-220.

［7］Takanshi J.Two newly proposed infectious encephalitis/encephalopathy syndromes［J］.Brain Dev，2009，31(7):521-528.

［8］Conti M，Salis A，Urigo C，et al.Transient focal lesion in the splenium of the corpus callosum:MR imaging with an attempt to clinical-physiopathological explanation and review of the literature［J］.La Radiologia Medica，2007，112(6):921-935.