1例痛風(fēng)并高血壓患者在“家庭病床”中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

崔宇超

（佛山市順德均安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 佛山 258329）

1例痛風(fēng)并高血壓患者在“家庭病床”中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

崔宇超

（佛山市順德均安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 佛山 258329）

對(duì)1例痛風(fēng)并高血壓患者在社區(qū)醫(yī)院的“家庭病床”治療過程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討社區(qū)藥師在“家庭病床”服務(wù)中所起到的作用。在社區(qū)醫(yī)院的“家庭病床”服務(wù)中，藥師可優(yōu)化藥物治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥，“家庭病床”服務(wù)是未來社區(qū)藥師的工作重點(diǎn)之一。

痛風(fēng)；高血壓；家庭病床；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

近年來我國高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率直線上升，這可能與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[1]。30%以上痛風(fēng)患者伴有高血壓,對(duì)于這些患者來說，在藥物的選擇和應(yīng)用上和普通的高血壓或痛風(fēng)患者略有不同，本文通過社區(qū)藥師對(duì)1例痛風(fēng)并高血壓患者在社區(qū)醫(yī)院“家庭病床”治療過程中相關(guān)治療藥物的分析，對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作用藥和抗高血壓用藥進(jìn)行干預(yù)、指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)，以探討藥師參與藥物治療的作用。

1 病例

患者，男，70歲，體質(zhì)量68 kg，無明顯誘因出現(xiàn)雙足背和雙足關(guān)節(jié)疼痛伴局部發(fā)熱、腫脹兩天，以第一跖趾關(guān)節(jié)最為明顯，活動(dòng)受限。來我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。足背及膝關(guān)節(jié)腫脹，以雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)明顯，局部皮溫稍高?；颊呒韧哐獕翰∈?年，否認(rèn)糖尿病、冠心病史。1個(gè)月前因退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，出院2周，現(xiàn)居家，因足部疼痛嚴(yán)重影響其康復(fù)治療。既往痛風(fēng)病史5年，近年曾發(fā)生多次痛風(fēng)急性發(fā)作，1年前曾因痛風(fēng)住院治療，就診服用秋水仙堿緩解。自行服用復(fù)方利血平，阿司匹林腸溶片。吸煙史30年以上，20支/d，不飲酒。檢測餐后血糖9.6mmol/L，血壓135/95 mmHg，血尿酸614μmol/L，血清肌酐124.5μmol/L。

因患者處于術(shù)后康復(fù)階段，主管醫(yī)生建議患者可進(jìn)行社區(qū)的“家庭病床”服務(wù)，患者接受醫(yī)生的建議。診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，給予秋水仙堿1 mg，tid止痛；用碳酸氫鈉0.5 mg，tid堿化尿液。第2天醫(yī)生電話隨訪，患者訴疼痛未能緩解，并出現(xiàn)腹瀉。醫(yī)師咨詢藥師患者的藥物選擇及藥物不良反應(yīng)處置情況，并邀藥師共同上門隨訪。檢查后，發(fā)現(xiàn)患者癥狀如前，藥師詳細(xì)詢問了患者的用藥情況，發(fā)現(xiàn)患者因疼痛無法緩解，自行服用以往治療的藥物別嘌呤醇。別嘌呤醇的降尿酸作用使尿酸迅速波動(dòng)（增高或減低）可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重。因患者已經(jīng)出現(xiàn)腹瀉癥狀，考慮秋水仙堿已經(jīng)足量，且患者的血清肌酐偏高，考慮有輕度的腎功能不全，從患者的用藥安全考慮，藥師建議降低秋水仙堿的用量，改為0.5 mg，bid，增加使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）塞來昔布（西樂葆），首劑400 mg，之后200 mg，bid，飯后服用。因該藥經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)物不具活性，由尿和糞便排出，無論肝功能或腎功能受損都對(duì)其排泄影響較小。并停用影響尿酸的藥物別嘌呤醇、復(fù)方利血平和阿司匹林腸溶片，選用氯沙坦鉀進(jìn)行降壓治療，奧美拉唑預(yù)防藥物對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)。待痛風(fēng)緩解4周后，再用別嘌呤醇進(jìn)行降尿酸治療。因患者年老，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能。醫(yī)生接受藥師建議。第3天，醫(yī)生電話隨訪，患者的疼痛已經(jīng)基本緩解，未再出現(xiàn)腹瀉。第5天，患者痛風(fēng)緩解，腫脹逐漸消除，囑患者逐漸減量使用秋水仙堿，并停用塞來昔布和奧美拉唑。4周后，開始服用別嘌呤醇降尿酸治療，由于是輕度腎功能不全的老年患者，建議初次從50 mg/d開始，無明顯不良反應(yīng)后再逐漸增加劑量至200 mg/d，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制等。

降尿酸治療3周后，邀患者體檢，關(guān)節(jié)腫脹已消除，血尿酸346μmol/L，血壓132/95 mmHg，血清肌酐119.5μmol/L，痛風(fēng)未復(fù)發(fā)。囑患者堅(jiān)持服藥，多飲水，注意不良反應(yīng)。

2 討論

2.1 痛風(fēng)急性期用藥

痛風(fēng)急性發(fā)作期的主要治療，目的在于盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)?？蛇x擇秋水仙堿、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或激素治療。其中秋水仙堿作用迅速，為痛風(fēng)急性期的首選用藥，但由于其治療劑量與中毒劑量十分相近，不良反應(yīng)多，容易發(fā)生中毒。在本病例中，患者年老體弱，腎功能也有一定的影響，而且患者在按醫(yī)囑服用秋水仙堿1天后，出現(xiàn)腹瀉癥狀，考慮藥物已經(jīng)足量，故建議降低秋水仙堿的藥物用量。由于痛風(fēng)未能緩解，藥師依據(jù)2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南的推薦，加用NSAIDs。在兩種藥物的作用下，患者的疼痛迅速得到緩解，可見秋水仙堿聯(lián)合NSAIDs治療痛風(fēng)急性發(fā)作是有效的。

2.2 NSAIDs使用的注意事項(xiàng)

NSAIDs具有很強(qiáng)的消炎、止痛和解熱功能，可迅速改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）患者的臨床癥狀，已逐漸成為治療急性痛風(fēng)的一線用藥，且任何一種NSAIDs均可選用[2]。對(duì)AGA治療關(guān)鍵是要做到以下幾點(diǎn)：①盡快開始治療；②開始使用足量，癥狀緩解后即逐漸減量，使用時(shí)間越短越好；③禁止同時(shí)服用兩種以上NSAIDs；④消化性潰瘍?yōu)槠渲饕涣挤磻?yīng)，應(yīng)選擇飯后服用或者聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）以預(yù)防或減輕其胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生；⑤NSAIDs有肝腎和心血管毒性，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能，避免長期大劑量使用，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。

在本病例中，患者合并高血壓和輕度腎功能不全，具備承受較昂貴藥物的經(jīng)濟(jì)能力，因而藥師建議使用選擇性環(huán)氧合酶（COX-2）抑制劑，胃腸道、心血管不良反應(yīng)較少的NSAIDs塞來昔布。鑒于本例患者年老體弱，為防止塞來昔布對(duì)腎功能的影響，其痛風(fēng)癥狀一緩解，馬上停用[3]。每個(gè)患者的特點(diǎn)不盡相同，對(duì)藥物敏感性、反應(yīng)性亦不一樣，因此應(yīng)該個(gè)體化治療，選擇合適的NSAIDs。

2.3 降壓藥物的選擇

患者開始使用復(fù)方利血平治療高血壓，使用小劑量的腸溶阿司匹林預(yù)防血栓的形成。幾乎所有排鉀利尿藥（如噻嗪類利尿藥、阿佐塞米、托拉塞米、布美他尼和利尿酸等）都有抑制尿酸排泄作用，長時(shí)間應(yīng)用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促發(fā)或加重痛風(fēng)，阿司匹林可抑制腎小管排泄尿酸，引發(fā)尿酸升高。復(fù)方利血平含有氫氯噻嗪成分，藥師建議患者停用復(fù)方利血平和阿司匹林[4]。氯沙坦是一種既能降壓又能改善和糾正高尿酸血癥的藥物，其降低血尿酸的機(jī)制為阻斷尿酸重吸收的陰離子交換途徑，使尿酸排泄增加，對(duì)高尿酸血癥有良好的治療作用。另外，由于它對(duì)血管緊張素Ⅱ受體的阻斷作用，能有效地改善腎流量，減少尿蛋白的排泄，還可對(duì)腎臟起到保護(hù)作用，防止高尿酸血癥帶來的腎臟損害[5]。藥師建議采用氯沙坦降壓，醫(yī)師采納了藥師的建議，效果良好。

2.4 降尿酸藥物的使用時(shí)機(jī)

《2010年中國痛風(fēng)臨床診治指南》建議對(duì)于急性發(fā)作的痛風(fēng)患者應(yīng)經(jīng)NSAIDs等控制癥狀至少2周后才開始加用降尿酸治療[6]。但是2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南首次提出在抗炎治療的基礎(chǔ)上，可以立即開始降尿酸治療[7]，但并沒有給出使用的具體方法，其在我國患者中的有效性尚需要大量的臨床病例加以驗(yàn)證。本病例中患者在痛風(fēng)急性發(fā)作過程自行服用別嘌呤醇，痛風(fēng)未能緩解，可能是由于用藥劑量過大，血尿酸迅速減低所致，而患者服用兼有降尿酸作用的降壓藥物氯沙坦鉀后，痛風(fēng)并沒有加重。

在本病例中，藥師依據(jù)《2010年中國痛風(fēng)臨床診治指南》，建議痛風(fēng)緩解后4周再開始降尿酸治療，并告訴患者，降尿酸治療初期可能會(huì)誘發(fā)急性發(fā)作，一旦患者有關(guān)節(jié)不適的癥狀，及早加用NSAIDs可有效控制發(fā)作。

2.5 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.5.1 協(xié)助醫(yī)生調(diào)整患者的用藥方案患者年老，輕度腎功能不全，還有秋水仙堿的不良反應(yīng)，藥師建議減少秋水仙堿的用量，并聯(lián)用NSAIDs止痛；在降血壓藥物的選擇上，藥師建議選擇能同時(shí)降低血清尿酸水平的降壓藥物氯沙坦鉀，并停用能引起尿酸升高的藥物，醫(yī)生采納藥師的建議，取得良好治療效果。

2.5.2 對(duì)患者進(jìn)行安全用藥教育教育患者塞來昔布飯后服用，可降低其對(duì)胃腸道的損害，用藥過程中應(yīng)注意觀察自身的不良反應(yīng)；痛風(fēng)是一種慢性疾病，降尿酸藥物應(yīng)長期服用，如果服用降尿酸藥物一段時(shí)間后，因痛風(fēng)不再發(fā)作而停藥，血中尿酸會(huì)再度升高，誘使痛風(fēng)復(fù)發(fā)[8]；并告誡患者按照醫(yī)囑服藥，杜絕擅自更改醫(yī)囑情況的發(fā)生。

2.5.3 健康生活方式的宣傳在藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中可對(duì)患者進(jìn)行健康生活方式的宣傳。教育患者痛風(fēng)的預(yù)防需要健康的生活方式，飲食上需注重低嘌呤飲食，少吃中嘌呤食物，如肉類、海鮮等；不吃高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯等[8]；忌酒，血尿酸值與總酒精攝入量呈正比，每日酒精攝入量每增加10克，痛風(fēng)的危險(xiǎn)性增加1.17倍；戒煙；多飲水，急性發(fā)作期保持每天尿量在2 000～3 000m L，為防止夜間尿濃縮，能在睡前飲水或半夜適當(dāng)飲水為宜；堿化尿液，當(dāng)尿液 pH＜ 5.5時(shí)，尿酸呈過飽和狀態(tài)，堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解，增加堿性食物的攝取及使用常用的堿性藥物，如碳酸氫鈉，是防治尿酸結(jié)石的重要措施；向患者說明高血壓和痛風(fēng)都需要長期堅(jiān)持治療，定期監(jiān)測血壓和尿酸，定期隨訪，保持積極樂觀的心態(tài)有利于疾病的治療。

3 小結(jié)

該患者年老，痛風(fēng)急性發(fā)作且合并高血壓，在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行“家庭病床”治療。在治療過程中進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥師和醫(yī)生一起制定治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行安全用藥教育和健康生活方式的宣傳，收到良好的效果。從本案例可以看到，在社區(qū)醫(yī)院的“家庭病床”服務(wù)中，藥師可以利用自身的專業(yè)知識(shí)，提供專業(yè)的服務(wù)。

“家庭病床”服務(wù)在社區(qū)醫(yī)院尚處于起步階段，還有一個(gè)探索、實(shí)踐、論證的過程。相信在不久的將來，隨著制度的完善，“家庭病床”將會(huì)是社區(qū)藥師的下一個(gè)“戰(zhàn)場”。

[1] 曾學(xué)軍.《2010年中國痛風(fēng)臨床診治指南》解讀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32（6）：438-441.

[2] 施桂英.急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療選擇[J].臨床藥物治療雜志，2012，10（1）：1-4.

[3] 吳萍，王明麗，鄒素蘭.腎功能不全痛風(fēng)患者臨床藥療方案的研究進(jìn)展[J].中國藥房，2013，24（2）：171-173.

[4] 張石革.痛風(fēng)的藥物治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2014，11（10）：22-27.

[5] 李全玉.痛風(fēng)合并高血壓使用降壓藥物一例報(bào)告[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（15）：154-155.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（6）：410-413．

[7] 郭立新.從《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)》談高尿酸血癥的治療[J].藥品評(píng)價(jià)，2014，11（1）：21-23.

[8] 宋香清，閻敏，尹桃.臨床藥師參與痛風(fēng)性腎病合并腎性高血壓患者治療的藥學(xué)實(shí)踐[J].中國藥房，2013，24（14）：1336-1338.

Pharmaceutical Care of Household Sickbed of One Patient w ith Gout and Hypertension

Cui Yuchao（Health Service Center of Jun’an Community of Shunde District of Foshan City,Guangdong Foshan 258329,China）

To investigate the role of the community pharmacists in the pharmaceutical care to a patient w ith gout and hypertension,who received a sickbed treatment in the community hospital.In the service of household sickbed treatment in the community hospital,pharmacist can optim ize the treatment regimen and promote rational drug use.The sickbed service at home w ill be one of the key emphases in work for community pharmacists in the future.

Gout；Hypertension；Sickbed at Home；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.010

2015-02-04）

崔宇超，男，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:cyc56756@qq.com