脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫的臨床運(yùn)用

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(南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

·文獻(xiàn)綜述·

脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)在峽部裂性腰椎滑脫的臨床運(yùn)用

雷禮輝，李峰*，劉洪

(南華大學(xué)附屬懷化醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)； 峽部裂性腰椎滑脫； 綜述

峽部裂性滑脫(isthmic spondylolisthesis，IS)是腰椎滑脫中最常見的類型之一，多累及L5節(jié)段，形成L5/S1之間的滑移，是引起成人慢性腰腿痛的常見原因之一[1-2]。目前，臨床上對(duì)于腰椎滑脫的探討有很多，如腰椎滑脫的原因分析、滑脫是否需要復(fù)位、復(fù)位的技巧、如何提高術(shù)后療效等。隨著脊柱外科理念的不斷發(fā)展與更新，脊柱矢狀面的研究越來越受到臨床醫(yī)生的重視,也取得了較大的成果，許多學(xué)者將脊柱矢狀面的概念用于分析腰椎滑脫的病因、是否需要復(fù)位等問題的研究當(dāng)中，從而引導(dǎo)醫(yī)生尋找到更好的研究角度。Faundez[3]認(rèn)為治療任何脊椎疾病都要關(guān)注脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)，分析脊柱矢狀面是否平衡問題。本文將目前矢狀面方面對(duì)腰椎滑脫的病因、進(jìn)展、復(fù)位及術(shù)后療效等問題的研究做一綜述。

1 脊柱—骨盆參數(shù)概述

脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)通常采用站立位全脊柱攝片獲得，攝片要求上至頸椎下至雙側(cè)股骨上段。Marks等[4]認(rèn)為，拍攝時(shí)應(yīng)當(dāng)將上臂固定于身體前方，傾斜三十度，同時(shí)屈曲肘部，并將雙手用于扶住支持物。隨著對(duì)脊柱—骨盆矢狀面平衡重要性的認(rèn)識(shí)，近年來越來越多新的參數(shù)被發(fā)現(xiàn)，以下重點(diǎn)介紹目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與峽部裂性腰椎滑脫相關(guān)的幾個(gè)參數(shù)。

骨盆投射角(pelvic incidence,PI):S1上終板的中點(diǎn)與股骨頭中心連線和過S1上終板中點(diǎn)且垂直于S1上終板的垂線之間的夾角;如果雙側(cè)股骨頭不重疊,就取兩股骨頭中心連線的中點(diǎn)。骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT):重力垂直線和S1上終板的中點(diǎn)與股骨頭中心連線之間的夾角;如果雙側(cè)股骨頭不重疊,就取兩股骨頭中心連線的中點(diǎn)。骨盆傾斜角(sacral slope，SS):水平線和S1上終板切線之間的夾角。胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T4(椎體上終板)和T12(椎體下終板)的夾角。腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：L1(椎體上終板)和L5(椎體下終板)夾角。脊柱骶骨角/腰骶角(spine sacral angle，SSA/ lumbar sacral angle,LSA )：L5的下終板和S1的上終板的夾角。矢狀面軸向垂直距離(sagittal vertical axis,SVA) ：為C7鉛垂線與骶骨后上角的水平距離，垂線位于骶骨后上角前方記為正值，垂線位于骶骨后上角后方則記為負(fù)值。髖關(guān)節(jié)-S1水平距離(sacro-femoral horizontal distance，SFHD)髖關(guān)節(jié)中點(diǎn)至S1中點(diǎn)的水平距離。髖關(guān)節(jié)-S1垂直距離(sacro-femoral vertical distance，SFVD)髖關(guān)節(jié)中點(diǎn)至S1中點(diǎn)的垂直距離。骨盆投射角(PI)是骨盆的個(gè)體化形態(tài)參數(shù)，在成年之后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，不受姿勢(shì)、體位和脊柱手術(shù)的影響。近年來的許多研究都證實(shí)，PI是評(píng)價(jià)骶骨—骨盆平衡的決定因素，對(duì)腰椎滑脫的發(fā)病機(jī)制與進(jìn)展具有重要影響[5-7]。與無癥狀的健康人群相比，腰椎滑脫癥患者的PI值明顯增大[5]。因?yàn)镻T、SS將會(huì)伴隨著姿勢(shì)不同而變化，因此通常會(huì)被用來觀測(cè)骨盆的空間位置。PI=PT+SS，兩者之間具有明顯的相關(guān)性[8]。不同種族之間，骨盆形態(tài)存在差異。Roussouly等[9]對(duì)154例無癥狀白人進(jìn)行研究，得出正常人的PI、PT和SS值的范圍分別為50.6°±5.2°、11.1°±5.8°和39.5°±7.6°。Lee等[10]研究了86例無癥狀正常韓國成人志愿者，得出其PI、PT和SS分別為47.8°±9.3°、11.5°±5.3°和36.3°±7.8°。賈俊峰等[11]測(cè)量了30例正常中國成人的脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)，得到PI、SS和LL分別為43.5°、36.8°和41.3°。當(dāng)PI更大的時(shí)候，其骨盆就具備更寬闊的活動(dòng)空間，從而調(diào)整脊柱之間的序列。當(dāng)PI更小的時(shí)候，對(duì)應(yīng)的PT、SS波動(dòng)范圍也較小，從而難以調(diào)節(jié)脊柱序列。但PI的增加意味著滑脫風(fēng)險(xiǎn)的增加，因?yàn)楦逷I代表著腰骶角的增加，換而言之就會(huì)導(dǎo)致腰骶的剪切力度增加，導(dǎo)致滑脫的出現(xiàn)。

2 脊柱—骨盆參數(shù)與峽部裂性腰椎滑脫的病因?qū)W聯(lián)系

流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PI與峽部裂性腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展以及嚴(yán)重程度有關(guān)。Lim等[12]測(cè)量并比較了峽部裂性腰椎滑脫患者與無癥狀的正常人的PI值，發(fā)現(xiàn)峽部裂性腰椎滑脫P(yáng)I值較無癥狀的正常人高。Sevrain等[13]將高PI值視為峽部裂性腰椎滑脫進(jìn)展的預(yù)測(cè)參數(shù)。還有研究發(fā)現(xiàn)PI和Meyerding分度之間存在聯(lián)系，同時(shí)PI和滑脫之間的狀態(tài)呈現(xiàn)正相關(guān)，尤其是重度滑脫，其PI值更高[14-15]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)此類患者的矢狀面參數(shù)與無癥狀的正常人的參數(shù)存在明顯差異，SS、LL、PI比正常人的大，而TK、SSA比正常人的小[16]。不少學(xué)者作了進(jìn)展性峽部裂性腰椎滑脫患者的矢狀面參數(shù)方面的研究。Vialle[17]對(duì)比224位進(jìn)展型L5/S1椎體滑脫患者和300位健康人的脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LL、PT、SS增大,TK減小。對(duì)比普通人，出現(xiàn)腰椎滑脫的病人其PI值有著顯著的增加，但是他卻認(rèn)為PI和滑脫程度并沒有聯(lián)系。而何守玉等[18]在對(duì)60例峽部裂性滑脫病人參數(shù)進(jìn)行對(duì)比之后，發(fā)現(xiàn)其PI、SS、PT、LL等數(shù)值均高于普通人。不過，也有學(xué)者在分析各階段的滑脫病人之后，發(fā)現(xiàn)PI和具體的病情進(jìn)展之間并沒有固定的聯(lián)系。因此，在對(duì)PI能否預(yù)測(cè)峽部裂行腰椎滑脫進(jìn)展上的認(rèn)識(shí)上，不同學(xué)者也有不同的認(rèn)識(shí)。

3 脊柱—骨盆參數(shù)在峽部裂性滑脫手術(shù)治療上的臨床應(yīng)用

對(duì)于滑脫手術(shù)的治療而言，其所追求的就是恢復(fù)脊柱的平穩(wěn)。通過治療，來讓骨盆矢狀面恢復(fù)一定的平衡。有許多研究者認(rèn)為，對(duì)于存在滑脫的患者，使用椎弓根釘內(nèi)固定+復(fù)位+后外側(cè)植骨融合可以矯正腰椎滑脫,恢復(fù)脊柱—骨盆生理序列，增加植骨融合率,但是這一治療方式很容易導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。峽部裂性腰椎滑脫是否需要復(fù)位仍然存在很大的爭(zhēng)議?；搹?fù)位的目的是為了增加骨融合面積，恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)功能，恢復(fù)正常矢狀面序列，改善外觀和功能。手術(shù)最基本目的是達(dá)到滑脫椎體和相鄰節(jié)段椎體的融合，應(yīng)避免僅僅做單純的椎體減壓術(shù)。由此可見，滑脫治療當(dāng)中，是否進(jìn)行復(fù)位治療、復(fù)位程度是爭(zhēng)議的核心問題。目前暫無一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的理論來確定復(fù)位的原則。

隨著脊柱—骨盆參數(shù)的研究，峽部裂性腰椎滑脫的診療有了新的思路，越來越多的學(xué)者開始從脊柱—骨盆矢狀面形態(tài)去研究峽部裂滑脫發(fā)生、發(fā)展以及治療。然而，研究發(fā)現(xiàn)參數(shù)的正常范圍變化較大，不同研究所得的參數(shù)數(shù)值之間差異也較大，僅靠一個(gè)參數(shù)的數(shù)值是難以評(píng)價(jià)矢狀面平衡與否的。因此參數(shù)正常范圍、參數(shù)之間的關(guān)系、參數(shù)的臨床運(yùn)用也日益得到重視。由于矢狀面的平衡是多個(gè)參數(shù)相互作用、相互代償?shù)慕Y(jié)果，因此，矢狀面的失平衡也會(huì)導(dǎo)致各參數(shù)的聯(lián)動(dòng)變化。手術(shù)當(dāng)中是否需要對(duì)每個(gè)參數(shù)分別進(jìn)行矯正，但是有些參數(shù)又不能通過手術(shù)方式矯正。因此，制定手術(shù)策略時(shí)必須將各參數(shù)之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系考慮進(jìn)去。有許多國外研究者對(duì)于這點(diǎn)進(jìn)行了充分的考慮，對(duì)于關(guān)系到矢狀面平衡的問題進(jìn)行謹(jǐn)慎觀察和探討，試圖得到參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值范圍，并分析各參數(shù)之間的關(guān)系，以指導(dǎo)滑脫的手術(shù)治療。

Labelle等[19]針對(duì)腰椎滑脫提出了一個(gè)新分型方法。在輕度滑脫中，依據(jù)PI值的大小分成3型：1型為PI<45°，2型為PI 45°～60°，3型為PI>60°。依據(jù)骨盆局部和脊柱整體平衡的情況，將重度滑脫又劃分成另外3型：即4型，骨盆局部平衡，此型高SS/低PT，SS≥40°；5型，骨盆局部不平衡，脊柱—骨盆整體平衡，此型低SS/高PT，SS<40°，脊柱處于平衡狀態(tài)；6型，骨盆局部和脊柱整體都不平衡。根據(jù)這種分型方法，不同類型提出了不同的治療方案。1-4型，骨盆和脊柱均無不平衡的患者，可以采用復(fù)位固定融合，也可采用原位融合。對(duì)于5型、6型，骨盆局部或脊柱整體不平衡的患者，盡量復(fù)位，可以糾正骨盆和脊柱不平衡狀況以及改善軀體的外觀畸形，并且有利于植骨融合。Martiniani等[20]按照SDSG分型方法，將中度滑脫分為兩組：平衡組和失衡組。手術(shù)方法是：平衡組行融合術(shù)，失衡組行融合復(fù)位術(shù)。隨訪結(jié)果表明平衡組的脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)沒有改變，而失衡組LL、PT減小，SS增大，實(shí)行復(fù)位后，失平衡組的矢狀面參數(shù)得到了改善，兩組都有較好的療效，臨床癥狀得以緩解。這樣的腰椎滑脫分型既對(duì)滑脫原因進(jìn)行了分析，同時(shí)對(duì)其臨床治療也提供了標(biāo)準(zhǔn)，但因目前研究數(shù)量尚少，其研究有待進(jìn)一步完善，關(guān)于滑脫矢狀面參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步優(yōu)化。

4 脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)與峽部裂性滑脫患者生活質(zhì)量關(guān)系的臨床應(yīng)用

近年來，很多學(xué)者開始關(guān)注脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)與滑脫手術(shù)療效的相關(guān)性問題，大量的研究也發(fā)現(xiàn)脊柱—骨盆參數(shù)與此類患者生存質(zhì)量之間存在密切的關(guān)系。

Feng[21]、Park等[22]學(xué)者認(rèn)為，滑脫復(fù)位手術(shù)前后PI沒有發(fā)生改變，術(shù)后SS的減小，PT的增大以及椎間高度的恢復(fù)可以明顯改善LL和矢狀面平衡狀況。Roussouly等[23]人在研究當(dāng)中，引入L5入射角(L5 incidence，L5I)這一新的理念，為L5(椎體上終板)和兩邊的股骨頭中心點(diǎn)之間的一個(gè)連線，以及和L5(上終板)之間的垂線。在這一研究當(dāng)中，重度滑脫會(huì)導(dǎo)致L5I的上升，和SS也有直接的聯(lián)系，當(dāng)SS超過四十度的時(shí)候，L5I增加更為顯著。Labelle[24]的研究當(dāng)中，對(duì)于L5I的矯治效果進(jìn)行跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)L5I和病人的術(shù)后生活有直接聯(lián)系。何守玉等[18]人在研究當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)輕度滑脫通常為上位椎體進(jìn)行水平滑移，而重癥滑脫一般會(huì)向前、前下方滑移。在這個(gè)時(shí)候，L5I顯著增加，LSA顯著減少，這兩個(gè)參數(shù)都和滑脫狀況有直接聯(lián)系。對(duì)此，何守玉等認(rèn)為輕度滑移應(yīng)當(dāng)使用原位融合方式來治療。而重癥滑移需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整腰骶角，從而避免滑脫加劇。在這項(xiàng)研究當(dāng)中，還沒有針對(duì)L5I和術(shù)后生活進(jìn)行關(guān)聯(lián)，盡管提及了L5I恢復(fù)的必要性，但對(duì)于詳細(xì)問題沒有進(jìn)行充分的論述。在學(xué)術(shù)界當(dāng)中，L5I也未能得到充分的認(rèn)同。Zhu等[25]研究了健康青少年L5I、PI、LL、PT、SS、LSA等矢狀面參數(shù)，得出L5I與PI的相關(guān)性關(guān)系為：L5I=0.725×PI-12.757。因?yàn)镻I是手術(shù)前后不會(huì)發(fā)生變化，所以他們應(yīng)用以上關(guān)系，術(shù)前計(jì)算得出患者術(shù)后理想的L5I，用于指導(dǎo)術(shù)前方案的制定，可以獲得較令人滿意的手術(shù)效果。

很多峽部裂性腰椎滑脫患者存在著PI與LL不匹配，高PI、低LL，如果通過手術(shù)治療僅僅是做腰骶部的融合，而不進(jìn)行矢狀面序列的調(diào)整將導(dǎo)致臨近節(jié)段加速退變，后果將會(huì)更加嚴(yán)重，而低高PI、LL、低SS的人群更容易出現(xiàn)慢性腰痛[26-27]。Liu H[28]指出，過高的PI值或過低的PI值都將會(huì)導(dǎo)致L5/SI椎間盤的退變，而退變的腰椎間盤又將進(jìn)一步影響姿勢(shì)性參數(shù)PT、SS，同時(shí)影響骨盆后旋和代償過程，更甚者影響到了脊柱骨盆總體平衡參數(shù)SVA，結(jié)果導(dǎo)致矢狀面是失平衡。Bourghli等[29]認(rèn)為通過手術(shù)復(fù)位恢復(fù)PT、SS、SVA、SSA，可以提高峽部裂滑脫患者的術(shù)后療效。呂國華等[30]覺得參數(shù)間比例很重要，他的研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者癥狀與滑脫百分比、LL、SVA、PT、SFHD的大小呈顯著正相關(guān)，與SS、SFVD顯著負(fù)相關(guān)，與PT/SS、SFHD/SFVD、LL/TK比值呈顯著正相關(guān)。Li等[31]采用后路椎弓根螺釘固定+椎間融合術(shù)治療輕度腰椎峽部裂滑脫患者，患者術(shù)后療效與SVA、SSA等顯著相關(guān)，這兩個(gè)參數(shù)可以用來評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后矢狀面的平衡狀況，并且與PS,PI,PT,LL,SS等參數(shù)要有顯著的相關(guān)性。也有學(xué)者認(rèn)為，脊柱—骨盆參數(shù)對(duì)輕度腰椎滑脫者健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響可以忽略；重度滑脫患者，其脊柱傾斜角(spine tilt，ST)、SVA與生存質(zhì)量存在相關(guān)性，當(dāng)SVA為正值時(shí)，SVA值越大，則ST值越小，患者疼痛表現(xiàn)越重，生存質(zhì)量評(píng)分越差，而與滑移程度無明顯相關(guān)性[32]。何守玉[33]通過探討了成人峽部裂腰椎穩(wěn)定性對(duì)脊椎—骨盆矢狀面形態(tài)的影響發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)部分患者(33.9%)腰椎失穩(wěn)相對(duì)嚴(yán)重可視為動(dòng)態(tài)性滑脫，這類患者一般滑脫程度較高，可能與較高的PI及L5I有關(guān)。但是，腰椎失穩(wěn)情況相對(duì)嚴(yán)重時(shí)并不會(huì)引起患者矢狀面形態(tài)發(fā)生明顯的改變。Jiang[34]通過手術(shù)減少滑脫滑移程度可以改善高度滑脫脊柱—骨盆矢狀面平衡狀況，并且獲得滿意效果，但是這個(gè)研究沒有界定減少到什么樣的滑移程度的標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系和比值分配都與患者術(shù)后的生存關(guān)系均存在著密切聯(lián)系，然而，還沒有與生存質(zhì)量相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)比例，具體參數(shù)如何影響患者生存質(zhì)量認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，很多研究的結(jié)論也不盡相同。對(duì)于脊柱—骨盆矢狀面參數(shù)對(duì)不同滑脫程度患者生存質(zhì)量的影響上的認(rèn)識(shí)也未達(dá)成統(tǒng)一。

綜上所述，目前峽部裂性腰椎滑脫的手術(shù)治療尚存在較大的爭(zhēng)議，患者術(shù)后缺乏長期的隨訪調(diào)查，治療上并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。脊柱—骨盆矢狀面的參數(shù)與峽部裂性腰椎滑脫的治療有著很大的關(guān)聯(lián)，涉及到手術(shù)方案、預(yù)后等多個(gè)方面。峽部裂性腰椎滑脫手術(shù)治療需要根據(jù)不同類型進(jìn)行個(gè)體化治療。通過分析多種參數(shù)，最終總結(jié)出一套系統(tǒng)的參數(shù)理論。因?yàn)閰?shù)之間的聯(lián)動(dòng)效果，需要在臨床實(shí)踐當(dāng)中進(jìn)行綜合考慮。通過研究多個(gè)參數(shù)之間的聯(lián)系，并判斷各參數(shù)下的各個(gè)治療方案的手術(shù)效果以及預(yù)后，來提升峽部裂性腰椎滑脫的治療效果，這是未來的研究方向。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.03.031

2015-03-16；

2015-04-28

*通訊作者，E-mail：hhlf2010@tom.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)