全電視胸腔鏡下心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)

鄧 麗，張國(guó)偉，楊 慧，李 玲，劉宏宇

全電視胸腔鏡下心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)

鄧 麗，張國(guó)偉，楊 慧，李 玲，劉宏宇

［摘要］：目的 總結(jié)全電視胸腔鏡下心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2012年3月到2014年8月58例心臟病患者在電視胸腔鏡下的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)。其中男17例，女41例，年齡7～62（35．19±14．51）歲，體重19～80（57．64 ±11．47）kg。房缺修補(bǔ)術(shù)28例（48．27%），房缺修補(bǔ)加三尖瓣成型術(shù)12例（20．69%），左房黏液瘤摘除術(shù)12例（20．69%），右房腫物摘除1例（1．73%），部分房室管畸形矯治術(shù)1例（1．73%），房缺修補(bǔ)＋肺動(dòng)脈瓣狹窄切開(kāi)術(shù)3例（5．17%），房缺修補(bǔ)＋無(wú)頂冠狀靜脈竇矯治術(shù)1例（1．72%）。采用股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)中采用中度低溫、中流量灌注，4：1冷氧合血灌注進(jìn)行心肌保護(hù)，其中心臟停跳56例，不停跳2例。結(jié)果 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間65～178（108．83±24．73）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～78 （52．46±17．29）min，開(kāi)放升主動(dòng)脈后有54例自動(dòng)復(fù)跳，2例室顫，電除顫后復(fù)跳。4例患者靜脈回流不夠加插上腔靜脈引流管，3例患者轉(zhuǎn)機(jī)后股動(dòng)脈灌注壓高，灌注流量不夠，加插右側(cè)股動(dòng)脈，1例股動(dòng)脈拔出困難致血管撕裂，1例導(dǎo)絲刺破血管。呼吸機(jī)平均輔助時(shí)間（6．13±2．33）h，ICU平均停留時(shí)間（21．05±4．35）h，術(shù)后平均胸腔引流（142．07±52．07）ml。全部患者未出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥均治愈出院。結(jié)論 選擇合適的插管型號(hào)和插管方式，保證引流和灌注，加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的交流和配合，及時(shí)處理有關(guān)問(wèn)題是保證腔鏡體外循環(huán)手術(shù)成功的重要條件。

［關(guān)鍵詞］：電視胸腔鏡；體外循環(huán)；管理經(jīng)驗(yàn)

基本項(xiàng)目：國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目

作者單位：15000，哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科體外循環(huán)

The experience of cardiopulmonary bypass management in patients undergoing total videothoracoscopic cardiac surgery

DengLi，Zhang Guo－wei，Yang Hui，Li Ling，Liu Hong－yu
Department ofCardiovascular Surgery，The first Affiliated Hospital of Harbin University，Haerbin，150006，China

Corresponding author：Liu Hong－yu，Email：hyliu1963＠163．com

［Abstract］：Objective To summarize the management of cardiopulmonary bypass（CPB）in patients undergoing surgery with to?tal video thoracoscope．Methods A retrospective analysis of 58 patients undergoing cardiac surgery with total video thoracoscope from March 2012 to Auguat 2014 was conducted．17 patients were male，41 patients were female．The patient age was 35．19±14．51 years and weight was 57．64±11．47 kg．Twenty eight（48．27%）patients of atrial septal defect，12（20．69%）patients of atrial septal defect and tricuspid valvuloplasty，12（20．69%）patients of left atrial myxoma，1（1．73%）patients of right atarial tumor，1（1．73%）patient of par?tial atrioventricular canal defect，3（5．17%）patients of atrial septal defect and pulmonary stenosis，1（1．72%）patient of atrial septal defect and unroofed coronary sinus received surgery．The arterial catheter was placed in the right femoral vein，the venous catheter was placed in the superior vena cava to set up CPB．Middle–hypothermia，middle－h(huán)emodilution，middle－h(huán)igh flow rate perfusion were used during the CPB，the myocardium was protected by coronary perfusion with 4：1 cold oxygenated blood．Aortic corss－clamping was performed in 56 pantients and 2 patients had beating heart surgery．Results Cardiopulmonary bypass time ranged form 65 min to 178 min with a mean of 108．83±24．73（min）．Aortic cross－clamp time ranged from 20 min to 78 min with a mean of 52．46±17．29（min）．Fifty six patients had spontaneous cardiac rhythm recovery whereas 2 patients had ventricular fibrillation and recovery sinus rhythm by electric defibrillation．Four patients experienced inadequate venous drainage，and superior vena cava（SVC）cannulation had to be per?formed to facilitate blood drainage．Three patients had excessively high femoral pressure and the left femoral artery cannula was required．Vascular injury happened in two cases from difficulty in removal of femoral artery cannulae fromone patient and piercing of the femoral artery by the guiding wire．The mechanical ventilation time was 6．13±2．33（h）andthe time of stay in ICU was 21．05±4．35（h）．Thechest tube drainage was 142．07±52．07（mL）．No complications was noted and all patients were cured and discharged．Conclusion It is very important to choose suitable cannula type and make sure they are put in the right way．Effective drainage and perfusion and good communication between surgeons and perfusionistsare also very important for the successful management of CPB for total videothoraco?scopic cardiac surgery．

［Key words］： Thoracoscopy；Cardioplumonary bypass；Mangement experience近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)概念已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。電視胸腔鏡手術(shù)因其切口小，創(chuàng)傷輕，恢復(fù)快，得到了臨床醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)同，越來(lái)越多的心臟手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行治療［1］。本文總結(jié)了本科2012年3月到2014年8月共58例電視胸腔鏡下心臟手術(shù)體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將有關(guān)的管理經(jīng)驗(yàn)及遇到的問(wèn)題總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 58例電視胸腔鏡下心臟手術(shù)患者，其中男17例，女41例，年齡7～62（35．19±14．51）歲。體重19～80（57．64±11．47）kg。房缺修補(bǔ)28例（48．27%），房缺修補(bǔ)加三尖瓣成型12例（20．69%），左房黏液瘤摘除12例（20．69%），右房腫物摘除1例（1．73%），部分房室管畸形矯治1例（1．73%），房缺修補(bǔ)＋肺動(dòng)脈瓣狹窄切開(kāi)3例（5．17%），房缺伴無(wú)頂冠狀靜脈竇行房缺修補(bǔ)術(shù)1例（1．72%）。

1．2 麻醉方法 除1例7歲19 kg患者插單腔氣管插管外，余插雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，行胸腔內(nèi)和心內(nèi)操作時(shí)采用單肺通氣，即左肺通氣，右肺減壓萎陷。常規(guī)麻醉維持麻醉深度和患者生命體征，術(shù)中注意脈搏氧飽和度（SpO2）和CO2的變化，心臟停跳前開(kāi)始手術(shù)野吹入CO2，心臟復(fù)跳后停止吹入CO2，目的防止氣栓，利于心臟復(fù)跳。

1．3 手術(shù)切口及插管 患者麻醉后仰臥位，右側(cè)胸壁墊高30°。在右側(cè)胸壁做3個(gè)2 cm皮膚切口進(jìn)入胸腔，分別為1孔－主操作孔（右胸骨旁第4肋間），2孔－副操作孔（右側(cè)腋中線第3肋間），3孔－腔鏡孔（右側(cè)腋前線第6肋間），三孔分別安放保護(hù)套。

右側(cè)腹股溝切約3 cm長(zhǎng)的縱行切口，分離出股動(dòng)靜脈后，分別套阻斷帶，同時(shí)在股動(dòng)靜脈上縫好荷包后進(jìn)行肝素化，測(cè)量股動(dòng)靜脈直徑，評(píng)估篩選插管型號(hào)及插入深度，待肝素化3 min后插人股動(dòng)靜脈管。體外循環(huán)插管均使用國(guó)產(chǎn)股動(dòng)脈、股靜脈雙極管（常州康心，常州，中國(guó)），插管選擇為：體重20～30 kg股動(dòng)脈14 F，雙極股靜脈18F／20 F；體重30～40 kg股動(dòng)脈16 F，雙極股靜脈22 F／24 F；體重40～60 kg股動(dòng)脈18F，雙極股靜脈24／26F；體重＞60 kg根據(jù)血管粗細(xì)選擇動(dòng)脈18／20 F／22 F，或靜脈26 F／ 28 F／30 F。

1．4 體外循環(huán)管理方法 體外循環(huán)采用STOCKE C5人工心肺機(jī)，DIDECO成人膜肺（意大利索林，意大利），DIDECO超濾器（意大利索林，意大利），成人管道（科威，廣東東莞，中國(guó)）、中號(hào)微栓（科威，廣東東莞，中國(guó)）。采用淺低溫（29～32℃）、中度血液稀釋［紅細(xì)胞比容（Hct）0．21～0．25］、股動(dòng)脈－股靜脈或股動(dòng)脈－股靜脈＋上腔靜脈轉(zhuǎn)流方式。心肌保護(hù)采用4∶1冷（4～6℃）氧合血心肌灌注保護(hù)（10～20 ml／kg）。預(yù)充液成分：勃脈力A 500～1 000 ml（上海百特，上海，中國(guó)）、菲克血濃500～1 000 ml（武漢華龍生物制藥，中國(guó)）、人血白蛋白10 g（上海百特，上海，中國(guó)），速尿（10～20 mg，哈藥集團(tuán)，哈爾濱，中國(guó)），5%甘露醇（3 ml／kg，哈藥集團(tuán)，哈爾濱，中國(guó)），根據(jù)血?dú)馇闆r加入適量碳酸氫鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂等藥物（哈藥集團(tuán)，哈爾濱，中國(guó)），維持水電解質(zhì)與酸堿平衡穩(wěn)定，轉(zhuǎn)中流量60～80 ml／（kg·min），平均灌注壓力維持在50～80 mm Hg。

2 結(jié) 果

58例患者體外循環(huán)時(shí)間為65～178（108．83± 24．51）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0～78（52．46±17．29）min，其中心臟停跳手術(shù)56例、心臟不停跳手術(shù)2例。54例患者自動(dòng)復(fù)跳，2例患者室顫，電除顫后復(fù)跳。4例患者靜脈回流不夠加插上腔靜脈，3例患者轉(zhuǎn)機(jī)后股動(dòng)脈灌注壓高，灌注流量不夠，插雙側(cè)股動(dòng)脈，1例股動(dòng)脈拔出困難致動(dòng)脈撕裂，后行股動(dòng)脈血管修補(bǔ)術(shù)。1例導(dǎo)絲將動(dòng)脈血管壁刮破致出血，后行修補(bǔ)術(shù)。本組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間平均為（6．13±2．33）h，ICU停留時(shí)間平均為（21．05± 4．35）h，胸腔引流平均為（142．07±52．07）ml。所有病例未出現(xiàn)心肺等臟器并發(fā)癥，全部治愈出院。

3 討 論

電視胸腔鏡心臟手術(shù)作為微創(chuàng)心臟外科的典型代表，始于20世紀(jì)90年代［2］，近些年發(fā)展迅速，關(guān)于胸腔鏡的手術(shù)目前分為半胸腔鏡即胸腔鏡輔助下的右胸前小切口心臟直視手術(shù)和全電視胸腔鏡下的手術(shù)，即通過(guò)右側(cè)胸壁的三個(gè)孔進(jìn)行手術(shù)操作，通過(guò)顯示器擴(kuò)大后的二維手術(shù)視野來(lái)指導(dǎo)術(shù)者操作。本科自2012年開(kāi)始全胸腔鏡下心臟手術(shù)，由于此項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要麻醉、體外循環(huán)及外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，因此，團(tuán)隊(duì)之間的交流與相互學(xué)習(xí)就顯得十分重要。本組病例麻醉插雙腔氣管插管，術(shù)中操作時(shí)行左側(cè)單肺通氣，右側(cè)肺萎陷，注意SpO2和二氧化碳分壓變化，尤其是在體外循環(huán)后并行階段，待外科止血等操作完成后，右肺膨脹良好的情況下再減流量停機(jī)，目的是充分保證單肺通氣下的氧合，本組病例術(shù)中由于特別注意單肺通氣和體外循環(huán)前后并行的特殊階段因此并未出現(xiàn)低SpO2，組織乏氧和CO2潴留的情況［3－4］。

選擇合適的插管型號(hào)、插入方式和深度，注意切口血管保護(hù)以及流量和壓力之間的關(guān)系。通常選擇幾個(gè)型號(hào)相近的插管，外科醫(yī)生根據(jù)股動(dòng)靜脈粗細(xì)再判斷所用插管的型號(hào)，肝素水沖洗管道內(nèi)外壁，插管前作插管的“拔插試驗(yàn)”，本組曾碰到過(guò)一例股動(dòng)脈插管內(nèi)芯拔出困難的情況，后證實(shí)插管內(nèi)芯和管徑不匹配。插管前在血管壁表面噴灑罌粟堿與利多卡因的混合液，目的是防止血管痙攣，插管固定后用濕紗布覆蓋防干燥。本組病例中有1例停機(jī)后股動(dòng)脈拔出困難致動(dòng)脈撕裂，緊急進(jìn)行了血管修補(bǔ)。此后再遇這類情況則給予解攣和擴(kuò)血管等藥物，等待血管舒張后再行拔管，切不可勉強(qiáng)拔出。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在保證流量和壓力的情況下，盡量選擇小口徑的動(dòng)靜脈插管，這與國(guó)內(nèi)有些單位的做法不同［4］，股動(dòng)脈灌注壓力（泵壓）在280 mm Hg以下，盡量采用單動(dòng)脈插管以減少血管的穿刺與損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)泵壓高者原則上先調(diào)整插管位置，效果不好則在對(duì)側(cè)加插股動(dòng)脈插管，本組有3例在體外循環(huán)開(kāi)始后一半流量情況下主動(dòng)脈泵壓就已經(jīng)很高（＞280 mm Hg），無(wú)法提高流量升至全流量，分析原因可能是由于患者股動(dòng)脈插管偏細(xì)造成血流阻力增大，調(diào)整插管位置無(wú)效后隨即加插左側(cè)股動(dòng)脈插管以保證全身灌注流量。股靜脈插入深度一般以胸骨角為標(biāo)記，回流不暢應(yīng)先調(diào)整插入深度及位置，食道超聲常規(guī)使用評(píng)估插管位置，如調(diào)整后回流不能改善則再加插上腔靜脈引流管［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道使用靜脈負(fù)壓吸引裝置可以增加靜脈回流，但使用負(fù)壓吸引裝置有較多限制條件，負(fù)壓太大會(huì)增加血液破壞同時(shí)有進(jìn)氣的危險(xiǎn)，負(fù)壓過(guò)小起不到加強(qiáng)回流的作用，本組病例均未使用該裝置為其增加靜脈回流［6－7］，本組病例中有4例患者靜脈引流不暢，調(diào)整管壁位置未見(jiàn)效，因此加插上腔靜脈插管以改善引流。上腔靜脈插管一般在腋下操作孔進(jìn)入并加以保護(hù)套。體重＜35 kg的患者一般股動(dòng)靜脈較細(xì)，不易插管，為了手術(shù)安全一般不選擇腔鏡手術(shù)［8］。另外對(duì)于肥胖，糖尿病，高血壓，高齡等患者注意血管條件，超聲評(píng)價(jià)是否有斑塊、狹窄、病變等，如果有鈣化斑塊，或?qū)Ыz置入困難時(shí)一定要謹(jǐn)慎處理，防止血管壁損傷或斑塊脫落［9－10］，動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，則不宜行股動(dòng)脈插管。本組另有1例53歲房缺患者在置導(dǎo)絲過(guò)程中將血管壁刺破，當(dāng)時(shí)未發(fā)覺(jué)，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)后發(fā)現(xiàn)液面持續(xù)下降，反復(fù)檢查插管位置未發(fā)現(xiàn)異常，后添加液體1 000 ml仍無(wú)法維持，液面仍舊持續(xù)下降，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膈肌抬高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，緊急行右下腹股溝旁切口探查髂血管，見(jiàn)髂外動(dòng)脈有一約2 mm細(xì)小破口，隨即進(jìn)行了修補(bǔ)。因此，在植入導(dǎo)絲過(guò)程中，如遇阻力一定要謹(jǐn)慎小心［11］?？偨Y(jié)分析這幾例插管相關(guān)并發(fā)癥后筆者發(fā)現(xiàn)，這幾例血管痙攣患者皆為女性，而且女性較男性相比股動(dòng)脈和股靜脈血管偏細(xì)選擇插管型號(hào)應(yīng)盡量偏小。對(duì)于年齡偏大有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的患者一定要常規(guī)血管超聲評(píng)價(jià)股動(dòng)脈的血管條件，對(duì)于有斑塊者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

胸腔鏡手術(shù)由于不需要劈開(kāi)胸骨，切口小且失血少，術(shù)后引流亦較少。本組患者平均引流量為（142．07±52．07）ml，比文獻(xiàn)報(bào)道［12］的要少，主要原因有：手術(shù)團(tuán)隊(duì)接受了正規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)手術(shù)過(guò)程、操作方法、常見(jiàn)問(wèn)題處理有一定的了解；其次是在抗凝中和完善的基礎(chǔ)上，手術(shù)者操作仔細(xì)，止血徹底。術(shù)后患者恢復(fù)快，呼吸機(jī)平均輔助時(shí)間（6．13±2．33）h，大多數(shù)患者術(shù)后第二天就已轉(zhuǎn)出ICU，第三天即可下床活動(dòng)。

不足之處：開(kāi)展腔鏡初期由于經(jīng)驗(yàn)不足，出現(xiàn)了幾例有關(guān)插管方面的并發(fā)癥，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)并處理得當(dāng)，患者術(shù)后均順利恢復(fù)。本組病例體外循環(huán)時(shí)間比現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的時(shí)間略長(zhǎng)［13－14］，主要原因?yàn)椋罕窘M房缺患者缺損較大或合并有三尖瓣返流等其它問(wèn)題；腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；手術(shù)團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)和配合都需要一定時(shí)間［15］。

胸腔鏡下的體外循環(huán)手術(shù)較常規(guī)直視下的開(kāi)胸心臟手術(shù)來(lái)說(shuō)有一定的特殊性，掌握相關(guān)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的交流配合對(duì)于提高胸腔鏡心臟手術(shù)安全和質(zhì)量有著重要的意義［16］。

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修訂日期：（2015?06?08）

收稿日期：（2015?04?08）

通訊作者：劉宏宇，E－mail：hyliu1963＠163．com