神經(jīng)內(nèi)科門診主訴頭暈患者病因分析

鞏 忠,鄭典剛,蔣初明,王英鵬,李東華,劉勝達(dá)

神經(jīng)內(nèi)科門診主訴頭暈患者病因分析

鞏 忠,鄭典剛,蔣初明,王英鵬,李東華,劉勝達(dá)

目的分析神經(jīng)內(nèi)科門診以頭暈為主訴就診的患者病因分布特點。方法收集我院神經(jīng)內(nèi)科門診2012年9月-2013年9月1 120例以頭暈為主訴的患者,男性400例,女性720例。根據(jù)臨床特點結(jié)合輔助檢查,分析頭暈病因構(gòu)成及性別差異。結(jié)果1120例患者中,前庭周圍性眩暈360例(32.1%),其中良性位置性眩暈298例,梅尼埃氏病24例,前庭神經(jīng)元炎14例;前庭中樞性眩暈147例(13.1%),其中后循環(huán)缺血125例;精神心理障礙型頭暈401例(35.8%);系統(tǒng)性疾病相關(guān)性頭暈159例(14.2%);藥物不良反應(yīng)及其他診斷不明53例(4.7%)。結(jié)論精神心理障礙性頭暈及前庭周圍性眩暈在所有病因中最常見,分別占35.8%和32.1%;前庭周圍性眩暈中良性位置性眩暈最多(82.8%);前庭中樞性眩暈中后循環(huán)缺血最多見(85%)。女性遠(yuǎn)多于男性,這種差異在精神性因素所致患者中最為突出。

頭暈;病因分析;性別差異

頭暈是神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀,以頭暈為主訴的就診者,在神經(jīng)內(nèi)科門診中占5%～10%,由于其解剖、生理、病理特殊,病因繁多,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,概念上易混淆,以及醫(yī)患間認(rèn)識上的不全面,常易導(dǎo)致誤查、誤診、誤治,并對醫(yī)療質(zhì)量造成不應(yīng)有的影響。如何根據(jù)常見的頭暈病因及臨床特征,在繁忙的醫(yī)療工作中快速進(jìn)行篩選及診斷就顯得非常重要。本研究擬對1 120例以頭暈為主訴神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者臨床資料分析,了解門診頭暈患者常見病因分布,以期為臨床醫(yī)生建立正確臨床診斷思維提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年9月—2013年9月神經(jīng)內(nèi)科門診以頭暈為主訴的患者1 120例,年齡19歲～87歲,平均51.6歲;男性400例,女性720例。1.2 方法 全部患者經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問、查體及有針對性的輔助檢查,包括抽血化驗、心電圖、頭顱CT或MRI、頸部血管超聲、TCD、Dix-Hallpike試驗、焦慮抑郁量表檢測等。

1.3 頭暈病因診斷分類 根據(jù)Drachman和Hart分類并借鑒國內(nèi)分類標(biāo)準(zhǔn)分為6類[1,2]:①前庭周圍性眩暈:腦干神經(jīng)核以下的病變,絕大多數(shù)系耳部疾患引起,除眼震和有時可能伴聽力障礙之外,患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征,如良性位置性眩暈(BPPV)、梅尼埃病(MD)、前庭神經(jīng)元炎(VN)及其他耳源性眩暈;②前庭中樞性眩暈:前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,很少僅以眩暈或頭暈為惟一表現(xiàn)。包括血管源性、腫瘤、腦干或小腦感染、多發(fā)性硬化、偏頭痛性眩暈、頸性眩暈、外傷等;③精神心理障礙型頭暈:表現(xiàn)為持續(xù)的非眩暈性頭暈,自覺平衡失調(diào),頭重腳輕、頭腦昏沉,此類型往往發(fā)作時間較長,有抑郁和(或)焦慮的其他核心癥狀,常伴睡眠障礙,神經(jīng)系統(tǒng)和五官科檢查正常;④系統(tǒng)疾病相關(guān)性頭暈:頭暈癥狀出現(xiàn)伴隨系統(tǒng)性疾病如貧血、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、高血壓、糖尿病、心功能不全等;⑤藥物不良反應(yīng)及其他:患者所應(yīng)用藥物有頭暈不良反應(yīng),頭暈癥狀出現(xiàn)與藥物應(yīng)用在時間上存在邏輯關(guān)系。如門診未能確診,收住院行進(jìn)一步追蹤,以明確診斷,分析病因。

2 結(jié) 果

2.1 門診頭暈患者常見病因及構(gòu)成比 1 120例患者中,前庭周圍性眩暈360例(32.1%),其中良性位置性眩暈298例,梅尼埃氏病24例,前庭神經(jīng)元炎14例;前庭中樞性眩暈147例(13.1%),其中后循環(huán)缺血(PCI)125例;精神心理障礙型頭暈401例(35.8%);系統(tǒng)性疾病相關(guān)性頭暈159例(14.2%);藥物不良反應(yīng)及其他診斷不明53例(4.7%)。

2.2 不同性別頭暈病因診斷及分布門診以頭暈就應(yīng)的發(fā)生率較對照組少,心功能改善較對照組明顯。

心脈隆注射液能有效降低心臟瓣膜置換術(shù)后患者的CVP水平,提高LVEF水平,降低血BNP水平,改善臨床癥狀,對術(shù)后心功能的改善有明顯的作用。另外,該藥物過敏試驗陽性率低,應(yīng)用過程中不良反應(yīng)發(fā)生率低、使用安全。對患者心室重構(gòu),縮小左室舒張末內(nèi)徑需長期觀察,有待進(jìn)一步研究。

[1] 唐曉鴻.心脈隆注射液藥理作用和治療心力衰竭臨床研究進(jìn)展[J].中國新藥雜志,2008,17(6):461-464.

[2] 孫琳,張文靜.心脈隆注射液對動脈粥樣硬化大鼠血脂水平的影響[J].河北北方學(xué)院學(xué)報,2012,28(1):67-69.

[3] 劉中民.成人心臟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:323.

[4] 張文靜,王琳琳,宋樹英.心脈隆注射液對動脈粥樣硬化大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版), 2012,28(2):79-81.

[5] Connolly SB,Collier T,Khugputh R,et al.Brain natriu retic peptide testing for angina in arapidaccess chest pain clinic[J]. QJM,2007,100(12):779-783.診的患者中前庭周圍性眩暈中,男性119例,女性241例;前庭中樞性眩暈?zāi)行?8例,女性79例;精神心理障礙型頭暈?zāi)行?20例,女性281例;系統(tǒng)性疾病相關(guān)性頭暈?zāi)行?9例,女性90例;藥物不良反應(yīng)及其他診斷不明,男性24例,女性29例。

(本文編輯王雅潔)

3 討 論

頭暈是一組非特異的癥狀,它包括了眩暈、暈厥前(presyncope,又稱暈厥前兆)、失衡及頭重腳輕感[1]。就癥狀學(xué)而言,眩暈是特異性癥狀,指有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺。人體維持平衡主要依靠前庭系統(tǒng)、本體感覺、視覺組成的平衡三聯(lián),三種定位感覺之一受損,發(fā)出異常沖動即可產(chǎn)生眩暈。頭暈的病因診斷是個臨床難題,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在診斷頭暈時會首先考慮前庭中樞性病變。本組資料分析,精神心理障礙性頭暈及前庭周圍性眩暈在以頭暈為主訴的患者病因中最常見;精神心理性因素為首位病因(35.8%),大量研究表明,頭暈與焦慮相關(guān)[3,4]。本研究觀察到,頭暈患者中焦慮障礙較多見,部分合并輕度抑郁,行為主義理論認(rèn)為,焦慮亦是一種學(xué)習(xí)反應(yīng)過程,是患者對其所感知到的情況作出不正確的反應(yīng),其根源是源于患者的錯誤認(rèn)知:即選擇性注意環(huán)境中的一些負(fù)面細(xì)節(jié),在某些信息接收過程中出現(xiàn)歪曲的認(rèn)知,對自身應(yīng)付能力的過分悲觀等[5]。其病理生理學(xué)機(jī)制目前認(rèn)為中樞前庭通路與焦慮相關(guān)通路通過重要的臂旁核相聯(lián)[6]。神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史、職業(yè),加強(qiáng)對精神心理醫(yī)學(xué)知識的儲備。

在本資料研究中前庭周圍性眩暈的病因構(gòu)成遠(yuǎn)大于前庭中樞性。有一項調(diào)查表明[7],在頭暈全部病因中,周圍性前庭系統(tǒng)疾病占44%,中樞性前庭系統(tǒng)病變占11%,與本組資料相似。其中前庭周圍性眩暈中又以良性位置性眩暈最為常見,占到82.8%。良性發(fā)作性位置性眩暈多由半規(guī)管受到異常刺激所致,這種異常的刺激是由于游離的耳石在重力的影響下在內(nèi)淋巴管道內(nèi)移動而引起的。診斷有賴于發(fā)現(xiàn)有典型位置性眩暈病史結(jié)合變位試驗,包括Dix-Hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗(roll test)誘發(fā)出陣發(fā)性變位性眼震。其治療簡單,手法復(fù)位的完全治愈率很高[8],但由于神經(jīng)科醫(yī)師對此類疾病認(rèn)識不足,許多患者尤其是老年人合并高血壓、糖尿病、頸椎病等與眩暈癥狀有關(guān)的疾病時, BPPV常被誤診為“后循環(huán)缺血”或“頸性眩暈”。后循環(huán)缺血是前庭中樞性眩暈中的常見病因[9],病因?qū)W方面有兩種學(xué)說:一是椎動脈的直接受壓,二是椎動脈叢受刺激而引起動脈管壁的痙攣,后者越來越受到強(qiáng)調(diào)。頸性眩暈為前庭中樞性眩暈中的少見原因[10],傾向于采取排除法[11,12]。

本組資料提示女性較男性更易患頭暈,與季偉華等[13]研究一致。女性可出現(xiàn)雌激素相關(guān)性頭暈,在女性絕經(jīng)期,E2水平降低,5-羥色胺2A受體活性減弱,前庭神經(jīng)興奮性及蛋白激酶C活性降低,此平衡破壞,引起前庭功能障礙,臨床出現(xiàn)頭暈癥狀[14]。且男女差異在精神性因素中最明顯(男性120例,女性281例),女性為男性的2.34倍,可能與女性在心理方面有情緒不穩(wěn)的特性,更易受社會和家庭影響有關(guān)[15]。

頭暈的主要病因是前庭周圍性及精神心理障礙性,了解頭暈的常見病因,對各方面病史仔細(xì)問詢,對各科系統(tǒng)疾病史及精神狀態(tài)做詳細(xì)了解,掌握疾病的主要臨床特征,在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路,才避免因不能區(qū)分常見病與罕見病而導(dǎo)致診斷延誤或過度的診斷性檢查。

參考文獻(xiàn):

[1] Draehman DA,Hart CW.An approach to the dizzy patient[J]. Neurology,1972,22:323-334.

[2] 孫厚亮,江漢秋,孟超,等.綜合醫(yī)院非神經(jīng)科住院患者頭暈病因分析[J].中國老年學(xué)雜志,2010,8(30):2204-2205.

[3] Jacob RG,Brandt T,Furman J.Psychiatric aspects of dizziness and imbalance[M].In:Bronstein A,Brandt T,Wollacott M,et al.Clinical disorders of balance,posture and gait.2nd ed.London:Arnold,2003:245-285.

[4] Staab JP.Diagnosis and treatment of psychologic symptoms and psychiatric disorders in patients with dizziness and imbalance [J].Otolaryngol Clin North Am,2000,33:617-636.

[5] 張亞林.神經(jīng)癥理論與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 184-191.

[6] Furman JM,Balaban CD,Jacob RG,et al.Migraine–anxiety related dizziness(MARD):A new disorder[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76:1-8.

[7] Magnusson M,Karlberg M.Peripheral vestibular disorders withacute onset of vertigo[J].Curr Opin Neurol,2002,15(1):5-10.

[8] Bhattacharyya N,Baugh RF,Orvidas L,et al.Clinical practiceguideline:Benign paroxysmal positional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139:47-81.

[9] 高山.頭暈、后循環(huán)缺血與某些診斷誤區(qū)[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2009,17(6):532-533.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.眩暈診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(5):369-374.

[11] Ohansson BH.Whiplash injuries can be visible functional magnetic resonance imaging[J].Pain Res Manag,2006,11:197 199.

[12] Heidenreich KD,Beaudoin K,White JA.Cervicoganic dizziness as a cause of vertigo while swimming:An unusual case report [J].Am J Otolaryngol,2008,29:429-431.

[13] 季偉華,鄒靜,李穎,等.3270例門診頭暈患者的病因分析[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2009,6(1):9-12.

[14] Mize AL,Young LJ,Alper RH.Uncoupling of 5-HT 1A receptions in the brain by estrogens:Regional variations in antagonism by ICI 182,780[J].Neuropharmacology,2003,44(5):584-591.

[15] 龍玲,鄧軍.眩暈患者艾森克人格問卷調(diào)查分析[J].北京醫(yī)學(xué),2008,30:442-443.

(收稿日期:2014-04-12)

(本文編輯王雅潔)

R743 R255

:Cdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.057

:1672-1349(2015)03-0409-02

2014-11-05)

北京航天總醫(yī)院(北京100076),E-mail:zhengdg.com@ 163.com