腫瘤相關巨噬細胞對彌漫大B細胞淋巴瘤預后影響的研究進展

康曦，沈建平，陳均法，戴鐵穎，項靜靜，王堯坤

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

腫瘤相關巨噬細胞對彌漫大B細胞淋巴瘤預后影響的研究進展

康曦1，沈建平2，陳均法2，戴鐵穎2，項靜靜1，王堯坤1

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310006）

腫瘤相關巨噬細胞（tumor-associated macrophages，TAMs）是一種來源于外周血的單核細胞，在多種趨化因子作用下遷移到腫瘤間質(zhì)中，然后分化而成。TAMs涉及多種實體腫瘤，近年來受到高度重視，與臨床治療相關的分子靶點更成為研究熱點。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，TAMs的大量浸潤與多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤的不良預后相關，活化的TAMs能夠通過分泌細胞因子與趨化因子促進腫瘤相關血管、淋巴管的生成，促進腫瘤的轉(zhuǎn)移。而對于TAMs現(xiàn)有的分子標記物研究集中在CD68、CD163，哪種標記物可作為確定的臨床靶點尚無定論，本文對CD68、CD163的研究及其對彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床預后作用做文獻綜述，為TAMs的分子靶向治療及新藥物開發(fā)提供新思路。

腫瘤相關巨噬細胞；單核-巨噬細胞系統(tǒng)；彌漫大B細胞淋巴瘤；分子標記；靶向治療；預后

單核-巨噬細胞系統(tǒng) （mononuclear phagocyte system，MPS）由骨髓中的單核細胞（mononuclear）、前體細胞、血液循環(huán)中的單核細胞以及組織中由單核細胞分化而來的巨噬細胞（phagocyte）和樹突狀細胞（dendritic cell，DC）組成，是吞噬細胞最主要的組成部分[1]。單核細胞是血液循環(huán)中的MPS細胞，其主要功能是作為巨噬細胞和DC的儲存庫或前體循環(huán)于全身，在適當時進入組織分化為巨噬細胞或DC。巨噬細胞在吞噬微生物、組織碎片等抗原性物質(zhì)后會被激活，Mosser等[2]提出按功能將活化的巨噬細胞劃分為三個基本亞群：（1）經(jīng)典活化的巨噬細胞，與M1型巨噬細胞相對應；（2）創(chuàng)傷愈合巨噬細胞，與M2a型巨噬細胞相對應，可以產(chǎn)生膠原，促進創(chuàng)傷愈合和組織修復；（3）調(diào)節(jié)性巨噬細胞，雖不能產(chǎn)生膠原，但能發(fā)揮免疫抑制性調(diào)節(jié)作用。第三類巨噬細胞也就是文獻中常提到的M2型腫瘤相關巨噬細胞 （tumor-associated macrophages, TAMs），由于巨噬細胞膜表面趨化因子受體存在差異性表達，腫瘤組織能夠通過分泌趨化因子選擇性的募集M2型極化的TAMs，從而使之參與免疫抑制性腫瘤微環(huán)境的形成[3-4]。

彌漫大 B細胞淋巴瘤 （diffuse large B-cell lymphoma DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）中最常見的一種類型，約占新診斷患者的30%～40%，發(fā)展中國家則高達60%，是一種具有明顯異質(zhì)性的、來源于B細胞的侵襲性淋巴瘤，聯(lián)合化療雖可使約40%的患者獲得持續(xù)緩解，但仍有一半以上DLBCL患者療效不佳并且對治療呈顯著性差異[5]。DLBCL的組織學特征為形態(tài)相對單一的大細胞彌漫性浸潤整個淋巴結并使其原有結構消失[6]。然而，眾所周知腫瘤組織中還包括許多良性成分，包括大量免疫細胞、血管、巨噬細胞和細胞外基質(zhì)等等，這些組成了腫瘤微環(huán)境[7]。

已有文獻證實，大多數(shù)情況下，DLBCL不僅僅是細胞的自主生長，而是依賴于腫瘤微環(huán)境的增殖信號生長[8]。腫瘤微環(huán)境的作用往往可以通過介導基因突變來逃避免疫監(jiān)視[9]。隨著20世紀90年代免疫組化技術的發(fā)展，一些文獻證實幾種惡性腫瘤中存在TAMs，最近幾十年發(fā)現(xiàn)在惡性淋巴瘤中也存在TAMs[10-11]。那么對于我國發(fā)病率最高的DLBCL，如果能確立TAMs分子標記，將會為治療帶來新希望，為患者帶來福音。

1 TAMs

巨噬細胞在特定的組織環(huán)境條件下可處于M1型和M2型巨噬細胞的任一種階段，細胞向M1型或M2型分化的過程被稱之為極化（polarization），該極化過程具有可逆性和可調(diào)節(jié)性[12-13]。然而，在腫瘤組織中，TAMs通常被定向極化為具有免疫抑制效應的M2型巨噬細胞，而不是具有強大吞噬能力和抗原提逞能力的M1型巨噬細胞。M2型巨噬細胞發(fā)揮腫瘤促進作用，并通過誘導血管生成、免疫抑制和腫瘤細胞的活化促進腫瘤增殖[14]。

2 TAMs的分子標記

免疫組化技術、細胞流式技術已被用來識別腫瘤微環(huán)境中的相關細胞成分，但臨床上預測疾病的分子標記物仍沒有統(tǒng)一定論。以往研究中，CD68，CD163和 CD204被廣泛用于識別巨噬細胞[11，15，16]。CD68為泛巨噬細胞標記，CD163和CD204是清道夫受體富含半胱氨酸超家族的成員，并僅限于單核細胞和巨噬細胞譜系，這些受體被視為與M2型巨噬細胞有關[17-18]。已有研究表明CD204+細胞與DLBCL預后無關，因此，CD163相對于CD204更能評估腫瘤的浸潤性[19]。在多項研究中提示，CD68高表達與預后不良相關，但最近也有研究認為，濾泡性淋巴瘤中許多生活方式因素如吸煙、低體質(zhì)量指數(shù)與CD68高表達相關[20]。鑒于CD68含量的不穩(wěn)定性，因此不能被明確確認為臨床中影響DLBCL預后的標志物。

3 不同分子標記物與DLBCL預后的關系

查閱有關DLBCL的文獻[18，21-24]，表明TAMs與其預后相關，CD163+/CD68+比例較高者預后差。并且在霍奇金淋巴瘤、T細胞淋巴瘤及其他類型淋巴瘤中也發(fā)現(xiàn)CD163含量高與預后不良顯著相關，加之最近許多研究都表明，在包括血液腫瘤在內(nèi)的許多惡性腫瘤中，TAMs具有腫瘤促進作用，因此TAMs，尤其是M2或CD163+巨噬細胞，可以直接或間接地促進腫瘤進展。

4 DLBCL中TAMs的研究現(xiàn)狀

然而，在過去幾年中關于彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的微環(huán)境作用研究較少，在僅有的幾篇研究中，分別探討了不同分子標記物與DLBCL預后的關系。Riihij?rvi等[24]分別以CD68、CD163等標記TAMs，結果表明，在聯(lián)合美羅華治療的DLBCL患者中，CD68基因高表達和大量CD68+TAMs均與PFS和OS良好相關，而在單純化療中，CD68高表達與預后不良相關。研究已表明美羅華與B淋巴細胞CD20結合后通過以下途徑起作用[25]：（1）通過信號傳導誘導細胞凋亡；（2）通過誘導抗體依賴性細胞毒作用殺傷靶細胞；（3）通過補體介導的細胞毒作用溶解靶細胞；（4）使化療耐藥細胞恢復對化療藥物的敏感性。關于美羅華對TAMs的深入研究以及與CD68分子的作用仍未見報道。更進一步發(fā)現(xiàn)CD68+TAMs的含量多少為DLBCL患者OS的獨立危險因素。而他們未發(fā)現(xiàn)CD163與預后有顯著相關性。Riihij?rvi等人表明炎性反應，包括增加的TAMs含量會影響化學免疫療法的療效。

Hasselblom等[21]采用CD68標記TAMs表明，在采取普通化療的患者中，就無病生存期（DFS）和生存期（OS）而言，只檢測CD68+TAM濃度是無法預測DLBCL患者的臨床預后的，并且CD68+細胞的數(shù)目與預后無任何顯著差異。

Nam等[18]分別用CD68、CD163標記TAMs提出在CHOP方案治療組，CD68+TAMs高表達者提示預后不良，而在R-CHOP方案治療組CD68+TAMs高表達者預后差、CD163+TAMs高表達者預后差。

Marchesi等[20]采用CD68和CD163雙染色定義腫瘤相關巨噬細胞，用CD68/HLA-DR雙染法標記M1型巨噬細胞，用CD68/CD163雙染法標記M2型巨噬細胞。研究發(fā)現(xiàn)，M2巨噬細胞的表型，在R-CHOP治療的患者與預后不良有關，而M1表型則沒有此表現(xiàn)。多變量分析表明CD163/CD68+的比例增加是OS和PFS縮短的獨立預后因子。Wada等[23]的研究也得出了以上結論。

Yamamoto等[22]用CD163標記TAMs，研究發(fā)現(xiàn)在R-CHOP治療方案中，CD163+TAMs與預后無顯著相關性。

5 總結

M2巨噬細胞，而不是總巨噬細胞可能具有預

測DLBCL臨床預后的價值，但CD68+巨噬細胞對于預后的含義取決于治療模式。在體內(nèi)環(huán)境中，M2巨噬細胞會產(chǎn)生對腫瘤細胞和相鄰的微環(huán)境的多效性作用，以促進腫瘤進展，這可能會產(chǎn)生導致RCHOP治療DLBCL預后差的效應。事實上，巨噬細胞可以與利妥昔單抗協(xié)同通過ADCC殺死慢性淋巴細胞性白血病B細胞。這可能意味著，在腫瘤微環(huán)境中足夠數(shù)量的TAMs是以利妥昔單抗為基礎的治療殺傷B細胞腫瘤細胞必要的有效成分。主要是巨噬細胞被招入DLBCL微環(huán)境的機制和生物學中患者間變異性導致巨噬細胞浸潤的程度仍需要進一步探討。

研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關巨噬細胞尤其是M2型TAMs與惡性淋巴瘤的預后存在著密切聯(lián)系，但是關于TAMs的確切分子標志尚存在疑議，并且M2巨噬細胞與美羅華的確切作用機制也值得我們進一步深究，這將為臨床合理用藥，節(jié)約醫(yī)療資源提供有利的證據(jù)。而且抑制巨噬細胞分化成促腫瘤表型，抑制細胞-細胞相互作用可用于治療惡性腫瘤新策略。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2015ZDA021）