預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者窒息中的效果分析

張雪梅

（金華市第二醫(yī)院，浙江 金華 321016）

·臨床護(hù)理·

預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者窒息中的效果分析

張雪梅

（金華市第二醫(yī)院，浙江 金華 321016）

目的探討預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者窒息中的應(yīng)用。方法將122例老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各61例，對照組給予常規(guī)的口頭形式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察組給予預(yù)見性護(hù)理，并對兩組患者吞咽功能療效、窒息等情況進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果窒息發(fā)生率觀察組8.20%，對照組22.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；吞咽功能總有效率觀察組91.80%，對照組57.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組護(hù)理滿意度評分為（17.59±2.71）分，對照組護(hù)理滿意度評分為（14.90±2.23）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，可顯著降低窒息的發(fā)生率，提高患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

預(yù)見性護(hù)理；腦卒中；吞咽障礙；窒息

近年來，腦卒中的發(fā)病率不斷上升，22%～65%患者存在吞咽障礙，由此引發(fā)窒息導(dǎo)致患者死亡的人數(shù)也有所增加[1]。窒息是腦卒中患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，咳嗽無力、體位不當(dāng)、吞咽困難、鼻飼等都易導(dǎo)致患者發(fā)生窒息，對患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[2-3]。預(yù)見性護(hù)理即超前護(hù)理，是根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律及變化特點(diǎn)，預(yù)料可能出現(xiàn)的潛在問題，做出準(zhǔn)確的護(hù)理判斷，有效降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)[4-5]。2014年1月～2014年6月，本院對腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，預(yù)防窒息，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～2014年6月收治的122例老年腦卒中患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；依據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)篩查[7]，證實(shí)存在吞咽障礙；生命體征平穩(wěn)；具有正常的溝通和閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者或合并有其他慢性疾病者，如心臟病、嚴(yán)重高血壓等；無法評定療效；有腦卒中病史且遺留嚴(yán)重后遺癥者。所有入選患者簽訂知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組與對照組各61例，兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、原發(fā)疾病、吞咽障礙、鼻飼、NIHSS評分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 兩組患者均給予常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療，對照組給予常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)，包括用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理和簡單健康教育。觀察組給予預(yù)見性護(hù)理，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1成立預(yù)見性護(hù)理干預(yù)小組 選取自愿參加預(yù)見性護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，培訓(xùn)考核者入選為預(yù)見性護(hù)理干預(yù)小組成員，其中選入神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，具有8年以上神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士4名，普通護(hù)士10名。每個護(hù)士負(fù)責(zé)6～7名患者。每位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對4～5名護(hù)士（24～28名患者）實(shí)施管理。根據(jù)患者的病情和文化程度等情況實(shí)施干預(yù)，預(yù)見護(hù)理干預(yù)時間為3個月。

1.2.2預(yù)見護(hù)理的實(shí)施 預(yù)見性護(hù)理小組的成員針對患者的具體情況進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識，找出腦卒中后發(fā)生窒息的原因及目前科室護(hù)理存在的潛在問題，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，有效地預(yù)防腦卒中后窒息的發(fā)生。（1）飲食指導(dǎo)：老年患者由于喉黏膜感覺減退，咽反射敏感性降低，咳嗽反射減弱，如果進(jìn)食過快不能及時咽下，極易誤入氣道，發(fā)生窒息[8]。因而，護(hù)士要對患者及家屬做好飲食種類、進(jìn)食方法的指導(dǎo)。進(jìn)食時，囑患者保持安靜，注意力集中，避免喂蛋糕等碎屑多的食物。同時喂食過程中每次將勺放在舌面并向下壓一下，以促進(jìn)舌的運(yùn)動，避免喂食過快，待患者完全吞咽完后，再喂下一口[9]。對于頰肌收縮無力的患者，護(hù)士應(yīng)先調(diào)伴好食物，并直接放于患者舌根部，以便于吞咽；（2）進(jìn)食體位護(hù)理：喂食前搖高床頭45℃，因疾病不能搖高者，則應(yīng)側(cè)臥位，喂食后保持該體位30分鐘；（3）鼻飼的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握并按照要求執(zhí)行鼻飼規(guī)范，掌握鼻飼適應(yīng)證及時機(jī)[10]。首先，正確判斷胃管位置，鼻飼前應(yīng)先吸凈痰液，以防鼻飼后吸痰引起咳嗽，憋氣，使腹壓升高引起反流。鼻飼時，檢查胃內(nèi)容物殘留情況，如＞100mL，應(yīng)適當(dāng)延長鼻飼間隔時間，如有胃潴留，可遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥。鼻飼時，抬高床頭45°，鼻飼后保持該體位30～60分鐘，30分鐘內(nèi)避免吸痰，翻身拍背；（4）健康宣教：護(hù)士主動與患者及其家屬溝通，評估患者對疾病的認(rèn)知及心理狀態(tài)，采取有效措施消除患者緊張心理，建立患者與疾病作斗爭的信心；同時將腦卒中的發(fā)病因素、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容講解給患者聽，必要時請恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，從而提高患者有效配合性。同時護(hù)士加強(qiáng)病情觀察，定時巡視鼻飼過程中胃管長度，固定妥善程度；（5）早期訓(xùn)練：頰肌訓(xùn)練：先示意患者做吮吸動作，以收縮頰部肌肉和口輪匝肌，繼而做張口、閉口、鼓腮、吐氣等動作，再做咀嚼運(yùn)動，反復(fù)進(jìn)行，3次/d，10分鐘/次，以加強(qiáng)頰肌收縮力。吞咽訓(xùn)練[11]：首先用冰凍的棉棒行咽部冷刺激，以誘發(fā)咽喉肌收縮，每日3餐前各做1次。然后指導(dǎo)患者進(jìn)行空咽運(yùn)動數(shù)次，其次進(jìn)行呼吸道訓(xùn)練，主要過程包括深吸氣-憋氣-咳出，最后模擬吞咽訓(xùn)練，深吸氣-屏氣-吞咽唾液-呼氣-咳嗽，2次/d，每次30分鐘。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者窒息的發(fā)生情況。窒息的判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：（1）皮膚，尤其是口唇，甲床等部位突發(fā)性紫紺；（2）患者伴有突發(fā)的呼吸抑制；（3）氣管插管中吸出大量的胃內(nèi)容物；（4）血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，急性Ⅰ型呼吸衰竭。吞咽功能[7]：根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能的療效評估，讓患者端坐，喝下30mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況，試驗(yàn)結(jié)果分為5個等級：Ⅰ級，能夠順利的1次咽下；Ⅱ級，分2次以上，能夠不嗆的咽下 ；Ⅲ級，能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上咽下，也有嗆咳；Ⅴ級，全量咽下困難，頻繁嗆咳。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，干預(yù)后，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級，癥狀消失；有效，干預(yù)后，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效，干預(yù)后，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅲ級以上，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。滿意度：于患者出院前1天，采用自行設(shè)計(jì)預(yù)見性護(hù)理滿意度問卷，內(nèi)容包括住院環(huán)境、責(zé)任醫(yī)護(hù)人員、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量5個項(xiàng)目。各問卷的選項(xiàng)均采用Liket 4級評分，即非常滿意，滿意，一般，不滿意，分別記為4～1分，滿分20分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高[13]。上述問卷經(jīng)5名相關(guān)專家審閱和修訂，并經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)計(jì)算內(nèi)部一致性信度（Cronbach’α）為0.847，效度系數(shù)為0.860，具有較好的信度和效度[14]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1窒息發(fā)生情況 在治療過程中，觀察組發(fā)生窒息5例，發(fā)生率8.20%，對照組發(fā)生窒息14例，發(fā)生率22.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.2干預(yù)后吞咽功能 觀察組吞咽功能治愈36例，有效20例，無效5例，總有效率為91.80%，對照組吞咽功能治愈20例，有效15例，無效26例，總有效率為57.38%，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度評分為（17.59±2.71）分，對照組護(hù)理滿意度評分為（14.90± 2.23）分，觀察組護(hù)理滿意度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1窒息發(fā)生的危險因素 經(jīng)過預(yù)見性護(hù)理小組的綜合分析討論，總結(jié)出導(dǎo)致老年腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者窒息發(fā)生的原因，除了年齡因素影響外，還與患者的進(jìn)食體位、吞咽功能障礙、鼻飼等因素有關(guān)。（1）進(jìn)食體位：給予老年腦卒中患者平臥位進(jìn)食時，胃內(nèi)容物常在胃底、胃體甚至食管內(nèi)，患者咽喉、食管、胃處于同一水平，加上老年人生理性因素的影響，極易造成食物反流導(dǎo)致窒息的發(fā)生。本文通過綜合分析，給予了有效的體位護(hù)理；（2）吞咽功能障礙：吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致窒息的最主要原因。本文通過洼田飲水試驗(yàn)對患者的吞咽功能進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予針對性的吞咽功能訓(xùn)練；（3）鼻飼是腦卒中患者進(jìn)食的主要方法之一，然而長期鼻飼的患者由于體位受限、咳嗽、吞咽功能等反射減弱，加上鼻飼過程中一次性攝入過多、過快食物等原因易導(dǎo)致患者誤吸，嚴(yán)重者則發(fā)生窒息。

3.2預(yù)見性護(hù)理對腦卒中患者窒息的影響 窒息已是被廣泛認(rèn)可的腦卒中患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)見性護(hù)理小組，通過查閱大量文獻(xiàn)，綜合分析討論，找出導(dǎo)致窒息發(fā)生的危險因素，及護(hù)理過程中的潛在問題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，提高清醒患者的配合性，有效地規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，進(jìn)而有效降低腦卒中患者窒息的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，觀察組窒息的發(fā)生率低于對照組 （8.20%比22.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與以往報道一致[15]。本院在實(shí)施預(yù)見性護(hù)理后，護(hù)理人員摒棄了以前盲目的、機(jī)械的護(hù)理方法，根據(jù)自身專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)對患者實(shí)施有計(jì)劃的、規(guī)范的、科學(xué)的預(yù)見性護(hù)理措施，對腦卒中可能出現(xiàn)的窒息情況能夠及時有效地采取措施進(jìn)行早期預(yù)防性干預(yù)，從而降低了患者窒息的發(fā)生率，對其能起到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的作用。

3.3預(yù)見性護(hù)理對腦卒中患者護(hù)理滿意度的影響預(yù)見性護(hù)理通過對現(xiàn)存問題及風(fēng)險的評估，采取有針對性的護(hù)理措施，并對護(hù)士實(shí)行了嚴(yán)格的患者責(zé)任制，每一位護(hù)士只對自己所負(fù)責(zé)的6～7名患者進(jìn)行干預(yù)，并受到責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督，從而使護(hù)士能夠全面的了解患者，采取的護(hù)理干預(yù)方法更加具有針對性，更易滿足患者的各項(xiàng)合理要求。也有利于護(hù)士全面的掌握患者病情進(jìn)展情況[16]，預(yù)防窒息的發(fā)生，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。本文結(jié)果顯示，預(yù)見性護(hù)理患者的滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可提高腦卒中患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理的實(shí)施，有目的地阻斷了腦卒中患者窒息的發(fā)生路徑，提高了患者的治療效果及滿意度，降低了窒息的發(fā)生率，適合在老年腦卒中患者的護(hù)理中推廣和應(yīng)用。

[1] 楊海燕，呂芬，姚畑，等.專業(yè)護(hù)理小組在腦卒中吞咽障礙病人護(hù)理中的作用.全科護(hù)理，2015，13（15）:1425

[2] 王玉中，王秀霞.認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙患者康復(fù)療效的研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（5）:957

[3] 諶全冰.腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的危險因素及干預(yù)對策.中國醫(yī)藥指南，2013，11（19）:501

[4] 蔡慧，王志紅.預(yù)見性護(hù)理在肝尾狀葉腫瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（22）:2093

[5] 葉琳琳，金曉瓊，鄭聲浩.預(yù)見性護(hù)理在急診科腦卒中患者的應(yīng)用及療效觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（9）:853

[6] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）:246

[7] 申健，鄧紅亮，崔艷，等.早期綜合康復(fù)治療對急性腦卒中患者吞咽困難的療效評價.山東醫(yī)藥，2011，51（52）:91

[8] 何桂蘭.腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)及護(hù)理研究進(jìn)展.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，18（7）:94

[9] 王宏美.老年腦卒中患者吞咽障礙的早期護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（30）:15

[10]張春燕，孫艷，張新玉.腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（5）:611

[11]武彥，王峰.康復(fù)訓(xùn)練腦卒中導(dǎo)致吞咽困難的技巧.中國老年學(xué)雜志，2014，10（34）:5575

[12]屠耀芬，陳金芳.腦卒中患者窒息危險因素分析及預(yù)防.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（9）:1015

[13]王麗萍.康復(fù)治療時機(jī)對腦卒中患者預(yù)后的影響.河北醫(yī)學(xué)，2014，20（11）:1798

[14]劉雪彥，周佩如，黃潔薇，等.糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士?？谱o(hù)理管理行為量表信度、效度分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（7）:585

[15]陳建偉，許紅梅，陳曉琳，等.早期認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中康復(fù)的作用.中華護(hù)理雜志，2012，47（3）:201

[16]李慧，姜亞芳.腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2010，45（2）:187