短暫性全面遺忘癥17 例臨床分析

謝高生，閆 榮，翟志永，邱于達(dá)，馮 娟

短暫性全面遺忘癥(transient global amnesia，TGA)是患者短期內(nèi)突然不能接受新的信息，但保留遠(yuǎn)期記憶，常在24 h之內(nèi)緩解的一種臨床綜合征。此病發(fā)病率低，臨床不多見(jiàn)，目前多以個(gè)別病例報(bào)道為主，故對(duì)其臨床認(rèn)識(shí)較少。其病因及發(fā)病機(jī)制也尚未明確，大多學(xué)者傾向認(rèn)為T(mén)GA 是大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的顳葉、海馬局部缺血所致。為進(jìn)一步加深對(duì)該病的了解，現(xiàn)將近4 y 來(lái)于我院住院治療的17 例TGA患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17 例患者中，男性9 例，女性8 例，男女比例接近1∶1;發(fā)病年齡為40～84 歲，平均年齡為64±10.8 歲，其中50 歲以下1 例。既往有類(lèi)似TGA 發(fā)作病史2例，腦梗死病史3 例，高血壓病史7 例，高血脂病史4 例，偏頭痛病史1 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合由Hodges 和Warlow［1］提出的修訂標(biāo)準(zhǔn):(1)突然發(fā)病，發(fā)作時(shí)必須有目擊者;(2)發(fā)作期間必須有明確的順行性遺忘;(3)患者意識(shí)清楚，自知力存在;(4)不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征;(5)記憶喪失表現(xiàn)為一過(guò)性，在24 h 內(nèi)恢復(fù)，無(wú)明確的后遺癥;(6)CT 和MRI檢查無(wú)明確的腦損害;(7)經(jīng)全面檢查未見(jiàn)明顯可解釋的病因。

1.3 臨床表現(xiàn) 均表現(xiàn)為急性起病，其中3 例分別于體力勞動(dòng)、爬山、會(huì)議發(fā)言過(guò)程中出現(xiàn)記憶喪失，余均無(wú)明顯誘因。癥狀持續(xù)數(shù)分鐘到8 h，均不超過(guò)24 h。主要表現(xiàn)為即刻記憶和短時(shí)記憶障礙，如發(fā)作時(shí)不能回憶起剛說(shuō)過(guò)的話和做過(guò)的事，有的甚至不認(rèn)識(shí)周邊的人和事物?；颊弋?dāng)時(shí)意識(shí)清楚，自知力、語(yǔ)言、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算力保持完好，發(fā)作時(shí)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，言語(yǔ)流利，但與人交談時(shí)答非所問(wèn)。發(fā)作過(guò)后出現(xiàn)對(duì)發(fā)作期間記憶的喪失，有些患者甚至對(duì)既往一段時(shí)間的記憶無(wú)法回憶，但遠(yuǎn)期記憶保持完整。發(fā)作時(shí)3 例伴頭痛，3 例伴頭暈、頭沉、惡心等。均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

1.4 輔助檢查 入院時(shí)9 例行頭部CT 檢查，其中7 例有多發(fā)腦缺血灶，1 例有腦萎縮。15 例患者行頸動(dòng)脈超聲，均查出有頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，其中6 例伴單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，3 例提示椎動(dòng)脈血流速度減低。17 例患者均行頭部3.0T MRI+MRA，MRI 均查出有多發(fā)陳舊性缺血灶，其中3例累及海馬區(qū)，另有1 例DWI 上可見(jiàn)海馬區(qū)高信號(hào);MRA 顯示3 例有大腦前循環(huán)血管狹窄，5 例有椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄。7 例行腦電圖檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.5 治療和預(yù)后 所有患者均予擴(kuò)血管、抗血小板聚集及對(duì)癥治療，住院期間均無(wú)TGA 發(fā)作。出院后予腦血管危險(xiǎn)因素的二級(jí)預(yù)防，隨訪0.5 y～3 y，均無(wú)復(fù)發(fā)，亦無(wú)急性腦梗死事件發(fā)生。

2 討論

短暫性全面遺忘癥(TGA)是一種突然起病的一過(guò)性記憶喪失，發(fā)作時(shí)伴有時(shí)間、空間定向力障礙，無(wú)意識(shí)障礙，患者的自知力存在，書(shū)寫(xiě)、計(jì)算和對(duì)話等較復(fù)雜的皮質(zhì)高級(jí)活動(dòng)保留完整，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，大多不超過(guò)24 h，過(guò)后遺留有一個(gè)完全的或部分的對(duì)發(fā)作期間事件的遺忘［2］。

該病最早由Bender［3］于1956 年描述其特征，并于1964年由Fisher 和Adams［4］歸納其特點(diǎn)并命名為T(mén)GA。該病發(fā)病率不高，發(fā)病年齡多在50 歲以上，美國(guó)作者M(jìn)iller 曾報(bào)道明尼蘇達(dá)州某市的人群年發(fā)病率為5.2/10 萬(wàn)，而在50 歲以上人群中，發(fā)病率為20/10 萬(wàn)左右［5］。男女之間發(fā)病率無(wú)差異，一般預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)為一過(guò)性的記憶喪失，多持續(xù)10 min 到數(shù)小時(shí)，一般不超過(guò)24 h。本組病例中，僅1 例小于50 歲，余均在50 歲以上，男女比例相當(dāng)。臨床癥狀持續(xù)數(shù)分鐘到8 h 不等，均表現(xiàn)為一過(guò)性記憶喪失，并出現(xiàn)不同程度的順序性遺忘甚至逆行性遺忘。其中3 例伴有頭痛，3 例伴有頭暈、頭沉、惡心等不適，以上主要伴隨癥狀與Quinette［6］的分析結(jié)果基本一致。

TGA 的病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不完全明確，目前主要有三種學(xué)說(shuō):偏頭痛學(xué)說(shuō)、癲癇學(xué)說(shuō)和腦缺血學(xué)說(shuō)。(1)偏頭痛學(xué)說(shuō):由于TGA 患者的誘發(fā)因素和伴隨癥狀與偏頭痛發(fā)作有類(lèi)似的地方，同時(shí)越來(lái)越多的研究證實(shí)偏頭痛人群的TGA發(fā)病率更高，如Lin 等［7］的一個(gè)大樣本研究表明偏頭痛患者的TGA 發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，尤其是40～60 歲的女性更明顯，所以有學(xué)者提出了他們的共同發(fā)病機(jī)制:擴(kuò)散抑制。本組病例中有1 例60 歲的女性患者，既往有偏頭痛病史，近3 d 反復(fù)偏頭痛發(fā)作。臨床表現(xiàn)為上山祭祖時(shí)突然出現(xiàn)一過(guò)性記憶喪失，以為過(guò)世不久的母親仍健在，并對(duì)近1 y 來(lái)的事不能回憶。但該患者既往無(wú)TGA 反復(fù)發(fā)作史，隨診亦無(wú)復(fù)發(fā)，加之相關(guān)病例數(shù)少，無(wú)法推斷偏頭痛與TGA 之間是否有直接聯(lián)系。(2)癲癇學(xué)說(shuō):TGA 發(fā)作與癲癇也十分相似，同時(shí)癲癇起源部位多見(jiàn)于顳葉，所以有學(xué)者提出癲癇學(xué)說(shuō)。本組患者中7 例均在入院后24 h 內(nèi)行腦電圖檢查，均未見(jiàn)棘波、尖波等癲癇放電現(xiàn)象，因此我們暫無(wú)證據(jù)支持癲癇學(xué)說(shuō)。(3)缺血學(xué)說(shuō):目前大多學(xué)者支持一過(guò)性缺血學(xué)說(shuō)，認(rèn)為是后循環(huán)缺血引起邊緣系統(tǒng)即海馬、穹窿和乳頭體等與記憶相關(guān)的解剖部位功能障礙所致。本組行頸動(dòng)脈超聲的15 例患者均查出有頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，其中6 例伴單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。所有病例均行頭部MRA，其中3 例顯示大腦前循環(huán)血管狹窄，5 例顯示后循環(huán)血管狹窄，另有3 例MRA 未顯示后循環(huán)血管狹窄的患者頸動(dòng)脈超聲檢查提示椎動(dòng)脈血流速度減低。結(jié)合上述患者大多有不同程度的腦血管危險(xiǎn)因素，本組病例傾向于支持腦缺血學(xué)說(shuō)，但仍不能說(shuō)明TGA 是由海馬等部位缺血所致。國(guó)外Lee 等［8］曾對(duì)41 例TGA 患者分別行3.0T 和1.5T MRI 檢查，其中2 例患者各有一次復(fù)發(fā)，結(jié)果在32 例行3.0T MRI 檢查患者中，有11 例在DWI 加權(quán)成像上可見(jiàn)海馬區(qū)有新發(fā)梗死灶，而11 例行1.5T MRI 檢查患者中，DWI 加權(quán)成像上無(wú)1 例出現(xiàn)海馬區(qū)缺血灶。本組17例患者均采用3.0T MRI 檢查，僅1 例出現(xiàn)海馬區(qū)新發(fā)梗死灶，考慮可能與病灶過(guò)小而本組患者入院后行頭部MRI 時(shí)間普遍較晚以及磁共振所設(shè)置的序列和參數(shù)不同有關(guān)。為發(fā)現(xiàn)更多相關(guān)證據(jù)，證實(shí)TGA 與海馬等相關(guān)部位缺血有關(guān)，我們需要及時(shí)予患者行高強(qiáng)度磁共振檢查，并對(duì)其序列和參數(shù)不斷優(yōu)化，通過(guò)反復(fù)薄層掃描來(lái)發(fā)現(xiàn)更多相關(guān)的責(zé)任病灶。同時(shí)，許多學(xué)者使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)發(fā)現(xiàn)顳葉海馬區(qū)低灌注或代謝減低［9，10］，本組病例因條件有限，均未完善上述檢查。對(duì)于近年來(lái)相關(guān)報(bào)道支持TGA 可能與頸靜脈瓣功能不全有關(guān)［11］，Modabbernia 等［12］通過(guò)Meta 分析既往的相關(guān)臨床病例對(duì)照研究，認(rèn)為頸內(nèi)靜脈回流只是TGA 發(fā)作的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因?yàn)椴⒎撬蠺GA 患者都有頸內(nèi)靜脈回流現(xiàn)象，也并非所有頸靜脈瓣功能不全的患者都會(huì)出現(xiàn)TGA。

TGA 作為短暫性腦缺血發(fā)作的一種特殊類(lèi)型，患者就診時(shí)癥狀可能已緩解，復(fù)發(fā)率亦不高，預(yù)后良好。但對(duì)合并高血壓、動(dòng)脈硬化的老年患者，對(duì)其進(jìn)行腦血管危險(xiǎn)因素的二級(jí)預(yù)防可能有其潛在的意義。

［1］Hodges JR，Warlow CP.Syndromes of transient amnesia:towards a classification.A study of 153 cases［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1990，53(10):834-843.

［2］吳 江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.156.

［3］Bender MB.Syndrome of isolated episode of confusion with amnesia［J］.J Hillside Hosp，1956，5:212-215.

［4］Fisher CM，Adams RD.Transient global amnesia［J］.Acta Neurol Scand Suppl，1964，40(Suppl 9):1-83.

［5］Miller JW，Petersen RC，Metter EJ，et al.Transient global amnesia:clinical characteristics and prognosis［J］.Neurology，1987，37(5):733-737.

［6］Quinette P，Guillery-Girard B，Dayan J，et al.What does transient global amnesia really mean?Review of the literature and thorough study of 142 cases［J］.Brain，2006，129(pt7):1640-1658.

［7］Lin KH，Chen YT，F(xiàn)uh JL，et al.Migraine is associated with a higher risk of transient global amnesia:a nationwide cohort study［J］.Eur J Neurol，2014，21(5):718-724.

［8］Lee SY，Kim WJ，Suh SH，et al.Higher lesion detection by 3.0T MRI in patient with transient global amnesia［J］.Yonsei Med J，2009，50(2):211-214.

［9］Park YH，Jang JW，Yang Y，et al.Reflections of two parallel pathways between the hippocampus and neocortex in transient global amnesia:a cross-sectional study using DWI and SPECT［J］.PLoS One，2013，8(7):e67447.

［10］賈建軍，尹 嶺，王魯寧，等.短暫性全面遺忘癥的認(rèn)知功能和MRI 及PET 的對(duì)比研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2001，3(3):175-177.

［11］Agosti C，Borroni B，Akkawi NM，et al.Cerebrovascular risk factors and triggers in transient global amnesia patients with and without jugular valve incompetence:results from a sample of 243 patients［J］.Eur Neurol，2010，63(5):291-294.

［12］Modabbernia A，Taslimi S，Ashrafi M，et al.Internal jugular vein reflux in patients with transient global amnesia:a meta-analysis of case-control studies［J］.Acta Neurol Belg，2012，112(3):237-244.