球囊子宮支架與宮內(nèi)節(jié)育器預防中重度宮腔粘連分離術后再粘連的效果比較

吳麗芳，張，萬擇秋，任月芳

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

球囊子宮支架與宮內(nèi)節(jié)育器預防中重度宮腔粘連分離術后再粘連的效果比較

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

目的比較球囊子宮支架與宮內(nèi)節(jié)育器預防中重度宮腔粘連分離術后再粘連的效果。方法選擇中重度宮腔粘連患者86例，根據(jù)宮腔粘連分離術后應用的預防再粘連方法的不同分為兩組，觀察組46例，術后放置球囊子宮支架；對照組40例，術后放置宮內(nèi)節(jié)育器。兩組均聯(lián)合應用人工周期3個療程。結果觀察組月經(jīng)恢復情況有效率高于對照組（82.6%與 65%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組宮腔形態(tài)恢復情況明顯優(yōu)于對照組（82.6%與 60%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組總有效率明顯高于對照組（80.4%與55.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論球囊子宮支架聯(lián)合人工周期可有效預防宮腔粘連分離術后再粘連的形成，值得臨床推廣應用。

宮腔粘連；術后再粘連；球囊子宮支架；宮內(nèi)節(jié)育器

宮腔粘連 （Intrauterine adhesions，IUA）是指因?qū)m腔手術操作或?qū)m內(nèi)感染等原因造成的子宮腔壁相互粘連，引起閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性腹痛、不孕等癥狀，嚴重影響生育期婦女的生殖健康。隨著宮腔鏡的廣泛應用，宮腔鏡檢查成為IUA診斷、嚴重程度分類及術后效果評估的金標準。影響IUA治療療效的主要原因除術前粘連程度外，就是術后再粘連的發(fā)生。因此，如何盡可能修復子宮內(nèi)膜、避免手術創(chuàng)傷處再粘連的發(fā)生成為目前IUA治療的新課題。本文回顧性分析86例中重度IUA患者的臨床資料，旨在比較球囊子宮支架與宮內(nèi)節(jié)育器預防中重度宮腔粘連分離術后再粘連的效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年2月本院經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連行鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）患者86例，患者既往都有宮腔操作史，其中吸刮術49例，取放宮內(nèi)節(jié)育器17例，診刮術15例，宮腔電切割術5例。根據(jù)術后應用的預防再粘連方法分為兩組，觀察組46例，術后放置球囊子宮支架（J-BUS），對照組40例，術后放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），兩組均聯(lián)合應用人工周期3個療程。觀察組年齡（26.38±7.82）歲，平均流產(chǎn)次數(shù)1.2次，有生育要求者30例，中度IUA26例，重度IUA20例，對照組年齡（27.59±8.35）歲，平均流產(chǎn)次數(shù)1.3次，有生育要求者25例，中度24例，重度16例。兩組的年齡、流產(chǎn)次數(shù)、IUA的程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。IUA分類依據(jù)1988年美國生殖協(xié)會制定的IUA評分和分類標準[1]:宮腔粘連范圍＜1/3為1分，1/3～2/3為2分，＞2/3為4分；粘連類型:薄膜樣1分，薄膜與致密之間2分，致密粘連4分；月經(jīng)狀況:正常0分，月經(jīng)微量2分，閉經(jīng)4分。輕度:1～4分；中度:5～8分；重度:9～12分。

1.2治療方法 手術選擇在患者月經(jīng)干凈后3～7天進行，閉經(jīng)者術前禁性生活1周，術前2小時米索前列醇400μg塞肛門以軟化宮頸，在B超或腹

腔鏡監(jiān)護下手術。采用日本Olympus公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流宮腔鏡系統(tǒng)與液體膨?qū)m機，以5%的葡萄糖液作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力 100～120 mmHg，逐號擴張宮頸內(nèi)口，置入宮腔鏡仔細檢查宮頸管和宮腔，明確宮腔粘連情況，直視下用微型剪刀逐步分離粘連致獲得滿意宮腔形態(tài)。觀察組術后放置球囊子宮支架7天，對照組術后放置“O”型或“T”型IUD3個月（中央型放置“T”型IUD，周圍型放置“O”型IUD，混合型根據(jù)具體粘連情況決定），兩組術后同時行人工周期3個月（戊酸雌二醇配伍安宮黃體酮片，戊酸雌二醇片4mg，1次/d，連續(xù) 21天，服藥第12天開始加服安宮黃體酮片，每天睡前10mg，連續(xù)10天，停藥7天重復1療程）。

1.3觀察指標 術后3個月復查宮腔鏡評估宮腔形態(tài)，對照組同時取出IUD。術后隨訪時間3個月～1年，觀察兩組的月經(jīng)恢復情況、宮腔形態(tài)、治療效果，同時觀察兩組術后并發(fā)癥情況，進行對比分析。月經(jīng)恢復情況評定標準：正常：月經(jīng)量恢復正常水平；改善：月經(jīng)量增多，但仍少于正常經(jīng)量；無改善：月經(jīng)量較術前無改善。宮腔形態(tài)評定標準，正常：宮腔形態(tài)正常，雙側宮角和輸卵管開口清晰可見，無粘連形成；基本正常：宮腔較術前明顯增大，但仍可見部分粘連；再次粘連：宮腔鏡下宮腔與分離前無明顯改變，甚至粘連程度加重。

1.4療效標準[2]治愈:月經(jīng)恢復正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜表面光滑，雙側宮角和輸卵管開口清晰可見；有效:月經(jīng)量增多但仍較既往經(jīng)量減少，宮腔鏡下宮腔基本正常，較術前明顯增大，但仍可見部分粘連；無效:月經(jīng)未恢復，宮腔鏡下宮腔與分離手術前比較無變化。

1.5統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組月經(jīng)恢復情況及宮腔形態(tài)比較 觀察組月經(jīng)恢復情況有效率 （正常+改善）82.6%高于對照組65%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組宮腔形態(tài)恢復情況 （正常+基本正常）82.6%明顯優(yōu)于對照組60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2臨床療效 觀察組總有效率 （治愈+有效）80.4%明顯優(yōu)于對照組55.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3術后并發(fā)癥 兩組均未發(fā)生水中毒、子宮穿孔及術后大出血等嚴重并發(fā)癥，觀察組中2例術后伴下腹墜脹不適，對照組中5例伴下腹痛，1例術后低熱。

3 討論

3.1IUA的病因及分類 IUA是各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷，纖維蛋白原滲出、沉積所致。IUA病因主要與刮宮術和宮腔感染有關，也是宮腔手術創(chuàng)傷及宮腔鏡電切術后的遠期主要并發(fā)癥。本文86例既往均有不同的宮腔操作史。IUA按粘連性質(zhì)分膜性粘連、肌性粘連、結締組織性粘連3種，按粘連部位分為中央型、周圍型、混合型3型，IUA程度分類有多種標準，目前臨床應用較多的為1988年美國生殖協(xié)會制定的IUA分類標準，本文亦依據(jù)該標準，聯(lián)合月經(jīng)情況及宮腔形態(tài)進行分

類，綜合客觀地評價IUA病情程度。

3.2IUA的治療 TCRA以微創(chuàng)直視的優(yōu)勢成為治療中重度IUA的金標準[3]，其治療目的是恢復宮腔的正常大小和形態(tài)，促進內(nèi)膜修復、防止粘連復發(fā)，恢復正常的生殖功能。手術分離粘連的方法有機械分離和電分離兩種，前者是在宮腔鏡的直視下，通過微型手術剪刀進行機械分離，后者利用電切割環(huán)進行電分離。電分離速度快，術中出血少，但分離重度粘連時發(fā)生子宮穿孔、臟器損傷的風險較高，且對周圍內(nèi)膜組織有電輻射損傷。而采用微型剪刀分離粘連避免了電熱損傷，有利于術后子宮內(nèi)膜的生長，更受患者青睞[4]。光曉燕等[5]報道，以微型剪分解粘連為主的綜合治療更適宜宮腔粘連性不孕。因此，對有生育要求者盡量采用微型剪刀來分解粘連，本文86例IUA患者均使用微型剪刀進行機械分離，目的在于保護正常的子宮內(nèi)膜，防止電輻射損傷，手術均成功完成，無大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3IUA術后再粘連的預防 TCRA術后宮腔再粘連率較高，是困擾臨床醫(yī)生的棘手問題。術后宮腔再粘連不僅是影響手術后療效的主要因素，亦是影響術后妊娠率的關鍵因素。Yu等[6]報道，IUA術后復發(fā)與原始粘連的嚴重程度有關，輕度IUA術后一般不發(fā)生IUA，而對于中、重度IUA，其復發(fā)率分別為16.75%和41.9%。宮腔鏡手術雖然能夠恢復宮腔形態(tài)，但對已損傷的子宮內(nèi)膜的修復不能達到滿意的療效，并且術后不可避免地因為出血及內(nèi)膜損傷導致宮腔粘連復發(fā)。

既往研究提出各種防粘連措施，如機械屏障（Foley球囊、宮內(nèi)節(jié)育器）、液體屏障（生物防粘連薄膜，透明質(zhì)酸凝膠）、術后的系統(tǒng)藥物治療（雌孕激素周期治療）等，綜合預防方法是目前的趨勢。預防IUA的傳統(tǒng)方法是在宮腔鏡手術后放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）及人工周期3個月。但由于IUD面積有限，不能完全分隔子宮前后壁，宮角部始終處于閉合狀態(tài)，含銅的節(jié)育器還可引起無菌性炎癥反應，取IUD本身又是一次宮腔操作，增加了術后再粘連機會。而球囊導尿管較之節(jié)育環(huán)，其屏障作用更顯著，更能有效分離子宮各側壁，同時還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復、增殖，此外還可充分引流宮腔內(nèi)液體，便于宮腔內(nèi)注入防粘連藥物及雌激素類藥物，有利于子宮內(nèi)膜的修復，可有效防止再次粘連，但其缺點為有疼痛的感覺、有感染的風險、有宮頸機能不全的風險、尿管可阻礙內(nèi)膜的生長等。Myers等[7]建議使用三角球囊，可以減少圓形球囊引起的過大壓力和子宮內(nèi)膜的缺血性損傷，利于子宮內(nèi)膜修復。本文所使用的球囊子宮支架（J-BUS）是美國COOK公司的最新產(chǎn)品，100%硅膠制造，不含乳膠，球囊呈三角形，符合子宮正常生理形態(tài)，能夠維持宮腔邊緣分離，而此處正是宮腔粘連再發(fā)生頻率最高的地方，同時術后聯(lián)合雌激素治療，以促進子宮內(nèi)膜再生，有效預防宮腔粘連再形成。J-BUS放置和取出操作簡單，對宮腔微環(huán)境影響較小。本文結果顯示，觀察組宮腔形態(tài)恢復情況（正常+基本正常）明顯優(yōu)于對照組（82.6%與60%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組總有效率（治愈+有效）明顯優(yōu)于對照組（80.4%與55.5%，P＜0.05），球囊子宮支架與宮內(nèi)節(jié)育器相比較，在預防中重度宮腔粘連術后再粘連形成中具有優(yōu)越性，值得在臨床推廣應用。

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[5] 光曉燕，曾荔蘋，于琳，等.以微型剪分解粘連為主綜合治療宮腔粘連性不孕.南京醫(yī)科大學學報:自然科學版，2012，32（12）:1720

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湖州市科學技術局科技計劃項目（2012YS19）