糖皮質(zhì)激素輔助治療血行播散性肺結(jié)核的臨床效果觀察

李有才 沈明艷 周震 康萬里 周新華 張靜 陳效友

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糖皮質(zhì)激素輔助治療血行播散性肺結(jié)核的臨床效果觀察

李有才 沈明艷 周震 康萬里 周新華 張靜 陳效友

目的 探討急性血行播散性肺結(jié)核早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療的臨床療效觀察。 方法 2010年3月至2013年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院急診科收治的72例急性血行播散性肺結(jié)核患者，按病歷號設(shè)立隨機種子，建立偽隨機函數(shù)，隨機分為治療組(36例)和對照組(36例)，兩組均給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療[3HR(L2)ZE/6～9HR(L2)E]，治療組在強化期應(yīng)用潑尼松治療4周。本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，臨床癥狀改善時間采用t檢驗；胸片改善有效率及藥物性肝損傷發(fā)生率采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)時間在治療組和對照組分別為(2.5±0.5)d和(7.5±0.5)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-42.43，P<0.01)；4周后兩組胸片的有效率分別為86.1%(31/36)和58.3%(21/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.92，P<0.01)；藥物性肝損傷發(fā)生率分別為5.6%(2/36)和27.8%(10/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.40，P<0.05)。 結(jié)論 急性血行播散性肺結(jié)核早期抗結(jié)核治療的同時輔助應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于臨床癥狀改善和胸片病變的吸收好轉(zhuǎn)，并能夠降低藥物性肝損傷的發(fā)生率。

結(jié)核, 肺/藥物療法; 糖皮質(zhì)激素類； 治療結(jié)果

血行播散性肺結(jié)核是臨床上比較常見的一種結(jié)核病，起病急、病情進(jìn)展較快，治療不及時或不當(dāng)，可能發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，死亡率較高；規(guī)律抗結(jié)核治療的同時盡早應(yīng)用適量的糖皮質(zhì)激素，對減輕其癥狀及促進(jìn)肺內(nèi)病變吸收能起到很好的效果。本研究收集了我院2010年3月至2013年5月收治的72例急性血行播散性肺結(jié)核患者，現(xiàn)將治療情況報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院急診科收治的急性血行播散性肺結(jié)核患者72例，男46例，女26例，年齡17～56歲，平均年齡(36.5±3.4)歲；其中發(fā)熱68例、胸悶及呼吸困難34例、咳嗽及咯痰8例；未合并矽肺、肺癌及慢性阻塞性肺疾病(COPD)及其他類型肺外結(jié)核。入院時均無惡心及嘔吐癥狀；入院后均行腰椎穿刺，顯示腦壓及腦脊液檢查均正常，血常規(guī)及肝腎功能均正常。

二、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為急性血行播散性肺結(jié)核的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[1]；患者有結(jié)核中毒癥狀，體溫超過38 ℃；患者抗結(jié)核治療不超過1周。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲或>80歲的血行播散性肺結(jié)核患者；合并塵肺、肺癌及COPD的患者；合并肺外結(jié)核患者；正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的其他疾病患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和(或)不能耐受抗結(jié)核治療的患者；妊娠期患者，酗酒及急、慢性乙型肝炎患者。

三、方法

將72例患者按病歷號設(shè)立隨機種子，建立偽隨機函數(shù)，將研究對象隨機分為治療組和對照組，每組36例。兩組均給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療[3HR(L2)ZE/6～9HR(L2)E]，治療組在強化期應(yīng)用潑尼松治療4周。統(tǒng)計兩組患者發(fā)熱持續(xù)的時間、癥狀改善的時間及胸片有效率，并統(tǒng)計兩組發(fā)生藥物性肝損傷及發(fā)生ARDS的情況。

患者治療的初期，研究組在抗結(jié)核治療的同時，加用潑尼松治療，對照組僅采用抗結(jié)核藥物治療?？菇Y(jié)核藥物治療采用異煙肼(INH，H)、鹽酸乙胺丁醇(EMB，E)、利福平(RFP，R)或利福噴丁(Rft，L)、吡嗪酰胺(PZA，Z)，具體用藥劑量：體質(zhì)量≤50 kg，H：0.3 g/次，1次/d；R：0.45 g/次，1次/d；L：0.45 g/次，2次/周；E：0.75 g/次，1次/d；Z：0.5 g/次，3次/d。體質(zhì)量>50 kg，H：0.4 g/次，1次/d；R：0.6 g/次，1次/d；L：0.6 g/次，2次/周；E和Z的劑量與體質(zhì)量≤50 kg的患者相同。潑尼松最初20 mg/次，1次/d；隨后逐漸減量，具體減量方法為，第1周后減量10 mg，以后每周減量5 mg直至停藥，糖皮質(zhì)激素治療不超過4周。

四、療效判定

(1)胸悶、呼吸困難減輕為癥狀改善，胸悶、呼吸困難未減輕為癥狀無改善；(2)所有患者治療后行胸部X線攝片檢查，胸片顯示磨玻璃樣改變有吸收、粟粒型結(jié)節(jié)陰影明顯變淡或吸收為有效；肺部粟粒型結(jié)節(jié)陰影無明顯吸收或進(jìn)展為無效。胸片由2名影像科醫(yī)師共同閱片。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組間計量資料的比較，如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用成組t檢驗；如果不符合正態(tài)分布，采用成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、癥狀改善

所有患者經(jīng)過治療后癥狀均有不同程度的改善，治療組治療后發(fā)熱(體溫超過38 ℃)持續(xù)時間平均為(2.5±0.5)d，對照組為(7.5±0.5)d，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-42.43，P<0.01)。治療組治療后胸悶和呼吸困難癥狀改善的時間平均為(3.0±1.5)d，較對照組的平均時間[(10±1.5)d]縮短7 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.80，P<0.01)。

二、療效

2周后復(fù)查胸片，治療組與對照組有效率分別為33.3%(12/36)和13.9%(5/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.77，P<0.05)；4周后復(fù)查胸片，治療組與對照組有效率分別為86.1%(31/36)和58.3%(21/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.92，P<0.05)。

三、不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療組與對照組患者出現(xiàn)藥物性肝損傷的例數(shù)分別為2例(5.6%，2/36)和10例(27.8%，10/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.40，P<0.05)；出現(xiàn)ARDS者分別為1例(2.8%，1/36)和6例(16.7%，6/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.96，P<0.05)。所有患者均未出現(xiàn)消化道出血等不適癥狀，停用糖皮質(zhì)激素后均未出現(xiàn)病情反跳。

討 論

ARDS是嚴(yán)重的低氧血癥，也是血行播散性肺結(jié)核患者死亡的最常見原因[2]，短期內(nèi)大量結(jié)核分枝桿菌侵入血流中通過血液循環(huán)播散至肺部引起急性血行播散性肺結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌播散至肺部可以引起肺泡-毛細(xì)血管膜損傷及炎性介質(zhì)釋放，使肺泡上皮及毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增高，引起滲透性肺水腫及肺間質(zhì)纖維化，致肺彌散性功能障礙，可引起胸悶及呼吸困難，甚至演變?yōu)锳RDS而危及患者生命[3]。Deng等[4]報道，在466例急性血行播散性肺結(jié)核患者中，85例發(fā)展為ARDS，其發(fā)生率為18.2%。本研究中，兩組發(fā)生ARDS的患者為7例，其發(fā)生率為9.7%(7/72)，發(fā)生率較低的原因可能系本研究排除了一些合并癥的患者。

糖皮質(zhì)激素的作用機理是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使生成的氨基酸進(jìn)行糖異生作用，阻止中性粒細(xì)胞黏附于血管壁，以及血漿通過血管間隙擴散至肺泡；同時競爭性結(jié)合炎性的糖皮質(zhì)激素受體，調(diào)控類固醇敏感型基因與核因子-κB(NF-κB)，起到抗炎作用，在抗炎的同時還具有抑制免疫應(yīng)答、抗毒、抗休克的功效[5]。本研究中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療組，ARDS的發(fā)生率較對照組顯著降低，提示糖皮質(zhì)激素在急性血行播散性肺結(jié)核中具有預(yù)防發(fā)生ARDS的價值。

血行播散性肺結(jié)核屬于肺結(jié)核中的一種類型，依然需要遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”的原則，抗結(jié)核治療主要是以一線抗結(jié)核藥物組成的方案，療程通常為9～12個月[1]。

糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用一直存在爭議，但在結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核性心包炎中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素輔助治療得到公認(rèn)。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于結(jié)核病患者中最大的不良反應(yīng)是容易導(dǎo)致結(jié)核病的播散和復(fù)發(fā)。Lee等[6]在853 439例的長期吸入皮質(zhì)類固醇(糖皮質(zhì)激素)的患者中觀察到，其結(jié)核病患者的風(fēng)險明顯高于對照組。Critchley等[7]薈萃分析了41項有關(guān)類固醇(糖皮質(zhì)激素)對結(jié)核病患者死亡率的研究(包括3560例接受類固醇治療和2982例對照患者)。其中18項研究是針對肺結(jié)核患者，類固醇在研究組中能夠降低17%的死亡率，較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。糖皮質(zhì)激素對血行播散性肺結(jié)核進(jìn)行治療有效的機理如下：(1)降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，減少炎癥反應(yīng)；(2)抑制纖維結(jié)締組織增生，減少瘢痕形成；(3)改善應(yīng)激能力和一般情況，促進(jìn)食欲，減少抗結(jié)核藥物的毒性反應(yīng)；(4)足量的抗結(jié)核藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療短期使用，可以更好地發(fā)揮抗結(jié)核藥物的作用，從而縮短發(fā)熱持續(xù)時間、改善胸悶及呼吸困難；減少ARDS發(fā)病概率；促進(jìn)病灶盡早吸收及愈合。本研究結(jié)果顯示，治療組患者發(fā)熱持續(xù)時間較對照組縮短7 d，胸片病變吸收的有效率治療組在2周時為33.3%、4周時為86.1%，較對照組(分別為13.9%和58.3%)明顯提高。韓喜琴等[8]報道，成人血行播散性肺結(jié)核患者采用糖皮質(zhì)激素輔助治療后，有97.9%(161/202)的患者在治療2個月后胸片顯示病灶有不同程度的吸收。提示糖皮質(zhì)激素在血行播散性肺結(jié)核患者中的療效較為肯定。

藥物性肝損傷是指在治療過程中由于藥物的毒性損傷或?qū)λ幬锏倪^敏反應(yīng)所導(dǎo)致的肝臟疾病，也稱為藥物性肝炎，是抗結(jié)核藥物常見的不良反應(yīng)，直接影響抗結(jié)核治療的效果[9]；其重要原因之一就是藥物及其代謝產(chǎn)物與肝細(xì)胞膜特異性蛋白結(jié)合成為抗原，同時與機體的免疫功能亢進(jìn)、內(nèi)毒素血癥等因素有關(guān)[11]。糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫反應(yīng)的作用，對免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，尤其是早期階段能降低機體過高的反應(yīng)性，減輕靶細(xì)胞的免疫性損傷而改善癥狀。其可能通過抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞等淋巴細(xì)胞，從而阻止或延緩過強的免疫所致的原發(fā)性肝損傷；抑制肝內(nèi)外多種炎癥介質(zhì)釋放，從而阻止或延緩繼發(fā)性肝內(nèi)微循環(huán)障礙的發(fā)生[12]。同時糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定溶酶體膜及強大而迅速的抗內(nèi)毒素血癥的作用，從而保護(hù)肝細(xì)胞，減輕或直接阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步崩解壞死，抑制肝功能的快速進(jìn)行性惡化，為肝細(xì)胞再生和其他治療藥物發(fā)揮效應(yīng)贏得寶貴時間[13]。本研究中治療組肝損傷的發(fā)生率明顯低于對照組，可能提示在血行播散性肺結(jié)核患者中，早期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有助于減少藥物性肝損傷的發(fā)生。

血行播散性肺結(jié)核患者早期小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可以改善患者的癥狀，減少急性呼吸窘迫綜合征和藥物性肝損傷的發(fā)生，且患者早期肺部陰影吸收較好；但還須進(jìn)一步長期觀察預(yù)后，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)尚待進(jìn)一步觀察。因本研究樣本量較少，以胸片而不是以胸部CT檢查評價臨床效果，主要考慮到患者的經(jīng)濟因素，是否合適，尚待進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：郭萌)

·讀者·作者·編者·

撰寫“論著”摘要的要點與經(jīng)常出現(xiàn)的問題

有學(xué)者指出，讀者有沒有興趣閱讀某篇論文，首先瀏覽目次表；如果某篇論文文題反映的主題貼切、簡潔明了、新穎度高，就會翻至該篇論文所在頁面閱讀其摘要；如果摘要寫得精彩才會緊接著閱讀全文。所以，摘要應(yīng)該力求結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、簡明扼要、語句通順、語義貼切、引人入勝，使得讀者手不釋卷，產(chǎn)生必須閱讀全文才肯罷休的欲望。茲將寫作要點與常見問題闡述如下。

1.“目的”段：該段寫得好不好就是看其有沒有言簡意賅地闡明本研究主題。在該段中不必介紹研究背景，也不必說明采用什么方法。前者是正文中“前言”的內(nèi)容，后者是正文中“材料和方法”段，以及摘要中“方法”段的內(nèi)容。“目的”段采用與論文主題(文題)相呼應(yīng)的一句話來表述就可以了。

2.“方法”段：該段內(nèi)容主要反映本研究所采用的重要的基本素材、研究手段與方法，所以要有本研究中與此相關(guān)的主要數(shù)據(jù)。比如：總的樣本數(shù)，按照什么進(jìn)行分組(如果是隨機分組，一定要介紹清楚采用什么隨機方法)及各組的樣本數(shù)(各組之間有沒有可比性及其相關(guān)資料、統(tǒng)計學(xué)結(jié)果不必在此介紹)；采用什么分析(或檢測)方法，主要評價指標(biāo)是什么。如果是對具有相同目的的多個獨立研究結(jié)果進(jìn)行綜合統(tǒng)計分析和評價而進(jìn)行的Meta分析，則必須交代文獻(xiàn)收錄標(biāo)準(zhǔn)，通過什么檢索系統(tǒng)、怎樣檢索及檢索了多少篇文獻(xiàn)，實際納入分析的有多少篇，以及這些納入分析的文獻(xiàn)中總樣本量多少，如果有分組要交代清楚分組情況和各組樣本量，以及評價標(biāo)準(zhǔn)。如果是問卷調(diào)查，必須交代問卷的來源與可信度、主要內(nèi)容及打分標(biāo)準(zhǔn)，同時要交代問卷發(fā)出多少，收回多少，有效多少。如果必須進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，應(yīng)該交代清楚什么樣的數(shù)據(jù)采用什么樣的統(tǒng)計學(xué)檢驗方法(如t檢驗、χ2檢驗等)，P小于多少為有統(tǒng)計學(xué)意義?！胺椒ā倍螌懙煤玫臉?biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是當(dāng)“結(jié)果”段介紹各類具體數(shù)據(jù)時，都是來自“方法”段所介紹的資料與方法的結(jié)果。還有，在撰寫本段時要特別注意不能夠采用夾敘夾議的方式，該段就是要如實地講清楚本研究重要的基本素材、研究手段與方法，絕對禁忌加贊美的形容詞和相關(guān)的議論。

3.“結(jié)果”段：該段內(nèi)容是本研究的精華所在，必須不加評論地(不包括有無統(tǒng)計學(xué)意義的評價)、翔實地、準(zhǔn)確地反映與本研究主題高度相關(guān)的研究結(jié)果，這些結(jié)果應(yīng)該用數(shù)據(jù)來說話，而不是用結(jié)論性語言來說話。這里強調(diào)“與本研究主題高度相關(guān)”，就是為了避免撰寫論文時將摘要的“結(jié)果”段變?yōu)檎摹敖Y(jié)果”段的數(shù)據(jù)移植地；一大堆數(shù)據(jù)的堆砌，不但使讀者看得眼花繚亂，而且并不能夠突出主題。

摘要的“結(jié)果”段寫得不好的情況主要有如下幾種：①與本研究主題高度相關(guān)的研究結(jié)果及數(shù)據(jù)有沒有交代清楚；②將正文中“結(jié)果”段的數(shù)據(jù)在此機械性堆砌，使該段顯得臃腫乏味；③出現(xiàn)與“方法”段介紹的研究素材、研究方法無關(guān)的結(jié)果文字，這時要么是“方法”段沒有寫好，缺失了必須介紹的東西；要么就是“結(jié)果”段摻進(jìn)了與本研究主題或與主要數(shù)據(jù)無關(guān)的內(nèi)容；④在講“各組比較有或無統(tǒng)計學(xué)意義”時，沒有列出各組的具體數(shù)據(jù)，以及統(tǒng)計學(xué)檢驗值、P值；或者只有統(tǒng)計學(xué)檢驗值和P值，沒有具體數(shù)據(jù)；或者只有具體數(shù)據(jù)，沒有統(tǒng)計學(xué)檢驗值和P值。

4.“結(jié)論”段：該段應(yīng)該忠實地根據(jù)“結(jié)果”段的內(nèi)容得出毫不夸張的、客觀的結(jié)論，一般采用與“目的”與“主題”相呼應(yīng)的一句話敘述清楚就可以了?！敖Y(jié)論”段具有畫龍點睛之功效，但是寫得不好就變成畫蛇添足了。常見的錯誤是：①與本研究“主題”和摘要中的“目的”不相呼應(yīng)；②有的結(jié)論根據(jù)“結(jié)果”段的內(nèi)容不能夠得出，此時可能為畫蛇添足，也可能為“結(jié)果”段沒有交代清楚，缺失相關(guān)的主要數(shù)據(jù)；③將“結(jié)論”寫成了“小討論”。

本刊編輯部

Clinical observation of adjunctive therapy with corticosteroid in hematogenous pulmonary tuberculosis patients

LIYou-cai*,SHENMing-yan,ZHOUZhen,KANGWan-li,ZHOUXin-hua,ZHANGJing,CHENXiao-you.

*EmergencyDepartmentofBeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:CHENXiao-you,Email:chenxy1998@hotmail.com

Objective To observe clinical efficacy of adjunctive therapy with corticosteroid in acute hematogenous pulmonary tuberculosis patients. Methods Seventy-two acute hematogenous pulmonary tuberculosis cases were randomly divided into treatment group (n=36) and the control (n=36). All patients were given the standard regimen(3HR(L2)ZE/6-9HR(L2)E) for antituberculous treatment. In addition to treatment group, prednisone (20 mg) were also given in the intensive phase for 2 weeks and then reduce to stop for 2 weeks. Results The time of fever improvement after treatment was(2.5±0.5) and (7.5±0.5) days in treatment groups and the control, respectively(t=-42.43，P<0.001). The effective rate of chest X-ray at the 4th month after treatment was 86.1%(31/36) and 58.3%(21/36) in treatment groups and the control, respectively(χ2=6.92,P<0.01). Meanwhile, the incidence rate of drug induced liver injury(DILI) was 5.6%(2/36) and 27.8%(10/36) treatment groups and the control, respectively(χ2=6.40,P<0.05). The above-mention differences were significant statistically. Conclusion Corticosteroid with antituberculous drugs earlier is helpful to improve clinical symptom and miliary tubercle absorption in chest X-ray and decrease incidence of DILI in patients with hematogenous pulmonary tuberculosis. It is worth popularizing in the future.

Tuberculosis, pulmonary/drug therapy； Glucocorticoids； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.006

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(ZYLX201304)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所急診科(李有才、張靜)，影像科(周震、周新華)，流行病學(xué)研究室(康萬里)，結(jié)核三科(陳效友)；北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院內(nèi)科(沈明艷)

陳效友，Email: chenxy1998@hotmail.com

2015-03-03)