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    全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胃癌根治術中的應用

    2015-01-22 10:15:25王志波王海張苗芳
    浙江實用醫(yī)學 2015年1期
    關鍵詞:皮質醇全麻硬膜外

    王志波,王海,張苗芳

    (嵊州市人民醫(yī)院,浙江 嵊州312400)

    全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胃癌根治術中的應用

    王志波,王海,張苗芳

    (嵊州市人民醫(yī)院,浙江 嵊州312400)

    目的探討全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在胃癌根治術患者中的應用。方法選擇胃癌根治術患者90例,隨機分為全身麻醉組和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組各45例。全麻組采用氣管插管全身麻醉,術后行靜脈鎮(zhèn)痛;全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯,術后行硬膜外鎮(zhèn)痛。測定兩組麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、拔管時(T2)、術后24小時(T3)、術后48小時(T4)的血糖(Glu)、皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度,并觀察記錄各時點血流動力學變化、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)及術后首次排氣時間、下床活動時間、拔胃管時間、術后住院時間等康復指標。結果與T0比較,T1~T4時全麻組心率(HR)、平均動脈壓(MAP)明顯升高(P<0.05),與全麻組比較,T1~T4時全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組HR、MAP明顯降低(P<0.05);與T0比較,T2~T4時全麻組Glu明顯升高(P<0.05),與全麻組比較,T2~T4時全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Glu明顯降低(P<0.05);與T0比較,T1~T4時全麻組Cor、E、NE明顯升高(P<0.05),與全麻組比較,T1~T4時全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Cor、E、NE明顯降低(P<0.05)。術后全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組鎮(zhèn)痛效果、各項康復指標優(yōu)于全麻組。結論全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可降低胃癌根治術患者的應激反應,利于術后康復,是一種值得臨床選用的麻醉方法。

    全身麻醉;硬膜外阻滯;胃癌根治術

    胃癌是最常見的外科腫瘤之一,占我國消化道惡性腫瘤的第1位,全身腫瘤的第3位,手術切除是根治胃癌的主要手段。胃癌根治術患者常因切口疼痛[1]、氣管插管刺激、吸痰操作、手術探查、全麻蘇醒期躁動等誘發(fā)應激反應,對術后恢復造成極大影響。本文旨在比較不同麻醉方法對胃癌根治術患者應激反應及術后康復的影響,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2012年1月~2014年6月本院收治的ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)I~II級擬行胃癌根治術患者90例,采用隨機數字表法分為全身麻醉組和全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組各45例。兩組心肺功能未見異常,無糖尿病、藥物濫用、酗酒史,近期未使用影響循環(huán)系統(tǒng)、皮質激素和兒茶酚胺釋放的藥物,無椎管內麻醉禁忌癥。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會同意,所有患者簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體質量、手術時間等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,詳見表1。

    1.2圍手術期處理 (1)告知快速康復相關內容:術前心理準備、心肺功能鍛煉、術后飲食指導,早期進食、早期活動的意義;(2)術前2小時口服5%葡萄糖液500mL;(3)術前不行常規(guī)腸道準備,留置胃管由術前改為術中胃腸吻合完成后進行;(4)術后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵止痛;(5)術后早期進食,腸鳴音恢復后進流質;(6)術后盡早下床活動。

    1.3麻醉前準備 患者入室后,即接Ohmeda S/5多功能監(jiān)護儀,監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2),開放外周靜脈或深靜脈穿刺置管,后行橈動脈穿刺置管,連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP),常規(guī)導尿管留置導尿。

    1.4麻醉方法

    1.4.1全麻組 麻醉誘導用藥為咪達唑侖0.02~

    0.04mg/kg,依托咪酯0.2~0.4mg/kg,芬太尼3~5μg/kg,維庫溴胺0.07~0.15mg/kg,氣管插管后接呼吸機。術中以瑞芬太尼和丙泊酚靜脈泵注,間斷吸入七氟烷,按時追加維庫溴胺,監(jiān)測雙頻譜指數(BIS),維持適當麻醉深度,術畢給靜脈鎮(zhèn)痛泵(芬太尼2.5μg/mL+曲馬多2.5mg/mL+托烷司瓊20μg/mL)術后自控鎮(zhèn)痛 (PCIA),接泵前給負荷量6mL,設置輸注速度4mL/h,自控4mL,鎖定時間30分鐘。

    1.4.2全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組 取T8-9椎間隙為穿刺點行硬膜外穿刺,成功后向頭側置管,注入2%利多卡因5mL,在確定出現(xiàn)麻醉平面,且無不良反應后,追加0.25%羅哌卡因5~8mL。15分鐘后行全身麻醉,麻醉誘導和維持同全麻組,硬膜外按時追加局麻藥。術畢給硬膜外鎮(zhèn)痛泵(0.2%羅哌卡因+芬太尼2μg/mL)術后自控鎮(zhèn)痛(PCEA),負荷量、輸注速度、自控、鎖定時間同全麻組。

    1.5 觀察指標 分別記錄患者以下指標:(1)麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、拔管時(T2)、術后24小時(T3)、術后48小時(T4)的血流動力學指標及血糖(Glu)、皮質醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度;(2)術后6、12、24、48小時患者疼痛情況,根據疼痛視覺模擬評分(VAS),0分為無痛,10分為劇痛,0~10分之間表示不同程度的疼痛;(3)術后首次排氣時間、下床活動時間、拔胃管時間、術后住院時間、住院費用等。

    1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據處理,計量資料以()表示,兩組計量資料的比較采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。

    2 結果

    2.1血流動力學變化 與T0比較,T1~T4時全麻組HR、MAP明顯升高(P<0.05),與全麻組比較,T1~T4時全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組HR、MAP明顯降低 (P<0.05),詳見表2。

    表2 兩組血流動力學變化()

    與全麻組比較*P<0.05,與T0比較△P<0.05

    T0T1T2T3T4全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組79.6±10.283.4±8.3*84.6±9.4*86.2±9.8*80.4±8.2*全麻組80.3±9.2118.6±19.2△114.8±16.4△106.4±12.8△104.7±10.8△全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組84.2±7.694.6±8.0*88.5±7.2*86.4±8.7*89.3±6.8*全麻組86.2±7.2119.4±8.2△125.6±7.8△114.7±7.4△116.3±9.0△組別n 45 45 45 45指標HR(次/分)MAP(mmHg)

    2.2Glu、Cor、E、NE濃度 與T0比較,T2~T4時全麻組Glu明顯升高(P<0.05),與全麻組比較,T2~T4時全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Glu明顯降低(P<0.05);與T0比較,T1~T4時全麻組Cor、E、NE均明顯升高(P<0.05),與全麻組比較,T1~T4時全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組Cor、E、NE均明顯降低(P<0.05),詳見表3。

    2.3術后VAS評分比較 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表4。

    表3 兩組Glu、Cor、E、NE變化()

    與全麻組比較*P<0.05,與T0比較△P<0.05

    指標 組別nT0T1T2T3T4Glu(mmol/L)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組455.6±1.45.8±1.65.8±1.0*6.0±1.2*5.9±1.5*全麻組455.4±1.35.7±1.27.8±1.6△8.2±1.8△8.4±2.2△Cor(μg/L)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組45156.5±36.4159.4±40.1*161.7±42.4*160.3±43.5*163.8±45.2*全麻組45158.2±38.2189.6±56.2△254.7±76.8△262.4±78.6△230.3±64.2△N(ng/L)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組4516.2±2.816.6±3.2*16.5±3.7*15.8±4.0*16.0±3.6*全麻組4515.9±2.628.7±5.6△26.6±5.2△23.9±6.0△22.8±5.1△NE(ng/L)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組45346.8±36.2348.3±37.4*352.6±38.5*343.5±36.4*350.2±34.2*全麻組45344.7±34.5404.6±41.9△425.3±45.4△402.1±41.2△407.6±42.1△

    表4 兩組術后不同時間段VAS評分()

    與全麻組比較*P<0.05

    組別n6h12h24h48h全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組452.02±0.64*1.88±0.61*1.79±0.58*1.82±0.45全麻組453.84±0.823.21±0.562.88±0.471.85±0.52

    2.4術后康復指標及住院費用 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表5。

    表5 兩組術后康復指標及住院費用比較()

    與全麻組比較*P<0.05

    組別n術后首次排氣時間(d) 術后下床活動時間(d) 拔胃管時間(d) 術后住院時間(d) 住院費用(萬元)全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組451.8±0.5*1.2±0.6*1.8±1.2*7.6±0.9*2.39±0.38*全麻組454.6±0.83.9±1.03.6±1.112.7±1.32.79±0.60

    3 討論

    胃癌根治術手術創(chuàng)傷較大,疼痛應激明顯[2],可引起機體神經、內分泌的應激性變化,同時增加了機體的耗氧量。下丘腦-垂體-腎上腺皮質是參與應激反應的重要內分泌軸,術中疼痛導致皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素等激素水平持續(xù)升高,并破壞其晝夜節(jié)律[3]。手術創(chuàng)傷可增加炎性因子及介質的合成釋放,王麗珺等[4]報道認為,IL-6可在腦、垂體、腎上腺等多個水平促進皮質醇、腎上腺素的分泌。皮質醇是反應下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)激發(fā)一系列神經、內分泌、免疫反應變化的最敏感指標,臨床常通過測定血漿皮質醇的含量來反映機體的應激狀態(tài)[5],且機體血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素水平也有相應變化,可作為應激反應的評估指標。

    全身麻醉是胃癌根治術常用的麻醉方式,藥物作用于大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及皮層下中樞,阻斷投射系統(tǒng)的神經活動,達到術中的麻醉作用,但手術創(chuàng)傷的不良刺激仍然能夠引起機體明顯的應激反應,交感神經興奮性增高,導致體內兒茶酚胺大量釋放,同時引起周圍血管收縮,血流動力學的不穩(wěn)定,此外尚能引起糖原合成障礙、肝糖原大量分解,導致糖代謝的異常。

    硬膜外阻滯直接作用于外周神經,能夠阻斷阻滯平面以下的脊髓背根神經中的交感和副交感神經,傷害性刺激不能傳入交感中樞,抑制了應激反應,同時阻滯交感傳出神經,使腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素減少,降低血管阻力,有利于血流動力學的穩(wěn)定。本文中全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組血糖、皮質醇、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯低于全麻組,血流動力學更趨穩(wěn)定。硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,術后仍能發(fā)揮硬膜外阻滯的作用。

    單純硬膜外阻滯因患者精神緊張、術中牽拉不適、不易氣道管理等,已很少用于胃癌根治術,而單純全麻時機體對手術創(chuàng)傷的應激反應又特別明顯,全麻聯(lián)合硬膜外阻滯結合了兩者的優(yōu)點,彌補相互的不足,利于患者術后康復,本文中患者術后首次排氣時間、下床活動時間、拔胃管時間、術后住院時間等康復指標,全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組均優(yōu)于全麻組,同時住院費用降低。盡管硬膜外穿刺對操作者有較高技術要求,有血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥的可能,過程略顯繁瑣,全麻聯(lián)合硬膜外阻滯仍是一種值得臨床選用的麻醉方法。

    [1]蔣明.不同麻醉方式對胃癌根治術后患者疼痛程度的影響.中國實用醫(yī)藥,2013,8(8):24

    [2]黃林君,李曉玲.全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者應激及炎性反應的影響.當代醫(yī)學,2013,19(13):38

    [3]崔劍,吳艷,陳志美,等.不同麻醉方式對老年開胸手術患者術后早期蘇醒質量及應激反應的影響.臨床麻醉學雜志,2011,27(2):142

    [4]王麗珺,倉靜,薛張綱.不同麻醉方式對開胸患者術后并發(fā)癥的影響.中國臨床醫(yī)學,2011,18(2):230

    [5]Schmidt B,Adelmann C,stützer H,et al.Comparison of sufentanil versus Fentanyl in ventilated term neonates.Klin Padiatr,2010,222(2):62

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