肺蠊櫻毛滴蟲病1例

駱碧君魏居瑞李玉達(dá)何 方吳 杰陳 萍談勝國王秀蓮

·臨床報道·

肺蠊櫻毛滴蟲病1例

駱碧君1魏居瑞1李玉達(dá)2何 方1吳 杰1陳 萍1談勝國1王秀蓮1

肺蠊櫻毛滴蟲??；臨床分析

肺蠊櫻毛滴蟲病臨床病例稀少，臨床易誤診。我院呼吸科于2014年8月24日診治肺蠊櫻毛滴蟲病1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者女，25歲，未婚；主訴“陣發(fā)性咳嗽咳痰1年，再發(fā)伴發(fā)熱2天”?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，白色泡沫痰，無明顯胸痛咯血，無畏寒發(fā)熱，無咳粉紅色泡沫痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無午后低熱、盜汗、消瘦，伴胸悶、痰中帶血，未重視，服用“頭孢丙烯及止咳糖漿”癥狀可緩解；2天前癥狀再發(fā)，伴畏寒、發(fā)熱，黃色濃痰，伴有少量血絲，有胸悶氣急癥狀；自服“泰諾”后癥狀無好轉(zhuǎn)。于2014年8月15日來我院就診。查體：體溫39.3℃，脈搏101次/min，血壓125/ 79mmHg。肺部體征：兩肺呼吸音粗，右下肺明顯，可聞及少量濕啰音；血常規(guī)：WBC 6.6×109/L，N 83%，PLT 0.8ng/L；CRP 63mg/L；X線胸片：右下肺感染性病變。門診按一般肺部感染治療，予阿莫西林克拉維酸鉀針2.4g，靜脈滴注，1天2次，3天后體溫緩解；加用左氧氟沙星針0.4g，靜脈滴注，1天1次；氨溴索針30mg，靜脈滴注，1天1次，3天后體溫下降正常，胸悶減輕；但患者咳嗽、咳痰癥狀無緩解，仍有痰中帶血，并逐日加重。血培養(yǎng)正常；痰培養(yǎng)正常菌群生長；隨收住我科治療；住院后繼續(xù)予阿莫西林克拉維酸鉀針2.4g，靜脈滴注，1天2次；考慮到部分特異性細(xì)菌（支原體等）對左氧氟沙星耐藥，停左氧氟沙星針改用莫西沙星針0.4g，靜脈滴注，1天1次；并再次查血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，N 83%；PCT 0.62ng/mL，CRP 47mg/L；再次痰培養(yǎng)；肺CT平掃示：右肺下葉肺背段見一炎癥滲出灶；旁邊見一團(tuán)片狀軟組織影，邊界清楚，軟組織塊影大小約2.1cm×2.0cm×1.5cm，密度均勻，CT值約50～60HU。CT診斷:“右肺下葉背段感染性病變考慮，右下肺結(jié)節(jié)？”；結(jié)核抗體陰性，血沉46mm/h；PPD陰性；腫瘤三項：CEA、AFP、CA19-9正常；結(jié)核抗體及結(jié)核斑點(diǎn)試驗均為陰性；乙肝及丙肝檢測為陰性；3次痰涂片未找到抗酸桿菌，但可見活動的毛滴蟲（1個/高倍鏡），考慮為毛滴蟲，后3次復(fù)檢均為蠊櫻毛滴蟲。予0.5%甲硝唑100mL，靜脈滴注，1天2次，第3天患者咳嗽減輕，第6天痰中帶血減輕，第8天咳嗽、咳痰及痰中帶血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再次痰涂片涂檢查，痰涂片鏡檢未檢到蠊櫻毛滴蟲。

2 討論

肺毛滴蟲病臨床罕見，無特征性臨床表現(xiàn)，常見癥狀為咳嗽、咳痰、胸悶、氣急，重癥感染者可咳大量膿血痰。絕大多數(shù)患者血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高，血沉增快。胸部X線檢查多為炎癥性表現(xiàn)，表現(xiàn)為兩中下肺的斑點(diǎn)斑片狀病灶，進(jìn)展迅速者炎性病灶可在1～3周內(nèi)明顯增多，進(jìn)展緩慢者經(jīng)數(shù)月到一年左右病灶逐漸增多。肺蠊櫻滴蟲病臨床及X線表現(xiàn)與細(xì)菌性感染表現(xiàn)相似，部分與肺曲霉菌病、肺膿瘍及肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)極為相似，定性診斷較困難。加之少見，極易誤診[1-3]；該例患者因癥狀反復(fù)，初期未正規(guī)治療，自服頭孢丙烯及止咳糖漿后癥狀反復(fù)，病情遷延不愈；本次起病癥狀較重，有畏寒發(fā)熱等毒血癥狀，推測患者機(jī)體抵抗力降低、下呼吸道局部免疫力低下時蟲體及分泌物誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸道黏膜水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的呼吸困難癥狀；門診抗炎治療后體溫下降，胸悶減輕，考慮合并有細(xì)菌感染，故抗炎治療有效；患者影像學(xué)檢查右下肺結(jié)節(jié)，容易誤診為肺結(jié)核、肺膿瘍等；痰液檢查時，結(jié)核科痰涂片檢查時無意中發(fā)現(xiàn)滴蟲，經(jīng)多次留痰確診，調(diào)整治療方案后病情好轉(zhuǎn)。

毛滴蟲屬于鞭毛蟲類一種，為多根鞭毛的寄生蟲[4]。常見的滴蟲性肺炎病原為陰道毛滴蟲和滴蟲；分別寄生于泌尿生殖系統(tǒng)、腸道和口腔內(nèi)。陰道毛滴蟲滋養(yǎng)體可通過直感染途徑吸入，蠊纓滴蟲可直接下行至肺部引起感染。考慮陰道毛滴蟲可經(jīng)過機(jī)械作用、毒素作用及酶作用導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞，通氣、換氣功能障礙，患者表現(xiàn)為胸悶氣急。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，云春梅等[5]報道1例，王圣湖等[6]報道2例毛滴蟲引起的支氣管和肺部感染，國外文獻(xiàn)2例[7-8]。部分寄生于齒垢、蛀穴、牙周炎及齒槽溢膿的壞死組織中，如患者有基礎(chǔ)疾病免疫力低下，則極易發(fā)生滴蟲病感染[9]；該例患者既往健康，發(fā)病前無明確的呼吸道慢性病變，亦無口腔疾患，口腔沖洗液及唾液中未查到毛滴蟲，故口腔污染因素較少，可能為原發(fā)疾病。其入侵肺部的時間、方式不清，推測可能是當(dāng)患者機(jī)體抵抗力降低、下呼吸道局部免疫力低下時蟲體進(jìn)入支氣管腔后，黏附在支氣管黏膜上，蟲體及分泌物誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸道黏膜水腫，故出現(xiàn)胸悶氣急癥狀，并引起下呼吸道炎癥或變態(tài)反應(yīng)。感染嚴(yán)重者行0.5%甲硝唑100mL支氣管肺泡灌洗療效滿意，有呼吸衰竭不能灌洗者，加用氯喹口服，患者兩周內(nèi)體溫恢復(fù)正常，體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)服藥兩周以免復(fù)發(fā)。同時對部分過敏癥狀嚴(yán)重，IgE升高者可予抗過敏治療。

痰液涂片鏡檢是普通基層醫(yī)院最常用的檢查措施，但標(biāo)本留取應(yīng)避免污染，以提高痰檢陽性率。經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢及肺泡灌洗液的涂片鏡檢是簡單、有效的確診方法，可提高檢查陽性率。

［1］唐潔，沈策.肺部毛滴蟲感染［J］.臨床肺科雜志，2009，14（8）：1061.

［2］張耀亭，江先海.肺毛滴蟲病10例報告［J］.臨床肺科雜志，2002，7（3）：74-75.

［3］孔慶聰，鄧星河，張亞琴.肺部毛滴蟲感染一例［J］.臨床放射學(xué)雜志，2006，25（6）：583-584.

［4］姚國忠，曾力強(qiáng)，張波.支氣管肺蠊纓滴蟲病支氣管鏡下表現(xiàn)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（10）：1058-1060.

［5］云春梅，代法召，張漢豐.肺部毛滴蟲病一例［J］.中華內(nèi)科雜志，1997，36（6）：422-423.

［6］王圣湖，王尤熙.肺口腔毛滴蟲二例［J］.中國寄生蟲病防治雜志，1995，8（3）：213.

［7］Osbone PT，Giltman LI，Uhman EO.Trichomonas in the respiratory tract.A case report and literature review［J］.Acta Cytologica，1984，28（1）：236.

［8］Radosavljevic-Asic G，Jovanovic D，Radovanovic D.Trichomonas in Pleural effusion［J］.European Respiratory Journal，1994，7（1）：1906.

［9］李西玲.滴蟲性肺炎一例報告［J］.青海醫(yī)藥雜志，2013，43（8）：78-79.

（收稿：2014-10-28 修回：2015-01-18）

1浙江省臨安市人民醫(yī)院呼吸科（臨安 311300），2甘肅省臨夏州人民醫(yī)院消化科（臨夏 731800）

魏居瑞，Tel:13018932086；E-mail:weiruirui03@126.com