子宮內(nèi)膜異位癥的CT表現(xiàn)和診斷價(jià)值

施小白　章萬強(qiáng)　楊清　吳匡微

子宮內(nèi)膜異位癥的CT表現(xiàn)和診斷價(jià)值

施小白章萬強(qiáng)楊清吳匡微

目的 探討子宮內(nèi)膜異位癥的CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法 回顧性分析子宮內(nèi)膜異位癥16例患者的CT資料，觀察其CT表現(xiàn)。結(jié)果 子宮內(nèi)膜異位癥的CT表現(xiàn)：卵巢巧克力囊腫8例，共13個(gè)囊腫，直徑5～15cm，表現(xiàn)為類圓形或橢圓形囊性、囊實(shí)性病灶，多數(shù)囊腫密度不均勻，增強(qiáng)后囊壁輕中度強(qiáng)化。腹壁異位癥4例，均位于下腹壁手術(shù)切口或附近軟組織內(nèi)，深達(dá)腹直肌，表現(xiàn)為軟組織包塊，呈均勻或不均勻強(qiáng)化。肺部異位癥2例，平掃示肺葉小片狀局限性滲出，邊界較清，內(nèi)見小結(jié)節(jié)影。直腸乙狀結(jié)腸交界處、宮頸口異位癥各1例，表現(xiàn)為直腸乙狀結(jié)腸交界處腸壁明顯增厚，呈腫塊影，并與周圍盆壁粘連，局部管腔縮窄和宮頸口部橢圓形囊性病灶，壁光滑，增強(qiáng)輕微強(qiáng)化。結(jié)論 子宮內(nèi)膜異位癥病變廣泛，形態(tài)多樣，CT在影像學(xué)診斷方面具有自身的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)CT征象密切結(jié)合臨床，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的定性、定位診斷有較高應(yīng)用價(jià)值。

子宮內(nèi)膜異位 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī)

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的部位，能隨體內(nèi)性激素水平的變化而出現(xiàn)反復(fù)周期性出血并引起一系列臨床癥狀。在生育年齡婦女中，該病發(fā)病率10%～15%［1］。腹腔鏡探查結(jié)合病理檢查被認(rèn)為是診斷內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)MRI在檢查內(nèi)異癥上具有較高的準(zhǔn)確性和特異性［2］。本文回顧性分析臨床確診的內(nèi)異癥患者16例的CT表現(xiàn)，探討CT在內(nèi)異癥的應(yīng)用價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年6月至2014年5月經(jīng)臨床證實(shí)并行CT檢查的內(nèi)異癥患者16例。年齡23～48歲，平均35.6歲。16例中，有剖宮產(chǎn)史7例、引產(chǎn)術(shù)史1例、行子宮肌瘤摘除術(shù)2例、無手術(shù)史6例。臨床表現(xiàn)：下腹部墜脹感、隱痛8例、排便痛1例、痛經(jīng)伴月經(jīng)不調(diào)4例、不孕2例、胸痛、經(jīng)期咳嗽咯血1例、腹壁瘢痕瘙癢伴周期性加重1例、下腹壁捫及包塊但無明顯不適1例。16例患者檢查腫瘤指標(biāo)未見異常。

1.2方法 采用美國Philips Briliance 16排螺旋CT掃描，檢查前30～60min分次口服1%～2%含碘溶液或飲水1000ml充盈胃腸道，并充盈膀胱。掃描范圍自恥骨聯(lián)合下緣至病變上界。層厚、層間距為5mm，肺部2mm重建。造影劑為350mg/ml碘海醇80～100ml，注射速率3.5ml/s。增強(qiáng)掃描延遲30s作動(dòng)脈期掃描，85s作靜脈期掃描。將所得數(shù)據(jù)傳輸至影像后處理工作站，利用多平面圖像重組（MPR）等方法重建圖像并由兩位副主任醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn) 卵巢巧克力囊腫：即卵巢內(nèi)異癥囊腫8例。單側(cè)5例、雙側(cè)3例，共發(fā)現(xiàn)13個(gè)囊腫，直徑5～15cm，平均8.2cm。囊腫呈單房9個(gè)，雙房或三房4個(gè)，囊內(nèi)CT值22～49HU，平均37HU。邊界毛糙不平8個(gè)、部分不清2個(gè)、邊緣完整3個(gè)；1例囊壁破裂合并出血。增強(qiáng)后囊腫壁輕到中度強(qiáng)化，其中3例病灶囊內(nèi)分隔樣強(qiáng)化。2例有盆腔積液。腹壁異位癥：4例均有手術(shù)史。病灶位于下腹壁手術(shù)切口或附近軟組織內(nèi)，單發(fā)，最大橫徑2.3～5.4cm，邊界較規(guī)整。3例為囊或囊實(shí)性病灶，1例實(shí)性病灶，CT值31～56HU，增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化。肺部異位癥：2例。左肺、右肺各1例。均因經(jīng)期胸痛、咳嗽、偶咯血就診，1例剖宮產(chǎn)史，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺葉少許斑片狀滲出，邊界清晰，內(nèi)見小結(jié)節(jié)影，擬診肺部炎癥。經(jīng)抗炎治療后復(fù)查CT肺部病變消失迅速。后數(shù)次出現(xiàn)相同部位類似病變，臨床最終診斷肺部內(nèi)異癥。直腸乙狀結(jié)腸交界處、宮頸口異位癥：各1例。CT示盆腔深部直腸乙狀結(jié)腸交界處腸壁明顯增厚，局部膨大呈腫塊，直徑約10 cm，壁薄，腸壁充血水腫，與子宮前后壁、左側(cè)附件及左盆腔側(cè)壁、大網(wǎng)膜緊密粘連。宮頸口內(nèi)異癥示宮頸口擴(kuò)張，見一類圓形囊性病灶，壁較光整。

2.2手術(shù)及臨床病理 16例中，8例行“卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果：卵巢巧克力囊腫。4例行下腹壁腫塊切除，術(shù)中見腫塊不同程度侵犯皮下脂肪，腹直肌鞘及腹直肌，未侵及腹膜，腫塊表面藍(lán)紫色，剖開見2例為實(shí)性腫物，2例腫塊囊腔內(nèi)流出咖啡色粘稠液體。2例纖支鏡檢查，1例示：左肺下葉少許出血。痰涂片病理檢查見中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及分化良好鱗狀上皮細(xì)胞。

3　討論

3.1CT檢查在診斷內(nèi)異癥中的作用 CT掃描對(duì)顯示卵巢內(nèi)膜異位囊腫有一定特征性，是有效可行的影像學(xué)檢查方法［3］。多層螺旋CT具有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，且可以通過圖像后處理技術(shù)對(duì)感興趣區(qū)任意軸面重建，可以很好地顯示病變與周圍組織的細(xì)微關(guān)系，因而對(duì)內(nèi)膜異位囊腫的定位較有優(yōu)勢(shì)。本組1例異位囊腫最大徑15cm，占據(jù)大部分盆腔，盆腹腔組織被推壓移位，失去正常解剖位置，難以判斷是否卵巢源性，最后通過MPR重建圖像清晰顯示病變與鄰近組織器官的關(guān)系以及觀測(cè)病變內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)確定病灶來源。另外種植于臟器表面的病灶，如肺部內(nèi)異癥等，其主要表現(xiàn)為滲出，類似節(jié)段性肺炎，CT顯示較高的診斷價(jià)值，而MR因?qū)Ψ尾考?xì)微結(jié)構(gòu)顯示效果不佳限制其應(yīng)用。對(duì)于深部浸潤型內(nèi)異癥，MR檢查則有特異性，不但可診斷病灶，還可顯示范圍、深度，但其敏感性并不十分理想［4，5］。CT雖無高軟組織分辨率，但也可通過CT值測(cè)量反映病變組織的成分特征，從而有助于定性診斷。盡管如此，與其他無創(chuàng)影像手段相比，MR仍是診斷深部浸潤型內(nèi)異癥的首選輔助檢查方法［6］，在掃描技術(shù)上，作者認(rèn)為掃描時(shí)膀胱適度充盈，病灶顯示的效果越清晰，因?yàn)楫愇挥谂枨慌K器的病變多為囊性或囊實(shí)性為主，尤其當(dāng)病變異位于膀胱壁時(shí)更易于鑒別，但同時(shí)應(yīng)避免過度充盈刺激膀胱肌肉收縮而產(chǎn)生偽影。

3.2內(nèi)異癥的CT表現(xiàn)及鑒別診斷 內(nèi)異癥通常分為卵巢型、腹膜型和盆腔深部浸潤型，以卵巢型最常見。深部浸潤型常累及腸道、輸尿管、膀胱等重要器官。腹膜型表現(xiàn)為種植于腹膜表面的斑點(diǎn)或小囊狀的表淺內(nèi)異癥病灶，CT檢查有一定局限性，本組無此病例。盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫通常CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)的囊性腫塊，單發(fā)或多發(fā)，大小不一，但直徑通常＜15cm［7］。囊壁厚薄不一，但無明顯壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化而顯示更清晰。囊腫周圍常有纖維組織增生而與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，囊內(nèi)可因出血常密度較高，一般CT值≥40HU，囊內(nèi)較高密度可認(rèn)為是盆腔內(nèi)異癥囊腫的一個(gè)影像特征。若出血反復(fù)，在大囊周圍可形成不同數(shù)量、不同大小的小囊稱之為“姊妹囊”，有學(xué)者認(rèn)為這是判斷盆腔卵巢內(nèi)異癥的形態(tài)學(xué)特征［3］。而當(dāng)囊內(nèi)CT值較高且密度不均，則診斷特異性更高。文獻(xiàn)報(bào)道囊內(nèi)局灶性高密度灶為子內(nèi)異癥囊腫較特異的征象，特異度達(dá)100%［8］，但出現(xiàn)比例偏低，本組無此征象。腹壁內(nèi)異癥是一種特殊類型的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，其CT表現(xiàn)多為三種形式：囊腫型、混合型和實(shí)性型。囊腫型CT較特征性表現(xiàn)為囊壁偏厚、毛糙，囊內(nèi)高密度或混雜密度，有時(shí)可見囊液局灶性高密度區(qū)。病理是異位內(nèi)膜組織隨月經(jīng)周期變化反復(fù)出血，刺激周圍纖維組織增生、包裹形成囊腫有關(guān)。而實(shí)性型CT表現(xiàn)缺乏特異性，平掃為軟組織密度，邊緣光整，有時(shí)有“纖維條索”狀影伸向四周，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化。混合型則兩者兼有特點(diǎn)。2例肺部內(nèi)異癥CT表現(xiàn)示兩肺葉的斑片狀滲出，內(nèi)見小結(jié)節(jié)影。但結(jié)合病史發(fā)現(xiàn)病變與月經(jīng)周期有明顯關(guān)聯(lián)，經(jīng)期病灶滲出明顯或增大，經(jīng)期之間則病變消失。支氣管鏡檢未發(fā)現(xiàn)異位內(nèi)膜組織，原因可能為肺部內(nèi)異癥病變多累及遠(yuǎn)端的肺實(shí)質(zhì)而非支氣管黏膜，故支氣管鏡檢查的陽性一般較少。當(dāng)深部浸潤型內(nèi)異癥時(shí)，CT可以清楚顯示病變臟器的形態(tài)學(xué)改變及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。內(nèi)異癥位于膀胱，CT表現(xiàn)為膀胱后壁局部增厚、邊界模糊或膀胱子宮陷凹封閉；侵及輸尿管可出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張和腎積水，CT重建圖像能直觀、清楚顯示這一征象；累及腸道時(shí)，CT表現(xiàn)腸壁充血水腫且明顯增厚，也可形成腫塊，與子宮、盆壁粘連不清，但病變較少浸潤到黏膜層。

鑒別診斷上，卵巢內(nèi)異癥囊腫需與卵巢其他囊性病變鑒別。漿液性卵巢囊腺瘤多常見囊壁斑點(diǎn)狀鈣化，是其特征之一；黏液性囊腺瘤常表現(xiàn)為多囊狀改變，并有囊中囊現(xiàn)象，此為特征性表現(xiàn)［9］。單純卵巢囊腫、卵巢系膜囊腫常為單囊，增強(qiáng)后囊壁無強(qiáng)化，易于鑒別。腹壁內(nèi)異癥需與纖維瘤、腹壁疝、腹壁轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。纖維瘤多發(fā)生于30～50歲，一般無周期性疼痛，在CT表現(xiàn)上兩者較難鑒別，需結(jié)合臨床相關(guān)檢查；腹壁疝CT上可顯示腸管影，腹壁包塊與腸內(nèi)容物相連；腹壁轉(zhuǎn)移瘤多伴有原發(fā)灶或惡性腫瘤史，不難鑒別。而異位于肺部、腸道、膀胱、輸尿管等少見部位的內(nèi)異癥，需CT表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)，病史尤為重要。

1張俊吉，冷金花，戴毅，等.臨床癥狀和婦科檢查對(duì)術(shù)前診斷深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的意義，中華婦產(chǎn)科雜志，2014，19：599～603.

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325401 浙江省平陽縣中醫(yī)院放射科