導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療復(fù)雜垂體腺瘤

薛亞軍　趙耀東　崔大明　沈照立　樓美清

(1.上海交通大學(xué)附屬上海第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上?！?00080；

2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海　200072)

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·論著·

導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療復(fù)雜垂體腺瘤

薛亞軍1趙耀東1崔大明2沈照立2樓美清1

(1.上海交通大學(xué)附屬上海第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200080；

2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200072)

摘要目的：分析導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療復(fù)雜垂體腺瘤的療效。方法： 回顧分析2010年4月—2012年9月采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療的60例復(fù)雜垂體腺瘤患者的療效?；颊呔哂邢铝幸豁?xiàng)或多項(xiàng)特征：腫瘤直徑>4 cm(34例)，Knosp分級(jí)3～4級(jí)(41例)，復(fù)發(fā)或殘留腺瘤(17例)。所有患者采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航輔助。術(shù)后行視力、神經(jīng)影像及內(nèi)分泌學(xué)檢查。結(jié)果：60例患者中，無(wú)功能腺瘤33例，功能性腺瘤27例；腫瘤行大體全切42例，大部切除11例，部分切除7例。術(shù)后視力改善32例，內(nèi)分泌治愈8例。直徑>4 cm腺瘤大體全切18例，Knosp分級(jí)3～4級(jí)腺瘤大體全切23例，復(fù)發(fā)或殘留腺瘤大體全切12例。術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂4例，腦脊液鼻漏3例，尿量增多1例，術(shù)區(qū)出血導(dǎo)致視力下降、垂體前葉功能低下、嗜睡1例，再手術(shù)5例。結(jié)論：導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療復(fù)雜垂體腺瘤安全、有效，對(duì)Knosp分級(jí)4級(jí)的侵襲性腺瘤、復(fù)雜功能性腺瘤的療效仍有待進(jìn)一步提高。

關(guān)鍵詞垂體巨腺瘤；侵襲性垂體瘤；復(fù)發(fā)垂體瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)；神經(jīng)導(dǎo)航

自20世紀(jì)90年代中期起，隨著光學(xué)技術(shù)、內(nèi)鏡設(shè)備的發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)開(kāi)始出現(xiàn)。實(shí)際操作中，內(nèi)鏡手術(shù)顯示出視野寬廣、操作靈活、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。目前，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)已非常成熟，取得了穩(wěn)定、可靠的療效，但對(duì)垂體巨腺瘤、侵襲性垂體瘤、復(fù)發(fā)或殘留垂體瘤的手術(shù)治療仍有難題。本研究回顧分析內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)在上述復(fù)雜垂體瘤切除術(shù)中的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年4月—2012年9月采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療的垂體瘤患者共142例。將具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)特征的垂體瘤患者的資料納入研究：腫瘤直徑>4 cm，Knosp分級(jí)3～4級(jí)，復(fù)發(fā)或殘留垂體瘤。滿(mǎn)足上述條件的患者有60例，其中腫瘤直徑>4 cm 34例，Knosp分級(jí)3～4級(jí)41例，復(fù)發(fā)或殘留垂體瘤17例。

1.2手術(shù)方法患者入院后行神經(jīng)外科術(shù)前常規(guī)檢查，檢測(cè)垂體激素，檢查雙眼視力、視野，行鞍區(qū)MRI增強(qiáng)掃描。術(shù)前24 h行鞍區(qū)MRI增強(qiáng)薄層掃描，供術(shù)中導(dǎo)航用。術(shù)前3 d開(kāi)始口服潑尼松5 mg，3次/d。

患者采用經(jīng)口插管，全身麻醉。手術(shù)全程使用FDM-excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療科技有限公司；術(shù)前注冊(cè)精度1.5～2.0 mm)、KARL STORZ Image 1內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國(guó)KARL STORZ GmbH & Co. KG公司)。手術(shù)入路的具體描述參考文獻(xiàn)[1]。蝶竇前壁切除的范圍通常位于雙側(cè)蝶竇開(kāi)口之間，如蝶竇受到腫瘤侵襲或?yàn)樵俅问中g(shù)，可在導(dǎo)航引導(dǎo)下直接定位蝶竇前壁切除范圍。在導(dǎo)航指引下根據(jù)腫瘤大小、位置切除鞍底骨質(zhì)，通常局限于雙側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)壁之間，必要時(shí)可擴(kuò)大至海綿竇前下壁。對(duì)于復(fù)雜垂體瘤，術(shù)中常需使用30°甚至70°內(nèi)鏡，刮匙、吸引器前端也需要更大的弧度。手術(shù)入路階段使用內(nèi)鏡支架持鏡，切除腫瘤時(shí)由助手持鏡。術(shù)者使用雙器械、經(jīng)雙側(cè)鼻腔操作。術(shù)后48 h內(nèi)MRI增強(qiáng)掃描復(fù)查鞍區(qū)，如術(shù)中內(nèi)鏡影像及術(shù)后MRI均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，定義為大體全切。

1.3治愈標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后早期行內(nèi)分泌學(xué)檢查。泌乳素(prolactin，PRL)腺瘤治愈標(biāo)準(zhǔn)：PRL降至正常值(男性：4.04～15.2 ng/mL，女性：4.79～23.3 ng/mL)。生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)腺瘤治愈標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)GH<2.5 ng/mL，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)降至年齡性別相對(duì)應(yīng)的正常范圍。

1.4隨訪(fǎng)及觀察指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月首次門(mén)診隨訪(fǎng)，術(shù)后9個(gè)月第2次門(mén)診隨訪(fǎng)，如無(wú)特殊情況，此后每年門(mén)診復(fù)查1次。統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、腫瘤特點(diǎn)、術(shù)前癥狀、垂體激素水平、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥等。獲得隨訪(fǎng)者采用末次隨訪(fǎng)時(shí)的資料，失訪(fǎng)患者采用術(shù)后出院時(shí)的資料。

2結(jié)果

2.1一般資料60例入組患者中，男性26例，女性34例；年齡12～73歲，中位年齡48.1歲；無(wú)功能腺瘤33例，功能性腺瘤27例；入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)：視力、視野障礙34例，月經(jīng)周期紊亂14例，頭痛、頭暈13例，肢端肥大7例，泌乳3例，藥物難以控制的糖尿病2例，眼瞼下垂1例，發(fā)育遲緩1例，反復(fù)鼻腔出血1例，三叉神經(jīng)痛1例，昏迷1例。27例功能性腺瘤中PRL腺瘤17例，術(shù)前PRL 185～470 ng/mL；GH腺瘤10例，術(shù)前隨機(jī)GH 15.2～20 ng/mL。本組無(wú)促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促性腺激素腺瘤、混合性腺瘤患者。本組患者中46例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間21～45個(gè)月，平均34.3個(gè)月。

2.2治療情況60例患者中大體全切42例，大部切除11例，部分切除7例；功能性腺瘤27例，其中內(nèi)分泌治愈8例。術(shù)前視力障礙34例，術(shù)后改善32例。

腫瘤直徑>4 cm的34例腺瘤中，大體全切18例，大部切除9例，部分切除7例；功能性腺瘤14例，其中內(nèi)分泌治愈2例；術(shù)前視力障礙24例，術(shù)后視力改善22例。34例中，Knosp 分級(jí)0～2級(jí)腺瘤大體全切10例，內(nèi)分泌治愈1例；Knosp分級(jí)3級(jí)腺瘤大體全切5例，內(nèi)分泌治愈1例；Knosp分級(jí)4級(jí)腺瘤18例，大體全切3例，其中9例功能性腺瘤術(shù)后均未達(dá)到內(nèi)分泌治愈標(biāo)準(zhǔn)。

Knosp分級(jí)3～4級(jí)的41例侵襲性腺瘤中，大體全切23例，大部切除11例，部分切除7例；功能性腺瘤21例，其中內(nèi)分泌治愈6例；術(shù)前視力障礙24例，術(shù)后視力改善22例。41例中，Knosp分級(jí)3級(jí)腺瘤大體全切18例，內(nèi)分泌治愈4例；Knosp分級(jí)4級(jí)腺瘤大體全切5例，內(nèi)分泌治愈2例。

復(fù)發(fā)或殘留腺瘤共17例，其中大體全切12例，大部切除2例，部分切除3例；功能性腺瘤7例，其中內(nèi)分泌治愈1例；術(shù)前視力障礙12例，術(shù)后視力改善10例。

2.3手術(shù)并發(fā)癥再手術(shù)患者5例，其中腫瘤殘留1例，術(shù)區(qū)出血1例，隨訪(fǎng)過(guò)程中復(fù)發(fā)3例。術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂4例，均為低鈉，經(jīng)靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉液后糾正。腦脊液鼻漏3例，經(jīng)腰大池持續(xù)引流治愈。術(shù)后尿量增多1例，長(zhǎng)期口服去氨加壓素控制。術(shù)區(qū)出血1例，術(shù)后出現(xiàn)視力下降、意識(shí)模糊，復(fù)查CT示瘤腔積血，經(jīng)再次手術(shù)行血腫清除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)垂體前葉功能低下，給予激素替代治療(甲狀腺素片、潑尼松片口服，丙酸睪丸酮肌內(nèi)注射)，出院時(shí)呈嗜睡狀態(tài)。術(shù)后睪酮、甲狀腺激素水平低下但臨床無(wú)癥狀、無(wú)需替代治療的患者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

3討論

垂體瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤。有研究[2]表明，在我國(guó)20～59歲人群中，垂體瘤占腦腫瘤的45.12%，是發(fā)病率最高的腦腫瘤。目前，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已非常成熟，但對(duì)某些類(lèi)型(如垂體巨腺瘤、侵襲性腺瘤、復(fù)發(fā)或殘留腺瘤等)仍有手術(shù)難點(diǎn)。內(nèi)鏡手術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：(1)視野寬廣，觀察角度靈活，盲區(qū)少。鞍底結(jié)構(gòu)辨認(rèn)可靠，配合術(shù)中導(dǎo)航，不需X線(xiàn)引導(dǎo)[3]；(2)照明、取景緊鄰病變，術(shù)野光照好，手術(shù)器械不遮擋視野；(3)不使用擴(kuò)張器，經(jīng)雙側(cè)鼻腔操作，器械移動(dòng)的范圍、靈活性好。理論上，內(nèi)鏡在復(fù)雜垂體瘤手術(shù)中可能具有優(yōu)勢(shì)，但仍有待更多臨床資料證實(shí)。

本組患者腫瘤直徑>4 cm的巨腺瘤中，Knosp分級(jí)0～3級(jí)的16例中有15例大體全切；Knosp分級(jí)4級(jí)的18例大體全切3例。該結(jié)果表明腫瘤體積對(duì)于內(nèi)鏡下手術(shù)的大體全切率影響不大，腫瘤的侵襲程度(尤其是向海綿竇侵襲)是影響大體全切率的重要因素。切除巨腺瘤時(shí)，使用0°或30°內(nèi)鏡，側(cè)方腫瘤易于在直視下切除。如腫瘤凸向蝶鞍較多，可咬除鞍結(jié)節(jié)骨質(zhì)，抬起鞍結(jié)節(jié)硬膜，使用30°或70°內(nèi)鏡在直視下切除。當(dāng)腫瘤質(zhì)地較韌，術(shù)中不能塌陷，或腫瘤大部位于蝶鞍上時(shí)，內(nèi)鏡較顯微鏡有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究認(rèn)為，內(nèi)鏡手術(shù)在垂體巨腺瘤術(shù)中具有優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)[4]結(jié)論相同。內(nèi)鏡下手術(shù)可拓展經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)的適應(yīng)證，主體位于蝶鞍上的腫瘤也可以首選經(jīng)鼻手術(shù)。

Knosp分級(jí)3級(jí)的腺瘤，腫瘤突破海綿竇內(nèi)側(cè)壁，侵入海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)，但未對(duì)其形成包繞。對(duì)于該類(lèi)腺瘤，使用30°或70°內(nèi)鏡，沿被腫瘤破壞的海綿竇內(nèi)側(cè)壁追蹤切除海綿竇內(nèi)腫瘤，多數(shù)情況下可實(shí)現(xiàn)全切。在切除海綿竇內(nèi)腫瘤時(shí)，以流水持續(xù)沖洗術(shù)野，同時(shí)使用吸引器和刮匙雙器械操作，以保證術(shù)野清晰。Knosp分級(jí)4級(jí)的腫瘤廣泛侵入海綿竇，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，是最難全切的類(lèi)型。Cappabianca等[5]將內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶海綿竇入路分為內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路。內(nèi)側(cè)入路中，鞍底硬膜切開(kāi)范圍不超過(guò)海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈，主要通過(guò)海綿竇內(nèi)側(cè)壁切除侵入海綿竇內(nèi)的腫瘤。外側(cè)入路需切除中鼻甲、上頜竇后壁、后組篩房，磨除部分翼突，暴露蝶竇側(cè)隱窩，廣泛切除海綿竇下壁。硬膜切開(kāi)范圍自頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)壁延伸至海綿竇外側(cè)壁，暴露第Ⅲ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ顱神經(jīng)[5-6]。外側(cè)入路雖然可以更大程度地切除侵入海綿竇外側(cè)的腫瘤，但鼻腔結(jié)構(gòu)損傷大，術(shù)中對(duì)海綿竇內(nèi)的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)影響較大，術(shù)后海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈缺乏骨質(zhì)保護(hù)。本組患者均未行中鼻甲切除術(shù)，多數(shù)患者使用內(nèi)側(cè)入路切除海綿竇內(nèi)腫瘤；少數(shù)患者因蝶竇后壁骨質(zhì)被腫瘤廣泛侵襲破壞，通過(guò)外側(cè)入路切除海綿竇內(nèi)腫瘤。本組Knosp分級(jí)3級(jí)的腺瘤大體全切率為90%(18/20)，Knosp分級(jí)4級(jí)的腺瘤大體全切率為23.8%(5/21)，低于相關(guān)報(bào)道[7-8]。但Dehdashti等[9]認(rèn)為，為避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)，應(yīng)保留海綿竇內(nèi)的殘存腫瘤，后期行放射治療。

本組復(fù)發(fā)或有腫瘤殘留的患者17例，其中大體全切12例。該組患者既往手術(shù)均為顯微鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)，腫瘤殘留的原因?yàn)樾g(shù)中鞍底骨窗范圍偏小或腫瘤質(zhì)地較韌，造成術(shù)野外的腫瘤無(wú)法切除。內(nèi)鏡下再次手術(shù)時(shí)往往需要擴(kuò)大鞍底骨窗，且腫瘤和纖維瘢痕混雜，需雙手雙器械操作；當(dāng)手術(shù)到達(dá)腫瘤邊界時(shí)，仍可清晰顯示海綿竇內(nèi)側(cè)壁、鞍膈等正常結(jié)構(gòu)，從而明確腫瘤是否全切。本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡手術(shù)在切除殘留或復(fù)發(fā)垂體瘤時(shí)具有優(yōu)勢(shì)，和文獻(xiàn)[10]報(bào)道類(lèi)似。

對(duì)于分泌型微腺瘤，除切除腫瘤本身外，還應(yīng)切除瘤周薄層垂體組織。因此，對(duì)于功能性腺瘤而言，大體全切往往不能內(nèi)分泌治愈。本組功能性腺瘤中內(nèi)分泌治愈率為29.6%(8/27)，低于功能性垂體腺瘤的平均治愈率[11]。但有效的手術(shù)切除可緩解腫瘤占位效應(yīng)，降低腫瘤負(fù)荷，減少藥物劑量，使腫瘤局限，便于放射治療。

本組所有手術(shù)均在導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成，在切除巨腺瘤時(shí)，導(dǎo)航可明確腫瘤切除的程度；切除侵襲性腺瘤時(shí)，導(dǎo)航可確定鞍底切除的范圍、頸內(nèi)動(dòng)脈的位置、手術(shù)器械在海綿竇內(nèi)的位置。導(dǎo)航的應(yīng)用使復(fù)雜垂體瘤手術(shù)變得安全，本組無(wú)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍上結(jié)構(gòu)等因術(shù)中迷路引起的并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體巨腺瘤、侵襲性垂體腺瘤、復(fù)發(fā)或殘留垂體腺瘤時(shí)均有優(yōu)勢(shì)，和文獻(xiàn)[4,8,10,12]報(bào)道相似，但內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)Knosp分級(jí)4級(jí)的垂體腺瘤及復(fù)雜功能性腺瘤的療效仍有待進(jìn)一步提高。通過(guò)外側(cè)入路可進(jìn)一步提高Knosp分級(jí)4級(jí)垂體腺瘤的切除率，但可能增加相關(guān)并發(fā)癥；而對(duì)于復(fù)雜功能性腺瘤，則需在術(shù)后結(jié)合化療和放療。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的相關(guān)解剖認(rèn)識(shí)、入路方法仍有優(yōu)化和拓展的空間，隨著更多手術(shù)病例的積累，相信內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)將在復(fù)雜垂體瘤治療中占重要地位。

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Neuronavigation-Guided Pure Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery for Complex Pituitary Adenomas

XUEYajun1ZHAOYaodong1CUIDaming2SHENZhaoli2LOUMeiqing11.DepartmentofNeurosurgery,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080,China； 2.DepartmentofNeurosurgery,TheTenthHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200072,China

AbstractObjective：To analyze the efficacy of neuronavigation-guided pure endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the surgical removal of complex pituitary adenomas. Methods: The clinical data of 60 patients who received pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for complex pituitary adenomas from Apr 2010 to Sep 2012 was retrospectively analyzed.These patients had one or more characteristics which including tumors more than 4 cm in size(34 patients),Knosp grade 3-4(41 patients),recurrent or residual tumor(17 patients).All patients received pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery and neuronavigation was used.Neuro-ophthalmological,neuroimaging and endocrinological examination were performed postoperatively. Results: There were 33 nonfunctional adenomas and 27 functional adenomas.Overall,the tumors were gross totally removed in 42 patients,subtotal removed in 11 patients and partially removed in 7 patients.Postoperative visual acuity was improved in 32 patients,endocrine remission was achieved in 8 patients.The gross total removal was achieved in 18,23 and 12 patients for tumors more than 4 cm in size,Knosp grade 3-4 adenomas,recurrent or residual adenomas, respectively.The postoperative complications included electrolyte disturbances in 4 patients,cerebral spinal fluid leakage in 3 patients,insipidus in 1 patient.And 1 patient had visual impairment,hypopituitarism and hypersomnia caused by postoperative hemorrhage.And 5 patients had reoperation. Conclusions: Neuronavigation-guided pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is safe and effective for complex pituitary adenoma.The effectiveness of that approach for invasive pituitary adenomas(Knosp grade 4) and complex functional adenomas still need to be promoted.

Key WordsGiant pituitary adenoma；Invasive pituitary adenoma；Recurrent pituitary adenoma；Neuroendoscopy；Pure endoscopic endonasal transsphenoidal surgery；Neuronavigation

中圖分類(lèi)號(hào)R736.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A