問:急診心律失?；颊呷绾伟踩行в盟?

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科 劉彤)

答:急診心律失常具有起病急、進展快、死亡率高的特點，大致可分為急診快速性心律失常和急診緩慢性心律失常。急診快速性心律失常又可根據(jù)QRS波寬度分為窄QRS波心動過速(QRS波群時限≤120 ms)和寬QRS波心動過速(QRS波群時限＞120 ms)。窄QRS波心動過速大多數(shù)為室上性心動過速。而寬QRS波心動過速多數(shù)為室性心動過速，10%為室上速伴室內差異性傳導或預激。急診醫(yī)生在處理危及生命的心律失常時應首先評估患者的血流動力學狀態(tài)，必要時應緊急電復律或心臟起搏治療。

對于窄QRS波心動過速患者，如QRS波規(guī)整，首先考慮陣發(fā)性室上性心動過速，少數(shù)情況可能是房性心動過速或心房撲動伴2∶1房室傳導，可以選擇腺苷(ATP)、鈣離子拮抗劑如維拉帕米靜脈注射。ATP和維拉帕米通過減慢房室傳導發(fā)揮抗心律失常作用。ATP不良反應為面部潮紅、呼吸困難等。ATP 6～12 mg(ATP 10～20 mg)加入2～5 ml葡萄糖中“彈丸式”靜脈推注，對室上性心動過速的轉復成功率可達90%，但其對竇房結和房室結傳導有很強的抑制作用，可導致竇性停搏、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常，轉復過程應予心電監(jiān)護，由于其作用時間僅為數(shù)十秒，常無嚴重不良后果。對冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用，老年患者常伴竇房結功能障礙應謹慎應用。由于其作用時間短，無致畸作用，可用于懷孕期婦女。

維拉帕米是目前急診室轉復室上性心動過速最常用的藥物之一，首次靜脈推注劑量為5～10 mg，如無效可在15～20 min后重復應用。推注過程中應監(jiān)測心律，心動過速終止則停止注射。維拉帕米使用過多過快可引起血壓下降，有時可致竇性停搏及房室傳導阻滯。由于其負性肌力作用，血壓偏低、心力衰竭的患者不宜應用。

胺碘酮是目前廣泛用于室上速、室速及心房顫動的抗心律失常藥物，特別適用于寬QRS波心動過速和致命性室性心動過速患者。若患者血流動力學穩(wěn)定可選用胺碘酮150～300 mg 5～10 min靜脈注射，最初6 h應用1 mg/min速度給藥，隨后減為0.5 mg/min維持靜點?？捎糜谛姆款潉蛹笆倚孕膭舆^速的轉復。臨床上對于48 h以內的心房顫動可以考慮直接藥物轉復，而對心房顫動持續(xù)時間超過48 h的患者建議行食道超聲檢查排除左心房血栓后再進行藥物轉復。心房顫動伴預激者禁用ATP、鈣通道阻滯劑、洋地黃及β受體阻滯劑等減慢房室傳導的藥物。對心室顫動和血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速或心房顫動伴預激者應立即電復律。

對于緩慢性心律失常患者可以考慮應用異丙腎上腺素或阿托品，同時停用減慢心率藥物，急性冠狀動脈綜合征患者應慎重應用阿托品，對藥物治療無效或癥狀嚴重者應盡快采用心臟起搏治療。