非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行二次電切術(shù)的臨床療效分析

楊彥峰，李亞飛，張道秀，王 軍，魏金星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州450052)

膀胱癌是最常見的腫瘤之一，發(fā)病率位居泌尿系腫瘤之首［1］。膀胱癌根據(jù)是否浸潤(rùn)肌層分為非肌層浸潤(rùn)性(Tis、Ta、T1)腫瘤和肌層浸潤(rùn)性(T2以上)腫瘤，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占初診膀胱癌的70% ～80%［2］。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行治療，并于術(shù)后輔助化療藥物(吡柔比星、絲裂霉素等)或卡介苗［3］進(jìn)行規(guī)律膀胱灌注療效較好。由于各類膀胱癌的治療方案不同，且初次電切術(shù)后病理分期容易被低估，所以如何獲得最準(zhǔn)確的診斷并據(jù)此選擇最佳的治療是減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展、提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院在2013年7月至2014年7月期間收治的28 例初發(fā)膀胱癌患者，年齡32 ～71 歲，中位年齡53 歲;男17 例，女11 例;單發(fā)腫瘤21 例(19例瘤體直徑＜3 cm，2 例≥3 cm)，7 例為多發(fā)腫瘤;腫瘤位于膀胱頸部13 例，膀胱側(cè)壁22 例，膀胱三角區(qū)4例，膀胱前壁3 例，膀胱頂部1 例;根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)2002年TNM 分期，初次電切病理均為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Ta、T1)，其中9 例病理結(jié)果為Ta期腫瘤，19例結(jié)果為T1期。所有患者均于術(shù)后24 h 內(nèi)行吡柔比星膀胱灌注，并在初次電切后4 ～6 周行二次電切術(shù)，進(jìn)一步明確診斷。

1.2 方法 所有患者均于全麻后取截石位，常規(guī)消毒后穿無菌褲。采用雙極電切系統(tǒng)，調(diào)整電切功率為100 W，電凝功率為80 W。應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%甘露醇沖洗膀胱，進(jìn)入膀胱后首先觀察初次手術(shù)電切部位有無腫瘤殘留，同時(shí)觀察膀胱黏膜其他部位有無新發(fā)腫瘤及可疑部位，如見到腫瘤記錄腫瘤數(shù)目、大小、蒂的長(zhǎng)度、位置及與輸尿管口的關(guān)系，如果腫瘤靠近輸尿管口，先留置6 F 雙J 管，再行電切，防止術(shù)中誤傷輸尿管口。首先切除初次手術(shù)部位瘢痕組織及其周圍2 cm 的正常黏膜，深度應(yīng)達(dá)膀胱深肌層;如腫瘤偏大或腫瘤冠部遮蓋了蒂部，則由腫瘤表面分次切除至根部;仔細(xì)檢查膀胱各個(gè)面，切除可疑的膀胱黏膜組織。將切下的組織送病理檢查。留置20 F 三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)行膀胱沖洗，導(dǎo)尿管留置3 ～5 d 后拔出。

2 結(jié)果

全組28 例患者中，二次電切中發(fā)現(xiàn)3 例(10.7%)存在腫瘤殘留情況。其中9 例初次電切分期為Ta的腫瘤中，二次電切后2 例(22.2%)的病理結(jié)果為T1期，1 例(3.6%)病理為T2期;而19 例初次電切分期為T1的腫瘤中，二次電切結(jié)果有5 例(26.3%)的病理為T2期。根據(jù)二次電切結(jié)果及鏡檢情況，4 例行膀胱部分切除，2 例行全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)，均得到治愈，手術(shù)效果良好。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)及術(shù)后病理檢查是確診膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。但有研究［4］證實(shí)，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者中大約有1/3 在行初次電切時(shí)已有肌層浸潤(rùn)，而有1.7% ～62%的患者初次電切的病理分期被低估。另外初次電切會(huì)有一定的腫瘤殘留，這也成為術(shù)后復(fù)發(fā)及腫瘤進(jìn)展的一個(gè)不可忽視的因素?；谏鲜鲈?，提出了二次電切的理念，并獲得了專家的廣泛共識(shí)，認(rèn)為二次電切不僅能夠切除殘余腫瘤，并可獲得更為準(zhǔn)確的腫瘤病理分期，從而影響到后續(xù)治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估，有效減少腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及其進(jìn)展。

初次電切術(shù)存在膀胱癌病理分期低估的情況，并且高達(dá)1/3。作者認(rèn)為引起病理分期低估的原因主要是因?yàn)槌醮坞娗胁±碇邪螂准咏M織缺失。而Dalbagni 等［5］報(bào)道了523 例病理結(jié)果為T1期膀胱癌患者，其中初次電切后組織標(biāo)本中含有腫瘤肌層者僅為47%。而位于膀胱側(cè)壁、頂前壁及直徑≥3 cm 的腫瘤是標(biāo)本肌層缺失的影響因素，對(duì)于側(cè)壁的≥3 cm 腫瘤鄰近輸尿管口或閉孔神經(jīng)，術(shù)中因怕?lián)p傷輸尿管口及引起閉孔反射而不敢切除太深，致切除組織過少;而當(dāng)腫瘤位于頂前壁時(shí)，因電切角度較大而擔(dān)心膀胱穿孔，致使切除不連續(xù)，甚至未切除腫瘤基底肌層或肌層組織電灼傷。此外，手術(shù)醫(yī)生的操作熟練程度及病理醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)也是病理分期低估的影響因素。因此通過有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)以并對(duì)高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行二次電切可以最大限度減少對(duì)病理分期的低估。此外麻醉不佳、前列腺明顯增生、尿道狹窄、脊柱畸形或手術(shù)體位不佳均可影響病理分期的準(zhǔn)確性。

早期復(fù)發(fā)(3 個(gè)月內(nèi))是影響非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌預(yù)后的重要因素之一，然而部分所謂的早期復(fù)發(fā)其實(shí)是初次電切術(shù)后殘留的腫瘤，而非真正的腫瘤復(fù)發(fā)。隨著腫瘤侵犯深度的增加，腫瘤電切術(shù)后殘留率有增加趨勢(shì)。另外腫瘤殘留率也與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧密切相關(guān)。Divrik 等［6］研究了210 例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱腫瘤患者，單次電切組和二次電切組各105例，其中二次電切組的復(fù)發(fā)率為40%，遠(yuǎn)低于單次電切組的71%;而二次電切組的長(zhǎng)期無復(fù)發(fā)、無進(jìn)展時(shí)間分別為47 和73 個(gè)月，遠(yuǎn)高于單次電切的12 和53個(gè)月;二次電切組2%的患者死于尿路上皮癌，而單次電切組為11%。因此，我們認(rèn)為行二次電切術(shù)可以清除非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后殘留腫瘤，降低復(fù)發(fā)并延緩其進(jìn)展。

2013年EAU 指南提出:對(duì)初次手術(shù)切除不完整(標(biāo)本中沒有肌層)、病理分級(jí)為高級(jí)別或T1期的患者，在初次手術(shù)后2 ～6 周應(yīng)當(dāng)實(shí)施二次電切［7］。我國(guó)2011年版泌尿外科指南只是對(duì)T1、G3患者建議在初次手術(shù)后4 ～6 周行二次電切［8］。作者在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者的身體情況選擇在初次術(shù)后2 ～6 周實(shí)施二次電切，待術(shù)后炎癥消退后再行二次電切術(shù)，不但有利于觀察殘留腫瘤的生長(zhǎng)狀況，也利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要手段，兼顧明確診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后等3 個(gè)方面的作用。獲得組織學(xué)診斷及對(duì)病理分期、分級(jí)對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療及預(yù)后評(píng)估尤為重要，而切除標(biāo)本中包含肌層組織是膀胱癌正確分期的關(guān)鍵。因此，切除組織中應(yīng)包含相應(yīng)部位的深肌層組織，并將切除的表淺腫瘤組織及其深層肌組織分別送病理活檢。首先在電切時(shí)要讓膀胱處于半充盈狀態(tài)，不可使膀胱過度充盈，防止膀胱穿孔，盡量采取點(diǎn)切法以減少閉孔神經(jīng)反射等。另外二次電切應(yīng)在初次電切的瘢痕處進(jìn)行手術(shù)，而切除范圍除原部位外，還要擴(kuò)展到其邊緣部分正常膀胱黏膜。另外還可根據(jù)術(shù)中所見在可疑部位做進(jìn)一步電切或活檢。對(duì)于＜1 cm 的腫瘤，應(yīng)盡量將腫瘤與部分膀胱壁一起切除;對(duì)于難以一次包括基底肌層切除的小腫瘤，可先采用電切袢不通電直接勾取或活檢鉗鉗取，再行電切;而對(duì)于較大(＞1 cm)的腫瘤應(yīng)分次切除，先切除腫瘤外生部分，再切除包含肌層的基底層，然后切除至腫瘤旁2 cm 處黏膜的范圍。當(dāng)腫瘤位于膀胱側(cè)壁時(shí)，可在腫瘤基底加用活檢鉗鉗取肌層組織;而對(duì)于頂前壁的較大腫瘤，可通過按壓患者下腹部及調(diào)整患者髖部和下肢的姿勢(shì)、減少膀胱灌注等方法提高標(biāo)本中肌層的出現(xiàn)率。另外文獻(xiàn)推薦在腫瘤切除完畢結(jié)束手術(shù)前應(yīng)更換70 度鏡行最后的檢查，確保無肉眼可見的可疑部分，以求最大限度降低腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)［3］。

綜上所述，對(duì)于處于T1期、G3級(jí)、多發(fā)或體積＞3 cm 的腫瘤及膀胱原位癌等高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，推薦行二次電切術(shù)，同時(shí)二次電切也適用于殘留癌組織可能性極大或初次電切標(biāo)本中無肌層組織的患者。對(duì)于這些患者，二次電切可進(jìn)一步明確非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床分期，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。但是，二次電切由于在一定程度上加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不能被一些患者所接受。

［1］程波，張海芳，黃連飴.非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后再電切的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(2):183－185.

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