窄帶成像支氣管鏡技術(shù)在肺癌早期診斷中的臨床應用

窄帶成像支氣管鏡技術(shù)在肺癌早期診斷中的臨床應用

崔會芳吳粹華陳旭君黃文僑

舒逸盧曄

作者單位： 361100，福建中醫(yī)藥大學附屬廈門第三醫(yī)院呼吸二科

【關鍵詞】支氣管肺癌；窄帶成像支氣管鏡；早期診斷；血管生成性鱗狀上皮異型增生

白光支氣管鏡(white light bronchoscopy, WLB)刷檢結(jié)合活檢對于中央型氣道肺癌的診斷陽性率有綜述報道可達88%，由于觀察所用波長的限制，WLB難以發(fā)現(xiàn)早期只有幾個細胞厚度的中央型黏膜癌性病變，其診斷發(fā)現(xiàn)率僅為30%[1-2]。而窄帶成像支氣管鏡(narrow band imaging, NBI)是一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，通過在紅綠藍系列照明系統(tǒng)中使用窄帶濾光片而增加診斷的準確性，可以直接觀察到支氣管上皮內(nèi)的血管網(wǎng)細微形態(tài)變化，因此，可能成為中央型氣道黏膜早期癌變診斷的新手段之一[3-7]。本研究回顧分析了我院呼吸二科開展NBI檢查的113例患者的臨床資料，現(xiàn)將應用結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年3月至2014年7月113例經(jīng)NBI檢查患者的臨床資料，其中男性70例，女性43例。年齡大于45歲，吸煙指數(shù)大于200支/年的男性35例，影像學或臨床其他相關檢查陰性的反復痰血者17例，痰檢篩查腫瘤可疑者6例，長期從事石材加工業(yè)者20例，影像學或臨床檢查疑有肺癌3例，慢性咳嗽超過8周者23例，長期胸痛胸悶者9例。所有受檢者簽署知情同意書，內(nèi)容涉及該項檢查的目的及意義、費用以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

二、設備與器械

日本奧林巴斯BF-6C260型熒光支氣管鏡一臺，具備NBI功能；一次性活檢鉗(YIB/浙1807-2009)安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司生產(chǎn)；一次性細胞刷(BFIA79000A)安瑞醫(yī)療器械(杭州)有限公司生產(chǎn)。

三、方法與標準

所有受檢者都是由呼吸介入經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負責操作，先行WLB檢查。對于已有明確占位性病變、狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯等狀況的患者則直接放棄行NBI檢查。以Shibuya等[8]提出的診斷標準和血管生成性鱗狀上皮異型增生(angiogenic squamous dysplasia, ASD)相關的NBI鏡下典型表現(xiàn)作為參照， 重點觀察：黏膜有無毛細血管袢生成、點狀血管形成、扭曲的毛細血管網(wǎng)、出現(xiàn)突然中斷的血管等四個方面的征象。若發(fā)現(xiàn)上述黏膜血管征象之一則視情形而選擇刷檢及活檢3次，并送病理細胞學檢查。

結(jié)果

NBI鏡下檢查結(jié)果顯示典型ASD征象如下：受檢患者中黏膜毛細血管袢生成6例，點狀血管形成16例，扭曲的毛細血管網(wǎng)14例，出現(xiàn)突然中斷的血管9例。NBI鏡下ASD征象總陽性發(fā)現(xiàn)率為39.8%(45/113)。黏膜血管無上述異常征象的68例，占60.2%(68/113)。病理細胞學檢測結(jié)果顯示：正常20例，炎癥/支氣管炎51例。高級別的侵襲前病變10例(重度不典型增生8例、原位癌2例)，發(fā)現(xiàn)率為8.8%(10/113)。低級別的侵襲前病變29例(增生18例、鱗狀上皮化生8例、輕度-中度不典型增生3例)，發(fā)現(xiàn)率為25.6%(29/113)。浸潤癌3例，發(fā)現(xiàn)率為2.6%(3/113)。病理細胞學檢查結(jié)果總發(fā)現(xiàn)率為37.1%(42/113)。

討論

眾所周知，腫瘤的發(fā)生需要經(jīng)過多個步驟和相當長的時間，這為早期診斷肺癌提供了時間窗口。約有10%的中度鱗狀上皮不典型增生、40%～83%的重度不典型增生最后發(fā)展為侵襲性肺癌[9]。而對于黏膜不連續(xù)的增厚、輕微的局部黏膜不規(guī)則改變、局部細小的血管擴張、局限性黏膜輕度水腫等WLB鏡下征象，即便有豐富經(jīng)驗的氣管鏡操作者也是非常容易漏掉的，因而，WLB很少能檢測到侵襲性癌前病變。

研究表明ASD是實體腫瘤癌前病變的重要病理特征，目前認為ASD內(nèi)微血管的形成是癌前病變向浸潤性腫瘤發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。ASD微血管內(nèi)的血紅蛋白會吸收大部分綠色熒光，由此引起癌前病變區(qū)呈現(xiàn)異常熒光，且同ASD血管密度異常顯著相關[10]。NBI技術(shù)利用光學濾光器發(fā)射的415 nm和540 nm波長的窄帶光，利用組織的光吸收特異性和散射特性，有助于顯現(xiàn)黏膜各層血管的形態(tài)[11-12]。黏膜表層的毛細血管415 nm的光強調(diào)后呈褐色，而黏膜深層的血管被540 nm的光強調(diào)后成青色。因此，NBI不僅能夠?qū)︷つけ頊\的細微結(jié)構(gòu)成像，而且對表淺及深層的毛細血管網(wǎng)也具有很好的形態(tài)學成像功能，從而使得早期發(fā)現(xiàn)不典型增生及原位癌組織成為可能。Vincent等[13]做了而一項前瞻性的單盲研究，對象是22例有或者懷疑有支氣管非典型增生或癌變的患者，在WLB檢查是正常的患者中，采用NBI檢查發(fā)現(xiàn)了5例患者(23%)有異常增生和癌性病變。

本組資料顯示NBI技術(shù)對典型ASD征象的總體陽性發(fā)現(xiàn)率為39.8%，相對應的病理檢查結(jié)果陽性率達37.1%，明顯高于上述文獻報道的陽性發(fā)現(xiàn)率。其中的3例患者為浸潤癌、2例患者為原位癌、8例患者為重度不典型增生，經(jīng)充分溝通患者后手術(shù)切除，手術(shù)病理與之完全相吻合。上述13例患者隨診6個月至2年不等，現(xiàn)均健在且PS評分為0分。另本組資料中的68例NBI鏡下無典型ASD征象發(fā)現(xiàn)的患者，對該部分受檢者均放棄了進一步活檢和刷檢。本組資料中的NBI下仍有較高的陰性結(jié)果，這可能與對NBI鏡下的ASD血管征象的準確度把握尚不夠清晰有關。而對這部分受檢患者正在做密切隨訪工作。

通過對113例NBI檢查結(jié)果回顧性分析，有以下幾點疑惑與思考：①WLB可能不能夠區(qū)分普通的鱗狀上皮增生和ASD病變，熒光支氣管鏡也不能區(qū)分，NBI能夠識別癌前病變的ASD。但Shibuya等提出的ASD典型病變的描述，其判斷標準可重復性操作尚不夠強，各個操作者的判斷界定也不盡相同，從而影響最終結(jié)果的判斷，及確定是否活檢或放棄；②研究指出NBI引導下的活檢，其假陽性率高達34%，因而在何種情行下才行活檢或刷檢還需進一步研究觀察，否則不僅增加費用且費時，也可能造成術(shù)中風險的增加[14]；③對于NBI發(fā)現(xiàn)不止一處可疑目標時，選擇何處作為目標活檢或全部活檢，不同的選擇也可能直接影響到檢查的結(jié)果；④對于初學者或患者術(shù)中配合不佳，NBI檢查不慎觸碰損傷氣管壁時，就難以對患者的鏡下血管征象作出正確的判斷，從而也可直接影響患者NBI檢測結(jié)果；⑤NBI鏡檢查明顯費時，需行更多的活檢才能消除假陽性，費用必然有所增加，因此需要有專門的技術(shù)和培訓；⑥對于WLB鏡下已有明顯占位性病變，氣管狹窄性病變、出血性病變、局部水腫明顯病變等，此時如行NBI檢查就會妨礙術(shù)者對黏膜血管情形判斷的準確性，正確選擇合適的NBI檢查患者是提高該項技術(shù)準確性的一個重要因素。

總之，NBI技術(shù)可近距離清晰識別黏膜微細形態(tài)與毛細血管的形態(tài)改變，顯示毛細血管細微的結(jié)構(gòu)變化，更有效地指導活檢或刷檢，提高診斷陽性率，從而使支氣管內(nèi)癌癥病變得到早期診斷，值得在有條件的醫(yī)院進一步探索。

參考文獻

1Schreriber G, Mccrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence[J]. Chest, 2003, 123(1 Suppl): 115S-128S.

2IKeda N, Hayashi A, Iwasaki K, et al. Comprehensive diagnostic bronchoscopy of central type early stage lung cancer[J]. Lung Cancer, 2007, 56(2): 295-302.

3Xiong L, Cao F, Cao X, et al. Long-term-stable near-infrared polymer dots with ultrasmall size and narrow-band emission forimaging tumor vasculature in vivo[J]. Bioconjug Chem, 2015, 26(5): 817-821.

4Nosaka S, Kurimoto N, Morita K, et al. Endocytoscopy and narrow band imaging for superficial extension of squamous cell carcinoma[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 98(3): 1117.

5Nakamura Y, Sato M. Diagnostic bronchoscopy[J]. Kyobu Geka, 2014, 67(8): 702-709.

6Zaric B, Perin B, Stojsic V, et al. Relation between vascular patterns visualized by Narrow Band Imaging (NBI) videobronchoscopy and histological type of lung cancer[J]. Med Oncol, 2013, 30(1): 374.

7Zaric B, Perin B, Becker HD, et al. Combination of narrow band imaging (NBI) and autofluorescence imaging (AFI) videobronchoscopy in endoscopic assessment of lung cancer extension[J]. Med Oncol, 2012, 29(3): 1638-1642.

8Shibuya K, Hoshino H, Chiyo M, et al. High magnification bronchovideoscopy combined with narrow band imaging could detect capillary loops of angiogenic squamous dysplasia in heavy smokers at high risk for lung cancer[J]. Thorax, 2003, 58(11): 989-995.

9陳正賢. 介入性肺病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011: 224-233.

10張杰. 介入性呼吸內(nèi)鏡技術(shù)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 86-87.

11Emura F, Saito Y, Ikematsu H. Narrow-band imaging optical chromocolonoscopy:advantages and limitations[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14(31): 4867-4872.

12Gen Yamada, Noriharu Shijubo, Junya Kitada, et al. Narrow band imaging yields clear images of subepithelial microvessels in large airways in combination with high magnification bronchovideoscopy[J]. J Bronchol, 2007, 14: 75-78.

13Vincent BD, Mostafa F, Silvestri GA. A pilot study of narrow-band imaging compared to white light bronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant and malignant airways disease[J]. Chest, 2007, 131(6): 1794-1799.

14王振光, 良宇霆, 張傳玉. 譯.氣道影像學功能成像與影像評價[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社, 2009: 54-56.

(本文編輯：黃紅稷)

崔會芳，吳粹華，陳旭君，等. 窄帶成像支氣管鏡技術(shù)在肺癌早期診斷中的臨床應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 325-326.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-09-11)

文獻標識碼：中圖法分類號： R734.2，R563 B

通訊作者：盧曄，Email: xmsyly@163.com

基金項目：廈門市科技計劃項目(2011S0417)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.012