鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥探討

徐 杰 陳智能 王龍劍 倪永偉

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥探討

徐 杰 陳智能 王龍劍 倪永偉

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；并發(fā)癥

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的上肢創(chuàng)傷，近年來采用鎖骨鉤鋼板治療Rockwood分型Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，以固定確切、操作簡單、符合局部解剖及生物力學(xué)要求、不損傷關(guān)節(jié)面、可早期功能鍛煉及容易在基層開展等優(yōu)點(diǎn)，成為治療首選。但對于鎖骨鉤鋼板在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的并發(fā)癥的報道較少。筆者對2012年1月—2015年1月本院使用鎖骨鉤鋼板治療Rockwood分型Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者共146例進(jìn)行回顧性分析，以評價鎖骨鉤鋼板療效，分析并發(fā)癥產(chǎn)生原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者146例，其中男81例，女65例，年齡18～78歲，平均50.4歲。其中車禍傷98例，高處墜落傷31例，摔傷17例；合并顱腦損傷30例，合并肋骨骨折、血?dú)庑?9例，多發(fā)性骨折及復(fù)合傷13例。

1.2 手術(shù)方法 患者沙灘椅位,患肩墊高。切口以肩鎖關(guān)節(jié)為中心，沿鎖骨遠(yuǎn)端橫切口切開皮膚，逐層分離，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，清除破碎的關(guān)節(jié)軟骨盤，游離肩峰后下方的軟組織及骨膜，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。用鎖骨鉤鋼板鉤端緊貼肩峰后下方的骨質(zhì)，使其進(jìn)入足夠的深度，外展、上舉、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)使肩鎖關(guān)節(jié)緊密嵌合。鋼板塑形預(yù)彎使其緊貼鎖骨上方皮質(zhì),用3～5枚直徑3.5mm螺釘服貼固定鋼板于鎖骨即可。修補(bǔ)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊（其中RockwoodⅣ型和RockwoodⅤ型行鉚釘喙鎖韌帶重建），重建三角肌、斜方肌止點(diǎn)。

1.3 術(shù)后處理 三角巾懸吊患肢，術(shù)后第3天開始進(jìn)行被動外展及外旋功能鍛煉，術(shù)后2周達(dá)到外展90°，后逐步過渡到主動功能鍛煉。肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合修復(fù)需要4個月左右，一般術(shù)后6個月拆除內(nèi)固定，少部分患者因個人因素延遲至1年左右拆除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組146例，隨訪6個月～2年，平均9個月。按Constant-Murley法[1]在術(shù)后3個月時評價肩關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)88例，良48例，差10例，優(yōu)良率93.1%。在評價為良和差的患者中，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肩部疼痛（在排除切口疼痛的情況下）37例，多發(fā)生在功能鍛煉時，尤其在前屈和外展肩關(guān)節(jié)時表現(xiàn)明顯，疼痛最劇烈的時刻為肩關(guān)節(jié)活動的初始和達(dá)到最大自主活動度的時候。術(shù)后3個月發(fā)生肩峰下骨溶解3例，術(shù)后2個月發(fā)生近端螺釘拔出1例，內(nèi)固定拆除時發(fā)生鋼板和鉤端結(jié)合處斷裂2例。術(shù)后1個月肩關(guān)節(jié)間隙增寬1例，肩關(guān)節(jié)半脫位1例。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持，三角肌前部纖維和斜方肌的上部纖維也提供動力穩(wěn)定作用。肩鎖骨鉤鋼板通過杠桿原理，維持肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直及旋轉(zhuǎn)方向上的穩(wěn)定，同時又保留肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能，提供相對穩(wěn)定的無張力環(huán)境，有利于損傷后的韌帶和軟組織的修復(fù)。本組患者3個月后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)93.1%，高于文獻(xiàn)報道的90%優(yōu)良率[1]?，F(xiàn)對鎖骨鉤鋼板治療術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。①肩峰下骨溶解。X線表現(xiàn)為鉤端上方肩峰骨質(zhì)可見光滑槽型低密度影，部分亦可見鉤端進(jìn)入肩峰骨質(zhì)。本組3例術(shù)后3個月復(fù)查X線時發(fā)現(xiàn)明顯肩峰下骨溶解，肩部無明顯不適，術(shù)后6個月內(nèi)拆除內(nèi)固定，3個月后復(fù)查顯示肩峰下溶解骨質(zhì)已愈合；其中2例為重體力勞動者，1例為老年患者，行CT掃描顯示鎖骨鉤鋼板的鉤端已進(jìn)入肩峰骨質(zhì)。肩峰下骨溶解可能原因有：肩峰下骨皮質(zhì)承載的提拉應(yīng)力伴隨長期微動產(chǎn)生磨損吸收；重體力勞動，應(yīng)力加大，促使磨損加強(qiáng)；老年骨質(zhì)疏松，骨溶解及吸收加劇。部分國外學(xué)者建議鎖骨鉤鋼板可長期植入，不用取出，對日?；顒記]有影響[2]，但筆者建議術(shù)后患者禁止劇烈運(yùn)動及重體力勞動，早期取出內(nèi)植物。②肩部疼痛及活動障礙。術(shù)后肩部疼痛異物感和功能活動障礙是最常見的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，疼痛部位多位于肩峰部或上臂外側(cè)，前者較多。肩峰部疼痛多為術(shù)后早期疼痛，少部分可延續(xù)至后期，疼痛性質(zhì)為單純疼痛，伴有肩部外展功能活動障礙；上臂外側(cè)疼痛多存在于術(shù)后早期，疼痛性質(zhì)為酸痛、脹痛或明顯異物感，不伴有功能活動障礙。本組患者在評價為良和差的患者中，有37例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肩部疼痛，占所有患者的25%，其中34例患者通過功能鍛煉、中藥理療等治療，2～6周后疼痛明顯緩解，3例患者未獲得明顯緩解，長期疼痛并伴有肩關(guān)節(jié)外展功能活動障礙，在內(nèi)固定取出后疼痛緩解，1個月后外展功能基本恢復(fù)正常。③內(nèi)固定斷裂或近端螺釘拔出。本組術(shù)后2個月門診復(fù)查時X線顯示近端螺釘拔出，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位1例，予增加鎖骨鉤鋼板長度，再次手術(shù)固定；2例在內(nèi)固定拆除時發(fā)現(xiàn)鋼板和鉤端結(jié)合處斷裂?？赡茉颍烘i骨鉤鋼板通過杠桿作用，承受肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端之間的剪切力，近端區(qū)域?yàn)楦邞?yīng)力區(qū)，在應(yīng)力遮擋作用下，處于鋼板體部下方的鎖骨骨質(zhì)逐漸變疏松，骨密度下降；鎖骨中外1/3交界處，為鎖骨形態(tài)移行區(qū)，此處由三角形逐漸變?yōu)楸馄叫螒B(tài)，骨質(zhì)抗拔出能力較弱，而鉤鋼板近端螺釘多位于此處；鉤鋼板近端與鎖骨固定后作為杠桿的一端，相對應(yīng)肩峰與鉤端為杠桿的另一端，鋼板和鉤端結(jié)合處成為應(yīng)力集中點(diǎn)，在長期患肢活動及負(fù)重時，此處易出現(xiàn)斷裂。上述原因結(jié)合長期反復(fù)的應(yīng)力作用，致使鋼板近端螺釘拔出或內(nèi)固定斷裂。④肩關(guān)節(jié)間隙增寬和肩關(guān)節(jié)半脫位。本組1例患者術(shù)后第2天復(fù)查X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常，術(shù)后3天功能鍛煉，自主活動外展達(dá)到120°，無明顯疼痛，術(shù)后1個月復(fù)查X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙較前明顯增寬，鎖骨端上抬，術(shù)后2個月復(fù)查顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬較前增加，后讓患者減少活動量，6個月后拆除內(nèi)固定，與健側(cè)比較，患側(cè)間隙增寬明顯，鎖骨端明顯抬高，但患者肩部功能活動正常。1例患者術(shù)后X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙變窄，喙鎖間距較對側(cè)變小，術(shù)后外展及上舉功能活動受限，行CT檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)前方半脫位，內(nèi)固定拆除后肩部功能未見明顯改善。原因：高齡患者，韌帶肌肉松弛，術(shù)中斜方韌帶和三角肌止點(diǎn)以及肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊未充分修復(fù)；鋼板鉤端轉(zhuǎn)角處角度過大，術(shù)中未充分塑形，鉤端與肩峰存在向內(nèi)和向上滑動趨勢；鋼板選擇欠佳，鉤端過短，或肩峰下軟組織及骨膜未充分分離使鋼板鉤端插入較短；術(shù)后患者過早活動或早期活動幅度較大，使已修補(bǔ)的韌帶或關(guān)節(jié)囊再次撕脫；肩峰的后方為骨性結(jié)構(gòu)，前方是開放的，只有軟組織的阻擋，鎖骨鉤鋼板對于前后方向移位控制欠佳，易發(fā)生偏前而導(dǎo)致關(guān)節(jié)前方半脫位[3]。

并發(fā)癥預(yù)防：①術(shù)前內(nèi)固定的選擇。鎖骨鉤鋼板能提供的鉤端垂直部分的深度為14～18mm，鎖骨鉤長度為18～24mm，術(shù)前可通過測量肩峰厚度和寬度，結(jié)合患者骨骼大小，選擇鉤端深度、鉤端長度及彎度適中的鋼板，減少對軟組織刺激，同時避免出現(xiàn)肩袖的卡壓或過度復(fù)位，防止肩關(guān)節(jié)撞擊發(fā)生、肩關(guān)節(jié)間隙增寬及脫鉤等。②術(shù)中手術(shù)操作暴露切口時注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)；常規(guī)清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等，以減輕術(shù)后肩部慢性疼痛；鋼板應(yīng)緊貼骨膜插入，與骨皮質(zhì)緊貼，可增加穩(wěn)定性，也減少對骨膜的刺激；使用4～5孔鋼板，固定鋼板側(cè)的固定螺釘不能少于3枚，避免全部應(yīng)用鎖定螺釘；術(shù)中固定結(jié)束后應(yīng)大幅度多方向活動肩關(guān)節(jié)，了解鉤端的活動及脫鉤的潛在風(fēng)險；術(shù)中盡可能修復(fù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，以利術(shù)后康復(fù)[4-5]。③術(shù)后早期功能鍛煉有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但早期大幅度的肩關(guān)節(jié)活動會加重局部損傷[6]，故術(shù)后3周三角巾懸掛，切勿過度外展或上舉肩關(guān)節(jié)，以利于韌帶及關(guān)節(jié)囊的早期修復(fù)，根據(jù)患者肩部恢復(fù)情況，進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉并逐漸加強(qiáng)。

［1］邱新德，陳海南，秦建忠.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折脫位并發(fā)癥原因分析與對策［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16（4）：285-286.

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（收稿：2015-05-15 修回：2015-07-17）

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