程曉霞治療慢性腎病經(jīng)驗

李秋芬程曉霞

程曉霞治療慢性腎病經(jīng)驗

李秋芬1，2，3程曉霞2，3

慢性腎?。恢嗅t(yī)；程曉霞

程曉霞系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，對中醫(yī)治療慢性腎臟疾病具有獨特的經(jīng)驗。本人有幸跟師伺診3年，以下就跟師學(xué)習(xí)的點滴體會，闡述如下。

1 重視脾虛在慢性腎小球疾病發(fā)病中的地位

慢性腎病，通常指慢性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)以蛋白尿、血尿、水腫、甚則血肌酐升高為特點。腎主水，腎主藏封，司開闔，當(dāng)腎虛不能封藏，精微下泄，開闔失司，水液內(nèi)停，即可表現(xiàn)為水腫、尿檢蛋白或血尿，與西醫(yī)的慢性腎小球疾病臨床表現(xiàn)吻合，故許多醫(yī)家認(rèn)為慢性腎小球疾病的病因以腎虛為主，臨床治療多從補益腎氣著手。程曉霞老師則指出腎病除補腎之外，脾虛也是引起腎小球疾病的重要因素，提出了脾虛致腎病的觀點。

在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)有較多脾虛導(dǎo)致腎病諸證的論述，如《金匱要略》“中氣不足，溲便為之變”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·理血論》指出：“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也?！笨梢娐阅I小球疾病的病位雖然在腎，但與脾虛有著密不可分的關(guān)系,脾虛也是慢性腎病的發(fā)病原因之一。

李東垣在《脾胃論》指出“百病皆由脾胃衰而生也?！蔽迮K皆賴后天脾胃運化之水谷精微充養(yǎng)，故而脾病則五臟皆病，腎病也不例外。脾主升清，脾氣健運方能行其運化升清之職，脾的升清功能正常，才能發(fā)揮氣的固攝作用。作為人體的精微物質(zhì)，蛋白質(zhì)和血液亦屬“清”的范疇。若脾虛不能升清，則清氣在下，與濁中之濁相混，清濁相混，隨尿而出，遂見蛋白尿、血尿。

浙江地處江南，地氣多濕。濕為陰邪，喜傷脾陽，脾陽不足，復(fù)生濕邪，內(nèi)外相感，脾氣益損，變證叢生。濕性纏綿重濁，導(dǎo)致疾病遷延難愈，而濕邪又最難祛除，惟有脾氣健運方可使水濕得化。脾胃氣虛時，則脾不能健運，脾虛不能為胃行其津液，不能將胃納入的水谷精微轉(zhuǎn)運周身。津液也不能及時的轉(zhuǎn)輸至肺、腎諸臟,氣化蒸騰為汗液、尿液排出體外，停滯體內(nèi),泛于肌膚而成水腫。水濕內(nèi)停，又可干擾腎失封藏，精微下泄，加重蛋白尿、血尿。

故在臨床論治慢性腎臟疾病時，必須注重健運脾胃。程曉霞老師于健脾之法，特別提出“諸虛難平，妙在輕緩”。選用藥物治療時強調(diào)兩點：一是“平”，即平調(diào)陰陽，平補氣血。二是“輕緩”，輕乃輕劑，藥量輕微。緩指兩方面，一方面為藥性甘淡平和，不寒不熱，不膩不燥，以平為期。另一方面，是腎病往往需要進(jìn)行緩慢而持久的系統(tǒng)治療，切不可求一時速效。

2 重視風(fēng)濕之邪

在各類腎小球疾病中，臨床上表現(xiàn)為大量蛋白尿、尿中泡沫多，無論中醫(yī)辨證為何證型，聯(lián)用雷公藤多甙片均可獲得顯著療效。而雷公藤屬于祛風(fēng)勝濕中藥，提示風(fēng)濕之邪的存在。

2.1 延伸“風(fēng)勝則動”的理論，提出“腎因風(fēng)過動”導(dǎo)致大量蛋白尿 “風(fēng)勝則動”，語出《素問·陰陽應(yīng)象大論》，指風(fēng)氣偏勝可導(dǎo)致多種動搖之類的病證。邱幸凡教授[1]將“風(fēng)勝則動”的“動”象概括為八個字，即“不動而動”和“動而太過”。所謂“動而太過”，則是指人體正常活動的部位出現(xiàn)了異常太過的動象，如哮喘、心之悸動、腹瀉等。這種“動”的癥候,可表現(xiàn)為內(nèi)臟的各種異常動象，如腸的過動導(dǎo)致腹瀉，外感或內(nèi)傷風(fēng)邪客于心導(dǎo)致的心動過速等等[1]。

程曉霞老師認(rèn)為上述理論可引申為臟腑功能的“動而太過”。在腎臟，大量蛋白尿可引申為腎臟的“動而太過”。腎臟每天濾過產(chǎn)生蛋白尿的量是有一定范圍的，這是腎臟生理范圍的“動”，是正常的“動”。當(dāng)“風(fēng)”邪內(nèi)擾于腎，使之過動，導(dǎo)致腎臟高濾過，高灌注，出現(xiàn)大量蛋白尿，尿中可見大量泡沫尿，這也正是風(fēng)動之象。這就是說，“腎因風(fēng)過動”，大量蛋白尿是腎臟“動而太過”的結(jié)果。說明風(fēng)邪在蛋白尿的發(fā)生中起著重要作用。

2.2 外感和內(nèi)傷均可導(dǎo)致“風(fēng)濕內(nèi)擾” 外感風(fēng)濕之邪，內(nèi)歸脾腎，風(fēng)濕二邪兼挾為病，使風(fēng)借濕勢直襲病所（脾腎），濕憑風(fēng)性（風(fēng)性開泄）礙其開合，使脾氣不能升清，腎失開闔，清濁不分，精微下泄，共同引起蛋白尿的發(fā)生。外感風(fēng)濕之邪可傷及脾腎之氣，而脾腎氣虛則又可能內(nèi)生風(fēng)濕，并與原來外感風(fēng)濕之邪同氣相求，內(nèi)外相召，使脾腎之氣更損，惡性循環(huán)，加重病情，蛋白尿愈加增多。膜性腎病尤為明顯。

2.3 祛風(fēng)勝濕藥治療有效反證風(fēng)濕內(nèi)擾是致病因素

風(fēng)濕內(nèi)擾，損傷脾腎二臟，使精微不藏，精氣下泄，發(fā)生大量蛋白尿。風(fēng)濕合邪為病，則疾病不但遷延難愈，而且變證較多，時輕時重,難以盡愈。治療關(guān)鍵在于及時祛除風(fēng)濕之邪，恢復(fù)脾腎之氣化功能。雷公藤等祛風(fēng)濕藥能減少蛋白尿，延緩病情進(jìn)展，已經(jīng)在多年的廣泛臨床應(yīng)用中被公認(rèn)。這從結(jié)果上反證，腎小球疾病的病程中始終都有風(fēng)濕之邪的存在，并且祛風(fēng)濕治療有效。

3 取類比象，引入絡(luò)病理論

腎臟是由腎小球和小管間質(zhì)構(gòu)成的，腎小球是由無數(shù)的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)組成，中醫(yī)的絡(luò)脈與西醫(yī)的毛細(xì)血管存在相似的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，提示腎小球疾病與絡(luò)病密不可分。這是因為中醫(yī)的絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出，又逐層細(xì)分，縱橫交錯，遍布全身，分布在臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，而分布于腎臟的稱為腎絡(luò)。而組成腎小球的毛細(xì)血管來自于腎小動脈進(jìn)入腎小球后的逐級分支而成腎小球內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，這與腎絡(luò)結(jié)構(gòu)特點相似?！鹅`樞·癰疽》有“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,血和則孫脈先滿，溢乃注于絡(luò)脈”的論述,反映了絡(luò)脈具有滿溢灌注、滲布血氣于全身的生理功能[2]。人體中的毛細(xì)血管是血與其他物質(zhì)在系統(tǒng)末端發(fā)生廣泛的交換與流通的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。這說明二者的生理功能類似。那么，二者在病理上也有類似之處呢？在腎臟病理方面，腎組織可見多種病理變化，如腎內(nèi)毛細(xì)血管微血栓形成，腎小球節(jié)段硬化等，都是腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)瘀阻閉塞導(dǎo)致的病變。而中醫(yī)也有“久病入絡(luò)”、“久病成瘀”的理論。因為久病，氣機(jī)郁滯、經(jīng)絡(luò)中血行不暢、絡(luò)脈失養(yǎng)、血液凝結(jié)為瘀血，隨血流無處不到，痹阻經(jīng)絡(luò)為患，又可阻礙氣血的運行，加重瘀血，甚至形成癥瘕。這說明，二者不僅在機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上相似，而且在生理和病理上也是類似的。通過取類比象，久病入絡(luò)的機(jī)理同樣適用于腎小球疾病，尤其是血瘀證的辯證。

4 善用藥對

所謂“藥對”是兩味中藥的聯(lián)合使用，協(xié)同增效。在中醫(yī)發(fā)展過程中形成了許多安全有效的藥對，例如黃芩和白術(shù)可是清熱安胎的對藥。這種應(yīng)用屬于“七情”中“相須”范疇。這些藥對有的以中藥的性能功效為依據(jù)，有的以治則治法為依據(jù)等，逐步形成了“藥對”理論，尤其是現(xiàn)代，從研究藥物配伍的作用機(jī)理出發(fā),對提高臨床療效起著極其重要的作用[3]。程曉霞老師在慢性腎病治療中，常用多組藥對：如“穿山龍與漢防己”可以祛風(fēng)濕，而藥理研究，可以拮抗腎間質(zhì)纖維化；“雞血藤與仙鶴草”可以養(yǎng)血通絡(luò)，“金櫻子與芡實固腎氣減少蛋白尿”，“萆薢與鳳尾草改善尿頻”，“桑枝與絞股藍(lán)”降脂濁等。

5 重視腎病緩解期的治療，推崇后期膏方調(diào)養(yǎng)

膏方[4]，是一種將中藥加水反復(fù)煎煮，去渣濃縮后，加冰糖及膠類藥制成的半固體劑型。江浙地區(qū)歷來就有冬令進(jìn)補膏方的風(fēng)俗。程曉霞老師也重膏方調(diào)養(yǎng)，常在以下人群中使用膏方：①由于慢性腎病不能根治，疾病穩(wěn)定期服用膏方，調(diào)補脾腎，充養(yǎng)先后天之本，幫助疾病獲得長期穩(wěn)定。②在某些疾病后期，如腎病綜合征激素撤減期，膏方補腎填精，減少復(fù)發(fā)，順利撤減激素。③在腎病易患人群中服用膏方，先安未受邪之地，預(yù)防發(fā)病，如慢性腎病反復(fù)外感的亞健康人群等。程曉霞在長期的臨證過程中，形成了一定的膏方組方特點。①因時制宜:腎氣與冬氣相通應(yīng)，腎所藏之精氣有抵御外邪使人免生疾病的作用,腎病患者冬令（因時）進(jìn)補尤為關(guān)鍵。②調(diào)補脾腎，先開脾胃：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》），而服用膏方的常為老人、大病之后、久病體虛、疾病向愈收功等人群。此類患者常為脾虛難運，必須在服用膏方前給予健運脾胃的開路方，為膏滋藥的消化吸收創(chuàng)造條件。例如胸悶、納呆、苔膩者,先給予陳皮、川樸、積殼、神曲等藥,以理氣化濕健胃。如無上述癥狀，也可以先進(jìn)行試探性的調(diào)補，觀察其服藥反應(yīng)，作為開好膏滋藥處方的依據(jù)。一般開路藥處方，以服2周為宜。③膏方不惟補：膏方不僅是滋補強壯的藥品，更是治療慢性疾患的最佳劑型。應(yīng)明察病者陰陽氣血之偏勝。用藥物之偏勝來糾正。故膏方之制訂，首當(dāng)重視辨證論治，切莫迎合病家喜補重貴心理，一律投以野山參、鹿茸之類。④用藥平和：慢性腎臟病多為陰陽氣血失衡，只可緩圖，不得驟取，強調(diào)用藥平和。尤其對于老年人，更加如此。方中一般較少使用桂、附等辛溫大熱之品，亦少用人參、鹿茸等峻補之藥以圖一時之效。補益多以平補為主，如太子參、淮山藥、扁豆之屬，甘平而不溫燥。偏陽虛者，多用黃芪、黨參等溫補之品，甘溫而不過熱；偏陰虛者，多用地黃、首烏等清補之類，甘涼而不滋膩。補益藥物中配合理氣化濕醒脾助運之品，佛手、枳殼、木香、陳皮等，使補而不滯，以消助補，防止礙胃。藥物通常數(shù)十味，配伍精當(dāng)而不顯龐雜。

［1］邱幸凡，《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)義闡發(fā)及應(yīng)用舉隅［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，7（4）：36-37.

［2］李君平，張超，黃海量.淺談“久病入絡(luò)”［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2004，16（4）：361-362.

［3］徐國龍.試論中藥藥對組成的原則與方式［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（3）：61-61.

［4］易嵐，鄒燕勤.應(yīng)用膏方治療腎病的經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（7）：1222-1224.

（收稿：2015-09-27 修回：2015-10-16）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZB096）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院腎內(nèi)科（杭州310007）；3程曉霞名中醫(yī)繼承工作室（杭州310007）

李秋芬，Tel：13429178290；E-mail：85782306@qq.com