淺析慢性蕁麻疹臨床預(yù)防與治療要點(diǎn)

趙艷霞，嬴雙

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，西寧 810000）

慢性蕁麻疹是指皮損反復(fù)發(fā)作超過6 周以上的蕁麻疹。由于該病病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不清楚，治療相對(duì)比較困難，加之經(jīng)年難愈，給患者帶來極大的痛苦和不便，中醫(yī)中藥在治療蕁麻疹方面有很大的優(yōu)勢(shì)，本文總結(jié)了臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療慢性蕁麻疹常見的幾種方法，以供臨床參考。

1 仔細(xì)詢問病史，尋找發(fā)病原因

慢性蕁麻疹部分可以找到誘發(fā)因素，主要根據(jù)病史進(jìn)行問卷調(diào)查及體格檢查，詢問飲食史、感染史或既往慢性病史。目前常見的易過敏的食物有貝殼類水生物、西紅柿、葡萄、乳制品（如奶酪、牛奶）、芹菜、小麥、花生、榛子等等，其中小麥（麥角蛋白）被認(rèn)為是重要的過敏原。物理性蕁麻疹一般因受冷、熱、壓力刺激后發(fā)作，有因緊身衣服發(fā)病。近年來裝修以及電腦主機(jī)鼓風(fēng)箱散發(fā)的苯系物污染，交通尾氣及車內(nèi)甲醛污染等均為慢性蕁麻疹發(fā)病的環(huán)境原因[1]。有些藥物如：非甾體類抗炎藥、抗生素和避孕藥可能為誘發(fā)蕁麻疹的常見藥物。慢性蕁麻疹有時(shí)是某些自身免疫性疾病在皮膚的表現(xiàn)。因此在接診蕁麻疹患者時(shí)，需詳細(xì)詢問病史，主動(dòng)避免誘因，才能夠提高治愈率，若有清楚的誘因則應(yīng)告知預(yù)防方法，例如寒冷性蕁麻疹的病人應(yīng)避免受寒，發(fā)作時(shí)應(yīng)用熱水沐浴是有幫助的。膽堿能蕁麻疹避免精神刺激等。對(duì)于較難發(fā)現(xiàn)的過敏原，建議患者記錄每天的飲食，起居，以及接觸物，提供醫(yī)者參考，用于尋找誘發(fā)患者病情加重的因素。

2 合理選用抗組胺藥物

慢性蕁麻疹治療目的是完全控制肥大細(xì)胞的活化，但是需要足夠的時(shí)間才能打斷肥大細(xì)胞活化這一惡性循環(huán)過程。第二代抗組胺藥物為治療慢性蕁麻疹的首選。新的抗組胺藥具有抗炎癥特性，西替利嗪、左西替利嗪和氯雷他定在治療劑量下有抗炎癥作用。咪唑斯汀有明確的抗5-脂氧合酶作用，通過拮抗白三烯代謝而兼有獨(dú)特的抗炎癥特性?？菇M胺藥物治療無效時(shí)，是考慮更換藥物品種或聯(lián)合用藥還是增加單一藥物的劑量是臨床關(guān)注的問題。絕大多數(shù)多中心臨床研究提示，不同第二代抗組胺藥物治療蕁麻疹尤其是慢性特發(fā)性蕁麻疹有效率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為，在治療無效時(shí)增加藥物的劑量是優(yōu)先考慮的治療策略。增加抗組胺藥物的劑量，發(fā)揮更廣泛的抗炎癥作用。新的抗組胺藥具有抗炎癥特性，不同抗組胺藥物的抗炎特性各不相同，主張一般蕁麻疹患者需維持3~4 個(gè)月。

第一代抗組胺藥物具有更廣泛的藥理作用，包括抗腎上腺素能、抗5-羥色胺、抗嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒以及針對(duì)H4 受體的作用。第一代抗組胺藥成為聯(lián)合治療的優(yōu)先選擇。H1 和H2 受體拮抗劑聯(lián)合治療在大多數(shù)情況下無效，兩類藥物聯(lián)合使用主要是通過相互競爭肝臟中藥物代謝酶CYP3A4，從而提高抗組胺藥物血中的水平，提高療效，那些不依賴肝臟代謝的第二代抗組胺藥物如西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、非索非拉定等，聯(lián)合H2 受體拮抗劑是不合理的，不能提高臨床療效[2]。

3 中醫(yī)中藥

3.1 辨證要點(diǎn) 慢性蕁麻疹發(fā)病時(shí)間較長，病程多為慢性，病情多以標(biāo)實(shí)本虛為主，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、血瘀等為主，本虛以衛(wèi)陽虛弱或衛(wèi)表不固等為主，多由脾胃虛弱或氣血不足而成。辨證時(shí)應(yīng)首辨陰陽，分清虛實(shí)，補(bǔ)其不足，損其有余。一般根據(jù)發(fā)病時(shí)間辨其陰陽，另外治療時(shí)根據(jù)皮疹色澤辨其寒熱，根據(jù)風(fēng)團(tuán)的特點(diǎn)辨其致病因素，根據(jù)兼雜癥狀辨其本虛的證型。在慢性蕁麻疹的治療過程注意臨床局部辨證與全身辨證相結(jié)合，循序漸進(jìn)，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，有不少患者屬于虛實(shí)夾雜癥者，先實(shí)后虛為本病治療的特點(diǎn)。治療應(yīng)顧護(hù)氣血的平衡，治療時(shí)益氣固表或溫陽固表貫穿始終。

3.2 益氣固表，扶正祛邪為主 慢性蕁麻疹發(fā)病多與風(fēng)邪有關(guān)，或?yàn)橥怙L(fēng)或?yàn)樘擄L(fēng)內(nèi)動(dòng)。風(fēng)邪侵犯皮毛，與衛(wèi)氣相爭，衛(wèi)陽被遏，衛(wèi)氣郁阻，皮毛開合失司，腠理閉塞，營衛(wèi)失和；或因氣血虧虛，陰虛生風(fēng)或血虛生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成，但都以氣血不足，衛(wèi)陽虛弱，衛(wèi)表不固，抵御外邪能力減弱為本。肺主一身之氣，衛(wèi)氣與肺氣相通，肺與皮毛相合，因此治宜宣肺氣，通腠理，使邪達(dá)表；另一方面清郁熱，利水濕，使水從下去，同時(shí)應(yīng)益氣固表[3]。

風(fēng)團(tuán)色淡或近皮膚色，發(fā)于秋冬，遇冷即發(fā)或更重者，伴畏寒，肢冷等癥狀，多為寒氣收斂腠理，陽氣不能發(fā)越，多用麻桂各半湯開腠理、調(diào)營衛(wèi)，附子理中湯溫中陽，玉屏風(fēng)散加減治療。風(fēng)團(tuán)色紅，伴有口干，煩躁，癢而灼熱，煩躁難忍等多選消風(fēng)散化裁。病程日久陰血不足，氣血虛弱，肌膚失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而成本病，則風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作夜間為重，色澤淡紅，伴神疲乏力等，治療多以當(dāng)歸飲子和四君子湯加減。

3.3 病久不忘祛濕 傷于外濕，濕邪困脾，健運(yùn)失職則易形成濕濁內(nèi)生，久病脾陽虛損，水濕不化，易招致外濕的侵襲，脾胃為后天之本，氣血生化之源，久病多耗氣傷血，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化乏源，或脾運(yùn)化功能減弱，水濕內(nèi)停，又濕性重濁，濕為陰邪易阻遏氣機(jī)，濕性黏滯，病多纏綿難愈，此時(shí)發(fā)病可見皮疹多淡紅，反復(fù)發(fā)作，遇勞加重，周身困倦乏力，頭重如裹，以濕為重時(shí)用防風(fēng)通圣散和茵陳蒿湯和玉屏風(fēng)散加減，以脾虛濕盛者，方用參苓白術(shù)散和玉屏風(fēng)散加減[4]。

3.4 適當(dāng)時(shí)應(yīng)用活血化瘀法 外感致病因素侵襲人體,邪客肌膚,經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血運(yùn)行不暢,臟腑機(jī)能失調(diào)，日久成瘀,導(dǎo)致本病的發(fā)生。“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”病程日久，或陰虛內(nèi)熱，灼傷津液而成瘀血；或久病氣陰兩虛，痰濁瘀血互結(jié)，阻滯脈絡(luò)；或病損及陽，以致陰陽兩虛，陽虛寒凝而致血瘀。瘀邪致病則見皮損位置相對(duì)固定，相當(dāng)于壓力型蕁麻疹或人工性蕁麻疹，治療用血府逐瘀湯加減，瘀血祛則新血生,恢復(fù)皮膚氣血運(yùn)行,正合治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅之意。

3.5 月經(jīng)前后發(fā)病的，注意調(diào)攝沖任 由于先天稟賦不足，以及后天多種原因致肝腎虧損，肝血虛不能化腎精，腎精虧不能化肝血，臟腑功能失調(diào)，血?dú)馐д{(diào)，損傷沖任，經(jīng)行時(shí)陰血益感不足，血虛風(fēng)盛，或血分蘊(yùn)熱，經(jīng)行時(shí)氣血俱虛，風(fēng)邪乘虛而入，與熱相搏而發(fā)病[5]，風(fēng)團(tuán)常在月經(jīng)來潮前幾天開始發(fā)生，往往隨月經(jīng)的干凈而風(fēng)團(tuán)消失，待下次月經(jīng)來潮又發(fā)作，或因勞累及房事而發(fā)生風(fēng)團(tuán)。治療調(diào)攝沖任，養(yǎng)血祛風(fēng)。方用四物湯合二仙湯加減。如與月經(jīng)有關(guān)的蕁麻疹，每隨月經(jīng)周期而發(fā)作，治療當(dāng)在月經(jīng)周期前開始用藥，常用方如四物湯、二至丸、二仙湯、逍遙丸等，多數(shù)患者經(jīng)過連續(xù)幾個(gè)月經(jīng)周期的調(diào)治后，可獲得痊愈。從以上病因病機(jī)可以看到，本虛是造成風(fēng)邪留戀的主要因素，都是機(jī)體正氣不足的主要表現(xiàn)。

4 小結(jié)

目前對(duì)于本病的治療還是一個(gè)棘手的難題，特別是其遠(yuǎn)期療效較差，中醫(yī)中藥在這方面則優(yōu)勢(shì)十分明顯，通過辨證論治，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，從而達(dá)到調(diào)整陰陽、氣血平衡。另外應(yīng)醫(yī)患配合，積極治療原發(fā)病和尋找誘發(fā)因素，從而達(dá)到疾病長期緩解和治愈的目的。

病例1 患者女，40 歲，2014 年10 月初診。主訴：全身肌膚泛發(fā)白色風(fēng)團(tuán)、伴瘙癢反復(fù)5 年，加重10 d。患者5 年前洗冷水澡后，全身起風(fēng)團(tuán)、瘙癢，反復(fù)發(fā)作。曾多次應(yīng)用中藥、西藥治療(具體用藥不詳)，效果不顯。10 d 前，無明顯誘因全身肌膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，色白，伴瘙癢，搔抓后起皮疹，融合成團(tuán)，勞累后尤甚，伴神疲乏力，少氣懶言，舌淡、苔薄，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹，證屬氣血虛弱型。治當(dāng)氣血雙補(bǔ)，方選當(dāng)歸飲子和四君子湯加減，處方：黃芪30 g、熟地黃20 g、當(dāng)歸20 g、川芎15 g、白芍12 g、丹參10 g、荊芥15 g、太子參20 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、防風(fēng)15 g、白鮮皮30 g、烏梢蛇10 g、甘草6 g；1 劑/d，水煎服，分2~3 次服。同時(shí)依巴斯汀片10 mg，1 次/d。治療期間盡量避免誘發(fā)因素，飲食忌辛辣刺激、海鮮發(fā)物等。注意休息，避免外感等，服用7 劑后，二診，自覺較以前明顯好轉(zhuǎn)，風(fēng)團(tuán)塊減少，瘙癢減輕，舌脈同前，予一診方去白鮮皮、加蟬蛻10 g，7 劑；依巴斯汀片5 mg/次，1 次/d。三診，風(fēng)團(tuán)塊基本消失，伴少許瘙癢，舌質(zhì)淡苔薄白，脈緩，予二診處方去烏梢蛇，加赤芍20 g，7 劑，依巴斯汀片5 mg/次，1 次/d。四診，無新發(fā)皮損，無瘙癢，舌質(zhì)淡苔薄，脈緩，予三診處方去蟬蛻。治療30 d 后，癥狀明顯改善，隨訪2 年，癥狀未見復(fù)發(fā)。

病例2 患者女，28 歲，2013 年3 初診。風(fēng)疹塊反復(fù)發(fā)作6 年有余。曾用中、西醫(yī)多法治療，但仍經(jīng)常復(fù)發(fā)，來診時(shí)，軀干、四肢等部位可見大片風(fēng)團(tuán)及抓痕，皮損色暗紅，瘙癢甚劇。自訴遇風(fēng)冷加重，每于入夜較重，冬春季節(jié)發(fā)作較頻。查體：神清形瘦，皮膚劃痕癥（＋），舌質(zhì)暗，有齒痕，苔薄白，脈細(xì)澀。四診合參，乃知血瘀之象，治療應(yīng)重活血搜風(fēng)，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，但由于“久病必虛”，氣虛亦是其發(fā)病的基本前提，故同時(shí)當(dāng)不忘益氣扶正。方用玉屏風(fēng)散合四物湯加減，益氣活血、搜風(fēng)通絡(luò)；處方：炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、桃仁10 g、紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍12 g、川牛膝15 g、皂角刺10g、地龍12g、防風(fēng)10g、荊芥10g、雞血藤30g、烏梢蛇10 g，加用左西替利嗪5 mg，上方進(jìn)服15 劑后皮疹明顯減少，外出遇風(fēng)寒仍有少量皮疹，晚上基本不發(fā)。后又改用玉屏風(fēng)口服液、血府逐瘀口服液口服數(shù)月，左西替利嗪逐漸減量到停藥，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

[1] 柯冰，吳曉曼，涂亞庭.慢性蕁麻疹患者揮發(fā)性有機(jī)物暴露史分析及其與發(fā)病相關(guān)性[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志，2009，23（9）：568-570.

[2] 郝飛，鐘華，宋志強(qiáng).從抗組胺藥的作用機(jī)制談其治療慢性蕁麻疹的應(yīng)用策略[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2009，23（11）：763-764.

[3] 孟澍江，王樂匋.溫病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:15.

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[5] 羅元愷.中醫(yī)婦科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1983:81-82.