冠心病介入治療不完全血運重建的研究進展

劉晶晶 張健 霍勇

冠心病血運重建治療的目的是緩解心絞痛癥狀，降低心肌梗死發(fā)生率，提高患者的遠期生存率。完全血運重建一直是血運重建的治療目標。多項研究顯示，與不完全血運重建相比，完全血運重建在減少死亡率、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建等方面具有明顯優(yōu)勢［1-3］。而另一些研究則表明完全血運重建并不總是必須的，無論患者選擇哪種再血管化治療方式［經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)］，不完全血運重建和完全血運重建在主要不良事件發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［4-6］。本文結(jié)合現(xiàn)有的臨床試驗，對合理的不完全血運重建做一綜述。

1 不完全血運重建的現(xiàn)狀

目前不完全血運重建并無統(tǒng)一定義，較為公認的定義是:根據(jù)冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，PCI 術(shù)后仍有至少一處直徑＞2.0 mm 的血管(CABG 治療標準為1.5 mm)存在至少一處狹窄程度＞50%的病變。近年來根據(jù)受累血管的血流動力學(xué)情況提出的功能性不完全血運重建則更傾向于缺血區(qū)域的血流再灌注情況，認為未達到全部冬眠心肌、頓抑心肌的再灌注即為不完全血運重建，同時指出梗死區(qū)域無存活心肌不存在再血管化治療價值［7］。

在臨床實踐中不完全血運重建十分常見，現(xiàn)有臨床資料顯示其發(fā)生率約為47.2% ～69.0%［1，8-10］。造成不完全血運重建的主要因素包括高齡、復(fù)雜病變、慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)、左心功能不全、既往心肌梗死史、糖尿病史、慢性腎功能不全史。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，PCI 治療后不同程度的不完全血運重建患者的預(yù)后明顯不同。針對不完全血運重建的程度進行研究，對介入團隊制定血運重建策略及PCI 術(shù)后高危殘余血管負荷患者的識別和管理具有重要意義。

2 SYNTAX 積分系統(tǒng)指導(dǎo)下合理的不完全血運重建

SYNTAX 積分是基于冠狀動脈病變解剖結(jié)構(gòu)的評分工具，依據(jù)患者冠狀動脈病變位置、嚴重程度、病變不良特征等指標量化評價患者病變的復(fù)雜及嚴重程度，用來對冠心病患者進行危險分層，指導(dǎo)臨床心臟團隊做出最佳的治療決策。由SYNTAX 積分衍生而來的其他積分系統(tǒng)，為合理的不完全血運重建提供了可量化的指標。剩余STNTAX 積分是指冠心病患者PCI 術(shù)后殘余病變的SYNTAX 評分，用于評價未處理的冠狀動脈病變所造成的心肌缺血負擔(dān)。國外的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，剩余STNTAX 積分與急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者PCI 術(shù)后的預(yù)后顯著相關(guān)，是患者PCI 術(shù)后1 年內(nèi)缺血事件(包括全因死亡、心原性死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、計劃外再次血運重建等)發(fā)生的獨立危險因素［8］。亞組分析顯示，基線SYNTAX 積分≤7分的低?；颊咧?，不完全血運重建組和完全血運重建組預(yù)后并無明顯差異;基線SYNTAX 積分＞7 分的中高危患者中，剩余STNTAX 積分≤8 分組和完全血運重建組預(yù)后并無明顯區(qū)別，5 年隨訪結(jié)果亦相似［11］;對合并有左主干病變、多支血管病變患者的預(yù)后同樣具有預(yù)測價值［12-13］。上述研究表明，行PCI 術(shù)治療冠心病時，允許存在一定的不完全血運重建，且不完全血運重建如果處在“合理”范圍內(nèi)，其近期和遠期臨床效果均不劣于完全血運重建，而PCI 術(shù)后剩余STNTAX 積分≤8 分或可成為“合理”的界定標準。

隨后學(xué)者們進一步挖掘了SYNTAX 積分的臨床應(yīng)用價值，提出SYNTAX 血運重建指數(shù)(SYNTAX revascularization index，SRI)的概念(SRI =PCI 術(shù)消除的SYNTAX 積分/基線SYNTAX 積分×100%)，用于評價冠狀動脈血運重建治療程度。近期的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，SRI 與冠心病患者5 年內(nèi)惡性缺血事件(包括死亡、心肌梗死、再次血運重建、支架內(nèi)血栓等)的發(fā)生顯著相關(guān)，是患者5 年內(nèi)全因死亡的獨立危險因素;亞組分析提示無論基線SYNTAX 積分水平如何，70%≤SRI ＜100%亞組與SRI =100%亞組(即完全血運重建組)臨床預(yù)后相似，SRI≥70%可以作為判斷不完全血運重建合理程度的指標之一［14］。

功能性SYNTAX 積分是將SYNTAX 積分與血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)相結(jié)合，只對影響血流動力學(xué)的固定病變進行評價及處理。一項回顧性研究選取了497例FAME 試驗的入選者，將基于FFR 測量結(jié)果評估的功能性SYNTAX 積分，與基于冠狀動脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)的SYNTAX 積分相比，利用功能性SYNTAX 積分測量的患者疾病風(fēng)險有所下降(14.8 ±6.0 比28.4 ±11.5)，功能性SYNTAX 積分指導(dǎo)的臨床治療有效地提高了患者的預(yù)后［15-16］。但目前功能性SYNTAX 積分在復(fù)雜病變中的應(yīng)用尚需要進一步的研究。

SYNTAX 積分系統(tǒng)指導(dǎo)下合理的不完全血運重建與完全血運重建效果相似，可能的原因與剩余SYNTAX 積分的主要來源相關(guān)。SYNTAX 積分系統(tǒng)是基于CAG 解剖結(jié)構(gòu)的評分系統(tǒng)，要求對所有血管直徑≥1.5 mm，狹窄程度＞50%的病變進行評分，其中參與剩余SYNTAX 評估的包括:(1)狹窄程度滿足SYNTAX 積分評定要求，但不需要介入治療，即50% ～75%的固定狹窄;(2)固定病變遠端的彌漫狹窄;(3)介入治療難度較大的復(fù)雜病變，如CTO 病變、嚴重鈣化病變;(4)分叉病變在單支架治療后波及邊支血管開口;(5)靶病變治療失敗。而現(xiàn)有的研究證實，對于低危冠心病患者，規(guī)范的藥物治療與介入治療效果相當(dāng)，并且在降低支架相關(guān)風(fēng)險方面具有顯著優(yōu)勢［17］;中等程度的固定狹窄并不一定影響血流動力學(xué)，心血管風(fēng)險較小;細小血管的狹窄甚至完全閉塞，并不會引起相應(yīng)的臨床癥狀;CTO 病變受累血管供應(yīng)區(qū)域若無存活心肌，治療的意義并不大［18］。

因此，在SYNTAX 積分系統(tǒng)指導(dǎo)的血運重建過程中，應(yīng)盡可能達到完全血運重建，如受限于臨床實踐，可選擇剩余STNTAX 積分≤8 分，或SRI≥70%作為合理的不完全血運重建指標。

3 FFR 指導(dǎo)下合理的不完全血運重建

1993 年P(guān)ijls 等提出了FFR 的概念，指在冠狀動脈血管最大充盈狀態(tài)下，測量冠狀動脈遠端壓力與主動脈根部壓力的比值，正常情況下FFR 處于0.8 ～1.0，當(dāng)FFR≤0.75 時，表明冠狀動脈固定病變對血流動力學(xué)影響較大，不足以滿足負荷狀態(tài)下的心肌供血需求，需要介入干預(yù)?，F(xiàn)已證實FFR是在識別致心肌缺血性冠狀動脈固定狹窄方面具有較高的準確性及特異性的一項生理學(xué)參數(shù)。研究證明，F(xiàn)FR 在評估斑塊缺血負荷方面與動態(tài)心電圖、心肌灌注掃描或藥物負荷超聲心動圖等無創(chuàng)檢查手段具有良好相關(guān)性，在鑒別影響血流動力學(xué)的功能性狹窄方面具有最高的準確性［19］。

介入治療的目的應(yīng)當(dāng)以臨床預(yù)后為導(dǎo)向，而不是以結(jié)構(gòu)的恢復(fù)為導(dǎo)向。DEFER 研究［20］證實:在單支血管中度狹窄固定斑塊中，約有50%的病變并不影響血流動力學(xué)，不需要即刻的介入治療;FFR 指導(dǎo)的PCI(FFR-PCI)較CAG 指導(dǎo)的PCI(CAG-PCI)不僅在治療效果方面顯示了更佳的效果，而且減少了靶病變數(shù)量及治療成本，這是合理的不完全血運重建的實踐基礎(chǔ)。因此，F(xiàn)FR 指導(dǎo)下的中度狹窄治療策略的制定是有指導(dǎo)意義的。

FAME 研究［21-22］共納入1005 例多支病變患者，利用FFR 測定固定病變是否具有血流動力學(xué)意義，比較多支血管病變患者中FFR-PCI 與CAG-PCI 的優(yōu)劣。結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)目測直徑狹窄50% ～70%的臨界病變中，經(jīng)FFR 檢測后約有35%的病變具有功能學(xué)意義，需要再血管化治療;(2)即便是在直徑≥2.25 mm 的冠狀動脈血管病變中也并不是所有中重度狹窄都需要介入治療。FFR-PCI 組無論是在靶病變數(shù)量、支架數(shù)目還是對比劑用量等方面均少于直接CAG-PCI組，更為重要的是，隨訪1 年內(nèi)，F(xiàn)FR-PCI 組的主要終點事件(包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建)發(fā)生率也明顯低于CAG-PCI 組(13.2%比18.3%，P =0.02)，而再發(fā)心絞痛兩組間無明顯差異［21］。2 年隨訪結(jié)果［22］與1 年結(jié)果相似，且FFR-PCI 組死亡或心肌梗死的發(fā)生率低于CAG-PCI組(8.4%比12.9%，P =0.02)。最近的薈萃分析［23］納入7項臨床試驗共49 517 例患者的臨床結(jié)果，F(xiàn)FR-PCI 組在主要不良心血管事件/主要不良心腦血管事件(MACE/MACCE)(OR 1.71，95% CI 1.31 ～2.23)、死亡(OR 1.64，95% CI 1.37 ～1.96)、心肌梗死(OR 2.05，95% CI 1.61 ～2.60)、再次血運重建(OR 1.25，95% CI 1.09 ～1.44)方面均優(yōu)于CAG-PCI 組。FFR 指導(dǎo)的合理的不完全血運重建，即只處理FFR≤0.8 的功能性冠狀動脈病變，對于不影響完全性血流動力學(xué)的病變不予處理，可緊扣介入治療的目的，即在血流動力學(xué)層面達到完全血運重建而不拘泥于冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)層面的再血管化程度。

4 血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)指導(dǎo)的介入治療

IVUS 是一種將超聲技術(shù)和介入手段相結(jié)合產(chǎn)生的檢查手段，可以提供血管的橫截面圖像，顯示管腔形態(tài)、斑塊性質(zhì)及病變長度，較CAG 更能準確地反映病變的具體情況。IVUS 對于不完全血運重建的指導(dǎo)價值主要表現(xiàn)在判斷臨界病變是否需要介入治療和完善手術(shù)方式兩方面。CAG 對于臨界病變是否行介入治療并不能提供太多有效信息，反之，IVUS 和FFR 可分別從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)兩方面評價病變嚴重程度，指導(dǎo)治療［24-25］。

最小管腔面積(minimum lumen area，MLA)是IVUS 的主要觀察指標之一。Koo 等［26］試驗證實MLA ＜臨界值與FFR＜0.8 具有良好相關(guān)性。值得注意的是，不同部位的MLA臨界值并不相同，左前降支近段為3.0 mm2，左前降支中段為2.75 mm2，左主干病變最佳 MLA 臨界值則為4.5 mm2［27］。LITRO 研究［28］顯示:左主干病變延遲介入治療的標準為MLA≥6.0 mm2;2 年隨訪結(jié)果證明，延遲治療組和即刻治療組的無事件生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義;非左主干病變的通用標準為MLA≥4.0 mm2。IVUS 可以提供斑塊成分的信息，在功能性血運重建過程中可作為FFR 的補充，在CTO 等復(fù)雜病變的治療過程中提供更佳的治療策略。但總的來說，IVUS 對評估冠心病血運重建程度的價值有限，仍需要進一步的隨機對照研究。

目前，針對不同程度的不完全血運重建的臨床預(yù)后缺乏進一步的隨機對照試驗驗證，就現(xiàn)有臨床資料而言，完全血運重建效果優(yōu)于不完全血運重建，當(dāng)不能達到完全血運重建時，剩余SYNTAX 積分≤8 分、SRI≥70%和血流動力學(xué)層面達到完全血運重建可作為評價不完全血運重建是否“合理”的臨床指標。

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