區(qū)域聯(lián)合診治急性冠狀動脈綜合征患者胸痛中心模式的現(xiàn)狀

巢亞偉 朱莉

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是最常見的心血管疾病之一。《中國心血管病報告2014》顯示，心血管疾病為城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，而農(nóng)村人口心血管疾病死亡率超過城市人口［1］。當(dāng)前，國內(nèi)醫(yī)療資源分配不均，對于ACS 的規(guī)范救治仍局限于三級醫(yī)院，基層二級醫(yī)院再灌注策略的實(shí)施率和及時率均較低，救治能力不足。由于缺少有效的組織協(xié)調(diào)，醫(yī)院之間聯(lián)、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行不力，導(dǎo)致ACS 患者的轉(zhuǎn)診延誤。以上原因使ACS 的診治欠規(guī)范，患者遠(yuǎn)期預(yù)后與國際水平相差較大。為縮短差距，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，可推廣以具備早期規(guī)范化治療ACS 能力的醫(yī)院為中心，以最佳治療時間窗2 h 為半徑，與區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)同救治的胸痛中心模式。

1 再灌注治療及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療評價

1.1 再灌注策略

ACS 嚴(yán)重威脅人類健康，特別是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)更加時刻威脅生命。按心電圖ST段是否抬高，ACS 分為ST 段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)。國內(nèi)外公認(rèn)的治療策略是早期靶血管恢復(fù)灌注、抗栓、抗心肌缺血治療［2-4］。目前主要的再灌注措施包括溶栓和介入治療，急診“冠狀動脈旁路移植術(shù)”相對較少。2009 年美國STEMI 指南更新推薦STEMI 患者應(yīng)30 min 內(nèi)溶栓或90 min 內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)［5］。Claeys 等［6］研究證明，中、低?；颊咧苯覲CI 組與溶栓組院內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;其亞組顯示30 min 內(nèi)溶栓治療與門-球擴(kuò)張(door to balloon，D2B)時間在60 min 內(nèi)的直接PCI 獲益相當(dāng)。

根據(jù)報道，3 h 內(nèi)溶栓效果與急診PCI 效果相當(dāng)［3］。但有證據(jù)顯示，在能夠進(jìn)行急診PCI 的情況下，宜選急診PCI。2008 年公布的DANAMI-2 研究［7］結(jié)果表明，對于預(yù)計轉(zhuǎn)運(yùn)時間小于2 h 的STEMI 患者，轉(zhuǎn)運(yùn)到能開展急診PCI 的醫(yī)院接受急診PCI 優(yōu)于在原醫(yī)院接受溶栓治療。陳韻岱等［8］研究發(fā)現(xiàn)，就診時間小于12 h 的STEMI 患者中，接受直接PCI患者住院時間最短;盡管急診PCI 的時間晚于溶栓治療時間，但直接PCI 的療效依然優(yōu)于溶栓治療。

1.2 門-球擴(kuò)張與首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張

對于早期行PCI，美國指南推薦D2B 時間為90 min［9］。但Flynn 等［10］納入了2003 年至2008 年美國密歇根州8771例行急診介入治療的STEMI 患者。研究顯示，D2B 時間縮短了，院內(nèi)死亡率并未出現(xiàn)預(yù)期的下降。平均D2B 時間從2003 年的113 min 下降至2008 年的76 min(P ＜0.01)，90 min 達(dá)標(biāo)率從2003 年的28.5%增加到2008 年的67.2%(P＜0.01)，但院內(nèi)死亡率未見顯著下降(2003 年4.10%，2004年4.02%，2005 年4.40%，2006 年4.42%，2007 年4.73%，2008 年3.62%，P =0.69)。Menees 等［11］研究也證實(shí)，并非所有D2B 時間縮短后均可使院內(nèi)死亡率下降。主要原因?yàn)榛颊邚某霈F(xiàn)癥狀到介入治療球囊擴(kuò)張時總心肌缺血時間較長，甚至院前延誤達(dá)2 h 以上，導(dǎo)致壞死心肌面積擴(kuò)大，增加了死亡率［12］。

最新美國指南對于STEMI 患者的急診PCI 救治采用了首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)概念，推薦直接PCI 的首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張(FMC-to-B)時間在90 min內(nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 的FMC-to-B 時間在120 min 內(nèi)，F(xiàn)MC-to-B 時間減少，心肌總?cè)毖獣r間縮短，死亡率下降［13］。Koul 等［14］研究顯示，使FMC 至PCI 術(shù)開始時間(FMC-to-PCI)縮短在1 h以內(nèi)可挽救患者生命，F(xiàn)MC-to-PCI 延誤超過1 h，可引起嚴(yán)重的心力衰竭，使死亡率增加。

1.3 再灌注策略實(shí)施情況

國內(nèi)的介入治療技術(shù)起步較晚，雖然發(fā)展迅速，但高危ACS 患者，特別是AMI 患者的死亡率并未見顯著變化;且存在各地區(qū)介入技術(shù)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源分布不均，早期PCI 比例低，介入治療監(jiān)管不嚴(yán)等問題。2011 年龐鑫等［15］對全國范圍內(nèi)有代表性的醫(yī)院進(jìn)行STEMI 急性期治療策略的問卷調(diào)查顯示，80%被調(diào)查醫(yī)院采取再灌注治療，三級醫(yī)院中51%采用急診PCI，29%采用溶栓治療;二級醫(yī)院中直接PCI 占10%，而溶栓治療占82%。近3 年介入治療網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，STEMI 患者直接PCI 占30%左右，約為年發(fā)病總數(shù)的5%［16］，而美國2010 年全年及2011 年上半年入院的STEMI 患者中就有85%行急診PCI［17］。因國情所限，國內(nèi)能進(jìn)行急診PCI 的醫(yī)院主要是三級綜合性醫(yī)院，而部分二級醫(yī)院及基層社區(qū)醫(yī)院對ACS 的診治還不是很規(guī)范，很難做到盡早再灌注治療。在此背景下，借鑒歐美經(jīng)驗(yàn)，在中國探索實(shí)踐區(qū)域聯(lián)合救治的“胸痛中心”模式成為新的方向。

2 國外胸痛中心的發(fā)展

早期的胸痛中心實(shí)質(zhì)是院內(nèi)綠色通道，但統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其只能縮短就診于具有直接PCI 能力醫(yī)院的胸痛患者的再灌注時間，并未顯著改善總體范圍內(nèi)STEMI 患者的再灌注時間［18］。隨后國外進(jìn)行了多種區(qū)域聯(lián)合診治模式的探索，根據(jù)與院前急救系統(tǒng)的合作方式，主要分為“英美模式(Anglo-American Model，AAM)”和“法德模式(Franco-German Model，F(xiàn)GM)”兩種［19］。“英美模式”主要關(guān)注的是快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院、快速有效的治療;“法德模式”是利用遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，移動ICU，在現(xiàn)場即對患者進(jìn)行全面有效的急救服務(wù)。聯(lián)合診治新模式較院內(nèi)綠色通道模式能在更廣大的時空地域內(nèi)提高再灌注措施的及時性。為了規(guī)范胸痛中心的建設(shè)，通過成立胸痛中心協(xié)會進(jìn)行評估認(rèn)證，強(qiáng)化協(xié)同合作、培訓(xùn)教育及質(zhì)量控制管理，提高胸痛中心運(yùn)行效率［20］。

2.1 美國胸痛中心發(fā)展歷程

美國Henry 等［21］及Ting 等［22］分別根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)距離及轉(zhuǎn)運(yùn)時間進(jìn)行區(qū)域聯(lián)合診治的探索。結(jié)果顯示，在210 英里(1 英里=1.609 km)范圍內(nèi)行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 能使患者獲益;轉(zhuǎn)運(yùn)時間越長，院內(nèi)死亡率越高。2003 年美國成立胸痛中心協(xié)會(society of chest pain centers，SCPC)對胸痛中心進(jìn)行認(rèn)證來評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對ACS 最新指南的執(zhí)行情況［23］。2006 年美國心臟學(xué)會(ACC)啟動的“D2B 聯(lián)盟”項(xiàng)目［24-25］及2007年美國胸痛中心協(xié)會與美國心臟病協(xié)會(AHA)聯(lián)合開展的“使命-生命線”項(xiàng)目［26-28］，進(jìn)一步規(guī)范胸痛中心的建設(shè)。2012 年美國胸痛中心協(xié)會改名為心血管病患者關(guān)懷協(xié)會(society of cardiovascular patient care，SCPC)，強(qiáng)調(diào)心血管病患者危險分層及出院后隨訪工作，從而降低心血管事件的發(fā)生率。

2.2 歐洲國家胸痛中心的發(fā)展

英國2001 年出現(xiàn)胸痛單元(chest pain unit，CPU)。2006 年Cross 等［29］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CPU 對指南的使用及肌鈣蛋白的檢測率增加了。此后借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)對CPU 進(jìn)行認(rèn)證，使胸痛患者的規(guī)范診治得到提高，但其經(jīng)濟(jì)性及社會滿意度還需進(jìn)一步研究［30］。2008 年德國心臟病學(xué)會發(fā)布共識，開展CPU 認(rèn)證，與美國相比，兩者系統(tǒng)間的合作模式稍有差別，但運(yùn)行效果良好，縮短了ACS 患者的住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用［31］。法國與德國類似，其院前急救，遠(yuǎn)程ICU、移動ICU 能力較強(qiáng)，通過對心血管病高危人群的社區(qū)教育，使其能盡早呼叫法國醫(yī)院前急救醫(yī)學(xué)系統(tǒng)(SAMU)，在高質(zhì)量的院前救治后直接送入導(dǎo)管室或心血管病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)，從而降低心血管病的發(fā)病率、縮短救治時間，降低死亡率［32］。

3 國內(nèi)胸痛中心的建設(shè)

國內(nèi)胸痛中心的建設(shè)起步較晚，但起點(diǎn)較高。2010 年分別在北京、烏魯木齊、杭州三地舉行胸痛診治討論會，同年在長城國際心臟病學(xué)會議上公布《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識》［33］。此后國內(nèi)很多地區(qū)均成立了胸痛中心，如何規(guī)范胸痛中心建設(shè)，持續(xù)提高區(qū)域聯(lián)合救治的效果成為首要問題。借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，2013 年國家衛(wèi)計委授權(quán)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主導(dǎo)中國胸痛中心認(rèn)證工作。認(rèn)證委員會委員霍勇教授指出，認(rèn)證的核心理念是促進(jìn)胸痛中心的規(guī)范運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)，通過認(rèn)證并非胸痛中心建設(shè)的終點(diǎn)，提高ACS 患者的規(guī)范化救治水平才是最終目的［16］。這些胸痛中心與不同的院前急救模式合作，進(jìn)行區(qū)域聯(lián)合救治的探索，推動中國心血管病的急救與管理。以下簡單介紹幾種胸痛中心的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。

3.1 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸痛中心

2011 年3 月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院成立中國首個胸痛中心，類似于“法德模式”。結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動醫(yī)療等新興信息技術(shù)建立遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，并創(chuàng)立了“遠(yuǎn)程ICU、移動ICU”模式，與周邊基層醫(yī)院合作，通過患者心電圖、生命體征的實(shí)時傳輸，可使胸痛中心專家提供遠(yuǎn)程診斷及救治意見。救護(hù)車配備各種高端生命支持系統(tǒng)如呼吸機(jī)、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏儀等裝備，使得患者進(jìn)入救護(hù)車就相當(dāng)于進(jìn)入ICU，最大限度地確保患者生命。該模式將急救服務(wù)從院內(nèi)延伸到院前急救系統(tǒng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中，實(shí)現(xiàn)胸痛患者救治的無縫連接，將STEMI 患者的再灌注時間縮短至平均69 min，低于國際標(biāo)準(zhǔn)時間90 min［34］。

3.2 廈門市心臟中心

廈門心臟中心則類似“英美模式”，利用“扁鵲飛救”系統(tǒng)、超級計算機(jī)中心等信息網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)，做到患者未到、信息先到，通過智慧網(wǎng)絡(luò)社區(qū)系統(tǒng)，從患者撥打“120”開始即刻定位，激活患者健康檔案，啟用心臟疾病專用救護(hù)車，通過“智能交通”系統(tǒng)給出最優(yōu)路線及時送到胸痛中心接受再灌注治療，全程采集關(guān)鍵數(shù)據(jù)并保存分析［35］，其急診手術(shù)成功率達(dá)99.4%。

3.3 江蘇泰州市人民醫(yī)院胸痛中心

泰州市人民醫(yī)院胸痛中心于2014 年9 月正式成立，運(yùn)行近1 年來使D2B 時間從平均116 min 下降至目前的71 min，最短只有46 min。FMC-to-B 時間較前亦有下降趨勢。泰州市“120”院前急救系統(tǒng)由醫(yī)院托管，能最大限度地解決胸痛患者急救的協(xié)調(diào)調(diào)度，縮短FMC-to-B 時間。采用“扁鵲飛救”系統(tǒng)及時上傳患者心電圖、肌鈣蛋白、生命體征變化等信息，使各部門同時了解患者情況，提前制定救治策略，縮短決策時間。同時，醫(yī)院設(shè)有慈善救助中心，能從多種渠道解決經(jīng)濟(jì)困難患者的欠費(fèi)問題，避免因費(fèi)用而延誤患者搶救時機(jī)。下一步將增加“120”急救系統(tǒng)的投入，打造移動ICU，探索救護(hù)車上緊急溶栓治療，屆時可進(jìn)一步擴(kuò)大聯(lián)合救治區(qū)域，服務(wù)更多患者。

3.4 徐州市中心醫(yī)院胸痛中心

徐州市中心醫(yī)院以江蘇省重點(diǎn)?？菩呐K診療中心為核心，包含急診科、導(dǎo)管室、心外科、胸外科、血管外科、呼吸科、醫(yī)學(xué)影像科等科室，與周邊醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和“120”整合，依托現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，及時跟蹤上傳患者生命體征至指揮中心，形成救護(hù)安全網(wǎng)，讓中心醫(yī)院帶動提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院診療技術(shù)。與周邊毗鄰省份的縣級醫(yī)院達(dá)成合作協(xié)議，打造覆蓋淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)的胸痛急救網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大救治范圍，為不同地域胸痛患者提供早期和規(guī)范化治療。

4 “胸痛中心”亟待解決的問題和展望

國內(nèi)區(qū)域聯(lián)合救治模式仍處于實(shí)踐磨合階段，雖然起點(diǎn)較高，進(jìn)步顯著，但仍面臨著諸多困難:如何打破利益分配格局，加強(qiáng)基層網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院、院前急救系統(tǒng)及PCI 醫(yī)院之間的聯(lián)系;如何爭取政府行政、資金支持，如何發(fā)揮心血管專業(yè)及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生的主導(dǎo)作用，如何建立胸痛中心間的合作研究，如何制定全國范圍內(nèi)胸痛中心的數(shù)據(jù)采集分析、質(zhì)量控制等，均需在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步探索。部分地區(qū)的胸痛中心引入質(zhì)控監(jiān)督體系來規(guī)范PCI 醫(yī)院、非PCI 醫(yī)院及院前急救系統(tǒng)的合作，引入商業(yè)保險、慈善捐助等社會資金來解決患者急診手術(shù)費(fèi)用問題，這些都為今后的發(fā)展積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。以后還可探索將胸痛中心的建設(shè)納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系，爭取政府的更大支持;還可利用手機(jī)APP、互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)建設(shè)智慧社區(qū)工程，為社會群眾提供健康宣教、就醫(yī)指導(dǎo)、出院后隨訪管理等。胸痛中心模式還可進(jìn)一步延伸至急性腦卒中的救治、高危孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救治等多學(xué)科領(lǐng)域，提高國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。

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