補充氯化鈉治療心力衰竭伴低鈉血癥臨床療效

李東升，邵素玲，宋洋，王金環(huán)，馬莉莉，秦兵兵，蘇艷萍，王美力

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補充氯化鈉治療心力衰竭伴低鈉血癥臨床療效

李東升，邵素玲，宋洋，王金環(huán)，馬莉莉，秦兵兵，蘇艷萍，王美力

目的觀察3%氯化鈉注射液靜脈滴注治療慢性心力衰竭（CHF）合并低鈉血癥的療效。方法選取2010年6月～2014年6月解放軍266醫(yī)院收治的CHF伴低鈉血癥患者108例，其中男性66例，女性42例，在常規(guī)吸氧、利尿、強心等治療基礎(chǔ)上，給予靜脈滴注3%氯化鈉，滴速10～15 ml/h，每天補充3%氯化鈉50～200 ml，使血鈉濃度至正常低限（135 mmol/L）。觀察入院2周內(nèi)患者治療前后左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏量（SV）、左室收縮末內(nèi)徑（LVSD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、血鈉濃度及臨床療效等。結(jié)果與治療前比較，治療后LVEF（33±7）% vs.（51±8）%明顯增加；SV（45±6）ml vs.（71±6）ml明顯增加，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與治療前比較，治療后LVSD（46 ±7）mm vs. （40±7）mm下降；LVDD（61±9）mm vs.（50±10）mm下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，治療后血鈉濃度升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過治療顯效67例，有效35例，無效6例，其中死亡3例，總有效率94.5%。結(jié)論靜脈補充3%氯化鈉，能及時糾正心力衰竭患者的低鈉血癥，改善心功能、提高心力衰竭的療效。

慢性心力衰竭；低鈉血癥；氯化鈉

慢性心力衰竭（CHF）是各種病因心血管病的嚴重階段，是常見而嚴重的臨床綜合征[1,2]。慢性心力衰竭晚期常伴有電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥最為常見，也成為公認預(yù)后不良的指標。近年來，我們在常規(guī)治療心力衰竭的基礎(chǔ)上，靜脈補充3%氯化鈉注射液，及時糾正低鈉血癥，可顯著提高心力衰竭療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 研究對象 入選2010年6月～2014年6月解放軍266醫(yī)院收治的慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者108例。心功能分級采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）[3]的心功能分級方法。血鈉＜135 mmol/L診斷為低鈉血癥。其中男性66例，女性42例，年齡51～76歲。心功能Ⅲ級44例，Ⅳ級64例。其中血鈉130～134 mmol/L 10例、120～129 mmol/L 62例、110～119 mmol/L 32例、＜110 mmol/L 4例。合并冠心病58例、高血壓性心臟病20例、肺源性心臟病12例、風濕性心臟病12例、擴張型心肌病6例。入選病例除心力衰竭表現(xiàn)外，均有不同程度的疲乏無力，腹脹納差，惡心、嘔吐。其中嗜睡、意識模糊23例，昏迷、抽搐、腱反射減弱10例。凡有意識改變及抽搐者均頭顱CT檢查排除腦血管意外及顱內(nèi)占位性病變，肺心病患者經(jīng)血氣分析排除肺性腦病。

1.2 方法所有患者除病因治療外，均在給予吸氧、利尿、減輕心臟負荷、強心等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予靜脈滴注3%氯化鈉，滴速10～15 ml/h，根據(jù)低鈉血癥的嚴重程度及消化道進食狀態(tài)，每天補充3%氯化鈉50～200 ml（1.5～6 g氯化鈉），補充血鈉至正常低限（135 mmol/L），但每日血鈉上升速度＜12 mmol/L。高滲鹽水滴注結(jié)束后常規(guī)靜脈推注速尿20～40 mg，使24h出入量呈負平衡，同時根據(jù)尿量及血鉀水平補鉀。

1.3 觀察指標觀察入院2周內(nèi)患者治療前后血鈉濃度、臨床療效及心功能改善指標情況。治療前、后行超聲心動圖檢查，由超聲科同一醫(yī)生完成，患者取左側(cè)臥位，使用IU22（美國公司）超聲診斷儀評價患者心臟功能、心臟結(jié)構(gòu)。心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)主要包括：左室收縮末內(nèi)徑（LVSD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）；心臟功能參數(shù)主要包括：左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏量（SV），以上指標測定3次取平均值。

1.4 療效評定①顯效：心功能達到Ⅰ級或改善Ⅱ級及以上；②有效：心功能改善不足Ⅱ級；③無效：心功能無改善、加重或死亡[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血鈉水平及心功能、結(jié)構(gòu)指標變化與治療前比較，治療后LVEF、SV明顯增加，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與治療前比較，治療后LVSD、LVDD下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，治療后血鈉濃度升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 治療后臨床療效經(jīng)過治療后，顯效67例（62.0%），有效35例（32.4%）；總有效率94.5%，無效6例（5.5%），其中死亡3例，2例死于肺感染，1例死于肺性腦病。

3 討論

慢性心力衰竭合并低鈉血癥有兩種：缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。缺鈉性低鈉血癥原因[5]：①攝入不足。因CHF患者納差，長期限鹽、忌鹽；②失鈉多。因反復(fù)大量利尿，只注重補鉀而未補鈉；患者胃腸道淤血，惡心、嘔吐，大量出汗等?；颊吣蛄繙p少，尿比重高，治療上應(yīng)補充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥原因：CHF時心輸出量減少，腎血流量隨之降低，腎素、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）被激活，促進醛固酮分泌，水鈉潴留，腎臟的稀釋功能降低，水分排出減少，同時引起渴覺，導(dǎo)致攝水增多；另一方面，血漿血管加壓素水平升高，加強遠曲小管水的重吸收，繼而水潴留大于鈉潴留，形成稀釋性低鈉血癥。由于CHF患者同時存在水和鈉的排泄障礙，且水潴留的速度高于鈉潴留的速度，所以一般情況下，CHF患者稀釋性低鈉血癥的發(fā)生率明顯多于缺鈉性低鈉血癥。

表1 治療前后血鈉濃度、心臟結(jié)構(gòu)及功能指標變化（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；SV：每搏量；LVSD：左室收縮末內(nèi)徑；LVDD：左室舒張末內(nèi)徑；與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01

指標 治療前 治療后血鈉（m m o l / L） 1 2 9 ± 5 1 3 6 ± 6aL V E F（%） 3 3 ± 7 5 1 ± 8bS V（m l） 4 5 ± 6 7 1 ± 6bL V S D（m m） 4 6 ± 7 4 0 ± 7aL V D D（m m） 6 1 ± 9 5 0 ± 1 0a

稀釋性低鈉血癥對CHF患者的影響：血清鈉與血漿腎素活性，血管加壓素濃度呈負相關(guān)，而血漿腎素和醛固酮活性與心力衰竭的病死率呈正相關(guān)。所以血清鈉既是判斷CHF預(yù)后的指標，也是CHF進展的標志。當CHF患者出現(xiàn)低鈉血癥，特別是稀釋性低鈉血癥，說明患者即將或已經(jīng)進入急性加重期，往往需住院治療。血清鈉的水平越低，患者住院時間越長，短期內(nèi)再住院次數(shù)越多，生存時間越短，病死率越高，從我們的研究中也觀察到了這種情況。

心源性稀釋性低鈉血癥是心內(nèi)科治療的難點之一，至今各國尚無相關(guān)指南，只能依靠經(jīng)驗性治療。傳統(tǒng)的治療方法是在嚴格控制液體入量的基礎(chǔ)上，增加靜脈利尿劑的用量，但作用效果有限，且可能加重低鈉血癥，發(fā)生利尿劑抵抗，導(dǎo)致CHF加重[6]。目前臨床上對限鹽還是補鹽，如何糾正低鈉血癥，特別是袢利尿劑的應(yīng)用，備受關(guān)注。近年來有學(xué)者提出，靜脈補充高滲鹽可以糾正心源性稀釋性低鈉血癥，并改善利尿效果，從而改善CHF患者近期預(yù)后的報道[7]。本研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭合并低鈉血癥患者入院后靜脈補充3%氯化鈉及時糾正低鈉血癥使血鈉濃度達到或接近正常范圍低限為標準的同時，心力衰竭的臨床療效及心功能指標改善顯著，同時改善患者的住院預(yù)后。

目前，心源性稀釋性低鈉血癥的形成機制尚不十分清楚，但一般認為與使用袢利尿劑，低鹽飲食及CHF的嚴重程度有關(guān)。有報道[8]提示心源性稀釋性低鈉血癥的形成與使用強效袢利尿劑及氯化鈉攝入不足有關(guān)，因此，應(yīng)該重視在CHF治療中及時補充氯化鈉。

理論上高滲鹽水治療可以起到充分利尿作

用，對一些血壓偏低的患者同時應(yīng)用小劑量多巴胺以維持適當血壓并增加療效[1]，但是除了緊急情況以外，不建議使用高滲鹽水進行體液擴增，以免誘發(fā)心力衰竭或使心力衰竭加重，另外保持患者心功能的穩(wěn)定，這都需要進一步的臨床研究提供程序性解決方案。本研究結(jié)果提示，適當補充鈉鹽（靜點3%氯化鈉）及時糾正低鈉血癥，同時使用袢利尿劑，所謂“邊補鈉邊利尿”[2]使出入液量呈負平衡為原則，能夠顯著提高CHF合并低鈉血癥的療效，是臨床實踐對傳統(tǒng)限鹽理念的挑戰(zhàn)。

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Clinical efficacy of supplying sodium chloride on heart failure accompanied by hyponatremia

LI Dongsheng, SHAO Su-ling, SONG Yang, WANG Jin-huan, MA Li-li, QIN Bing-bing, SU Yan-ping, WANG Mei-li. Department of Cardiology, Chinese PLA 266 Hospital, Chengde 067000, China.

ObjectiveTo observe the curative effect of intravenous drip of 3% sodium chloride injection on chronic heart failure (CHF) accompanied by hyponatremia.MethodsThe patients with CHF accompanied by hyponatremia (n=108, male 66 and female 42) were chosen from Jun. 2010 to Jun. 2014. After given routine treatment (including oxygen uptake, dieresis, reducing cardiac afterload and strengthening heart), all patients were given intravenous drip of 3% sodium chloride injection (10 mL/h-15 mL/h and from 50 mL to 200 mL a day) until reaching lower limit of normal of serum sodium level (135 mmol/L). The changes of LVEF, SV, VSD, LVDD, serum sodium level and clinical efficacy were observed in all patients within 2 w after hospitalization.ResultsAfter treatment, LVEF [(33±7)% vs. (51±8)%] and SV [(45±6) mL vs. (71±6) mL] increased significantly (P＜0.01), and LVSD [(46±7) mm vs. (40±7) mm] and LVDD [(61±9) mm vs. (50±10) mm] decreased (P＜0.05). The serum sodium level increased after treatment (P＜0.05). Among all patients, there were 67 with significant efficacy, 35 with curative effect, 6 without efficacy and 3 died, and the total effective rate was 94.5%.ConclusionThe intravenous drip of 3% sodium chloride injection can correct hyponatremia, improve heart function and increase curative effect in patients with CHF.

Chronic heart failure; Hyponatremia; Sodium chloride

R541.61

A

1674-4055(2015)05-0690-03

2015-04-13）

（責任編輯：田國祥）

067000 承德,解放軍266醫(yī)院心內(nèi)科(李東升,宋洋,王金環(huán),馬利莉,秦兵兵,蘇艷萍,王美力);承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(邵素玲)

李東升,E-mail:lidongsheng266@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.34