牙體牙髓病患者就醫(yī)行為研究*

李志芳 牛一山

就醫(yī)行為是指人們在感覺到身體不舒適或出現(xiàn)某種疾病的癥狀，或者現(xiàn)在還未感覺到不舒適，但是已經(jīng)感覺到有潛在的患病危險時所采取的尋求醫(yī)療幫助的觀念、表現(xiàn)和行動，是一種較復雜的社會和心理行為[1]。就醫(yī)行為是醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生、發(fā)展、變化的最根本動因，只有比較全面的了解和掌握就醫(yī)行為的現(xiàn)狀及特點，才能有針對性地對醫(yī)療衛(wèi)生領域及醫(yī)療保障體系進行不斷改革和完善，從而更好地滿足廣大人民群眾就醫(yī)需要[2]。牙體牙髓病在口腔科疾病中所占的比重最大[3]，在患者就醫(yī)過程中存在的問題相對較多，就醫(yī)行為有其獨特性。

1. 牙體牙髓病患者就醫(yī)行為主要表現(xiàn)形式

1.1 性別和年齡 國外相關研究指出，醫(yī)療服務可及性的重要決定因素是性別和年齡。通常情況下，女性和老年人在使用醫(yī)療服務上要高出男性和年輕人[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)[5，6]，因為女性在家庭中的地位，她們將大多數(shù)時間用來負責家務和工作上，故與男性相比較女性的醫(yī)療可及性會更低。在日常生活中，女性較喜歡吃零食，對疼痛的反應更為敏感，這些都可能是女性更易尋求醫(yī)療服務的原因。國內(nèi)許多文獻報道結果也分別支持以上結論：劉魯川等[7]對重慶市口腔內(nèi)科8160 例患者進行了調(diào)查，結果顯示：男性3393 例，占41.58%；女性4767 例，占58.42%，女性就診率高于男性。吳友農(nóng)，汪婷婷[3，8]在相關研究中也得出了同樣的結論。史紹英等[9]對口腔內(nèi)科380 例患者進行調(diào)查，結果顯示：在牙體牙髓各種疾病中，男性比例略高于女性，導致男性患牙體牙髓病推遲就醫(yī)可能與男性對口腔疾病的關注程度低于女性，而對疼痛的耐受能力相對較高有關。

吳友農(nóng)等[3]對牙體牙髓科880 例患者年齡構成進行了分析，將年齡分成三組：12-25 歲、25-65歲和65 歲以上，分別為110 例、653 例和117 例，其中以25-65 歲年齡組人數(shù)所占比例較大，究其原因可能與該年齡段人群總量大、齲患率高、經(jīng)濟實力強和行動的自主能力等多方面的因素有關。

1.2 牙科焦慮癥

1.2.1 定義 牙科焦慮癥(Dental Anxiety ，DA)：是指患者在口腔疾病治療過程中產(chǎn)生的緊張、憂慮或害怕的心理，在行為上表現(xiàn)為耐受性降低，敏感性增高甚至逃避治療的現(xiàn)象[10]。這種對口腔科所持有的行為表現(xiàn)和心理狀態(tài)，會直接妨礙醫(yī)師與患者的合作。

1.2.2 DA 產(chǎn)生原因 高曉燕等[11]通過二分類Logistic 回歸分析得出：父母DA 和牙科治療創(chuàng)傷史是DA 的危險因素，這與既往研究報道結果類似[12]。許多父母在教育孩子時經(jīng)常用“拔牙”恐嚇兒童，這種潛移默化的影響給患者以后治療帶來了無形的恐懼。根管器械折斷[13]、不正規(guī)的操作造成誤傷、醫(yī)生的不慎重言行和治療器械消毒不徹底導致患者交叉感染，這些都加劇了患者對于牙體牙髓病治療的恐懼。

1.2.3 DA 表現(xiàn)及危害 黃莉等[14]以問卷的形式對牙體牙髓科600 例患者進行DA 的評估，結果顯示：男性DA 焦慮程度明顯低于女性(此結論與Milgrom 等[15]研究結論相同)，中青年組DA 焦慮程度明顯高于50 歲以上老年人，文化程度為大學及以上患者焦慮程度顯著低于大學以下患者，復診患者焦慮程度顯著低于初診患者，無牙科就診經(jīng)歷患者焦慮程度顯著低于有負面就診經(jīng)歷患者?；加蠨A 的患者往往不能很好的配合醫(yī)生治療甚至避醫(yī)[16，17]，在牙齒出現(xiàn)癥狀很久以后才去就診，不僅延誤了治療，而且導致病情更加嚴重，同時也造成了更大的經(jīng)濟負擔。

1.2.4 如何預防DA 牙體牙髓科的治療器械比較特殊，如牙鉆、擴大針、沖洗針頭等，這些尖銳器械容易使患者產(chǎn)生恐懼，應提倡“治療前請給病人三分鐘”的服務理念，醫(yī)務人員在臨床治療前進行口腔健康教育、術前交代、介紹大體治療過程，適當使用局麻藥物給患者減輕痛苦，同時也應盡量避免器械誤傷而給患者造成更大程度上的焦慮。父母和幼兒園老師應適當掌握一些基本的牙體牙髓病治療知識，從小給患者灌輸正確的治療理念[18]。牙體牙髓科還應根據(jù)診室的具體情況，在患者等候區(qū)內(nèi)播放一些科普常識，讓患者提前進入診療狀態(tài)，介紹牙體牙髓科在治療過程中是如何避免交叉感染的，讓患者放心就診，還可以在診室播放一些緩解焦慮的音樂，以減輕就診時的恐懼[19]。同時，作為一名合格的醫(yī)師應采用合適的語言和情感與患者溝通，盡量緩解或消除患者的緊張情緒，建立信賴、互相理解尊重的醫(yī)患關系對緩解DA 極其重要[20]。

1.3 費用支付途徑 牙體牙髓科目前存在的費用支付途徑主要有公費醫(yī)療、醫(yī)療保險，合作醫(yī)療和自費等，而自費仍是主要的支付方式。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，牙體牙髓科的治療費用也逐漸被列入公費醫(yī)療報銷范疇，隨之出現(xiàn)了這樣一種現(xiàn)象，收入高、受教育程度高的人享有醫(yī)療保障制度，享有良好的醫(yī)療服務，而收入低、受教育程度低者卻無醫(yī)療保障制度，得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務也相對較差。自2003 年新型農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)后，確實在一定程度上解決了廣大農(nóng)民“看病貴”的難題，從2004 年實施至2013 年，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用支出達1247.44 億元，是2004 年的4 倍多[21]，但是新農(nóng)合報銷主要以“大病統(tǒng)籌為主”[22]，針對于門診的牙體牙髓病幾乎未包括在報銷范疇內(nèi)，故一些收入低的人群因支付不起昂貴的治療費用而放棄治療的現(xiàn)象時有發(fā)生。相關部門應根據(jù)具體情況制定出更加完善的醫(yī)療保障體系，適當增加門診報銷比例[23]，實現(xiàn)由大額的農(nóng)村住院醫(yī)療費用向小額的門診預防轉變，簡化報銷手續(xù)，延長報銷時限，促進低收入人群及時就醫(yī)[24]。

1.4 就診醫(yī)院的選擇 私人口腔診所給患者看牙提供了較多便利條件，其優(yōu)雅的診室環(huán)境、人性化的服務深受廣大患者的歡迎，大多數(shù)人選擇離家較近的診所就醫(yī)，不僅省去了掛號排隊的麻煩，同時治療費用相對較低，但極個別不正規(guī)診所仍然存在。由于牙體牙髓疾病其自身的特點，例如根尖炎或者牙髓炎疼痛劇烈時，只要及時開髓引流一般都能解決疼痛問題，即便根管治療不完善，更甚者不做根管治療而直接將患牙充填，也可以緩解癥狀，以后再出現(xiàn)癥狀，患者也不會再追究之前的錯誤治療。正確的治療不僅是緩解和消除現(xiàn)在的疼痛或炎癥癥狀[25]，還要追求最大程度上的遠期治療效果，但是非口腔專業(yè)人員對這一治療不了解，一些人正是利用了牙體牙髓病這一特點，蒙混患者，從中謀取利益。醫(yī)療衛(wèi)生部門應針對這些現(xiàn)象采取措施，提高私人診所醫(yī)務人員的技術水平和服務理念。沈家平、黎鋼、徐梅等[26-28]對牙體牙髓科患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)約80%以上的患者仍然選擇正規(guī)醫(yī)院就診，出現(xiàn)上述情況的原因可能為正規(guī)醫(yī)院有專業(yè)性較強的技術人員和先進的治療設備，能夠保證治療的準確性有關。這也提醒正規(guī)醫(yī)院的管理者和醫(yī)護人員要做好自己的本職工作，珍惜患者的信任，提供給患者更優(yōu)質(zhì)的服務。

1.5 定期檢查習慣 因傳統(tǒng)觀念影響，我國居民對牙體牙髓病還不甚重視，多數(shù)人仍未意識到其危害性，口腔預防保健意識相對較差，徐梅等[28]調(diào)查508 例患者，僅有23.4%的人會做到定期檢查，黎鋼等[27]調(diào)查450 例患者，仍有39.11%的患者認為“等有病再說”，且不會定期去醫(yī)院檢查口腔。何天鵬等[29]調(diào)查中日友好醫(yī)院8362 例患者中超過60%的被調(diào)查者最近5 年未曾看過口腔科門診。沈家平等[30]發(fā)放500 份問卷調(diào)查，76.72%的患者不會定期進行口腔檢查。利小平等[31]隨機抽取249 例患者調(diào)查，其中只有18 例(7.2%)每年定期進行口腔檢查。常纓等[32]調(diào)查274 例患者，結果0%的人定期檢查口腔。以上這些行為不利于牙體牙髓病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一些患者還對牙體牙髓疾病治療存在較多誤區(qū)，認為多次復診不是為了治療需要，而是醫(yī)生故意要多收取費用，當?shù)谝淮尉驮\解決疼痛后再也不復診了。因此，相關部門應借助媒體、網(wǎng)絡等大力宣傳口腔健康教育并普及正確的治療方法。

1.6 醫(yī)院開診時間 對于上班族和學生來說，正常工作日請假比較困難，影響工作及學習，輕度的牙體牙髓病又經(jīng)常被人們忽視，在未出現(xiàn)難忍的疼痛之前很少有人看醫(yī)生?！肮ぷ髅Α睂嶋H上是缺乏口腔衛(wèi)生知識，因為大多數(shù)牙病不早期就診就會越來越嚴重，以致于今后會花更多的時間和金錢來看牙。黎鋼等[27]調(diào)查柳州市口腔科450 例患者，71.78%的患者希望能在晚上、周六日和節(jié)假日來就醫(yī)。徐梅等[28]對唐山市協(xié)和醫(yī)院508 例口腔患者調(diào)查顯示，56.7%的患者愿意周末看病，34.3%人群愿意白天就診，9.0%的人群原意在晚上就診，沈家平等[26]研究結果與此相符。鑒于這種情況，為了適應社會的需要，牙體牙髓科可以在晚上、周六日和節(jié)假日設立門診，還應適當安排專家出診時間，普診和特診都應抓好，給患者提供更加便利的就醫(yī)條件。

2. 展望

居民的就醫(yī)行為是一系列主觀和客觀因素交叉影響的結果[33]，通過研究牙體牙髓病患者就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)我國居民對牙體牙髓病的預防意識相對較差，對牙體牙髓病的正確治療方法缺乏了解，衛(wèi)生部門對此疾病宣傳的力度還不夠。因此，醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生部門在現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學模式下[34]，如何處理好新形勢下的醫(yī)患關系，特別是在心理因素方面改善患者的就醫(yī)行為，制定出更加完善的、符合時代發(fā)展的醫(yī)療制度是今后有待于解決的難題。

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