應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)零X線透視下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

劉定坤，韋開福

? 論著 ?

應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)零X線透視下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

劉定坤，韋開福

目的對(duì)比Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)零X線曝光與常規(guī)X線曝光下對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）行導(dǎo)管射頻消融治療（RFCA）的可行性，探討三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在PSVT診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法入選擬行RFCA的PSVT患者86例，隨機(jī)分為2組：三維電解剖組（45例）應(yīng)用電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)零X線透視下標(biāo)測(cè)治療，常規(guī)透視組（41例）應(yīng)用X線透視下標(biāo)測(cè)治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、即時(shí)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪成功率的差異。結(jié)果與常規(guī)透視組相比，三維電解剖組手術(shù)時(shí)間類似（P＞0.05），X線透視時(shí)間明顯減少（P＜0.05），手術(shù)即時(shí)成功率及隨訪成功率明顯提高（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融治療中安全、高效，可嘗試應(yīng)用以最大限度減少X線透視。

三維電解剖；Ensite Velocity；導(dǎo)管射融消融；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；MediGuide

導(dǎo)管射頻消融治療（RFCA）經(jīng)多年臨床應(yīng)用證實(shí)其具有損傷小、療效高、安全性確切等諸多優(yōu)勢(shì)，已成為根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）的首選方式[1]。常規(guī)行RFCA需在X線透視下放置標(biāo)測(cè)導(dǎo)管行電生理檢查及射頻消融導(dǎo)管行消融治療?；赬線固有的特性，其對(duì)人體尤其是腺體組織具有一過性及累積性損傷，而這些損傷既有隨機(jī)性，又有必然性[2,3]。對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)旨在不斷發(fā)展和提高診療質(zhì)量的需求，在保證RFCA原有優(yōu)勢(shì)的前提下，發(fā)展新的技術(shù)以最大限度的減少X線的危害顯得尤其重要。近年來國(guó)內(nèi)外陸續(xù)開始應(yīng)用三維解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)RFCA治療室性心動(dòng)過速（VT）、房速（AT）、房顫（AF）等復(fù)雜快速型心律失?；颊撸忍岣吡顺晒β?，又減少了X線損傷，開啟了綠色電生理的新時(shí)代[4-6]。Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)即是其中最先進(jìn)的技術(shù)之一，其通過三維體表電極片構(gòu)建的心腔電場(chǎng)，實(shí)時(shí)感知、追蹤及定位具有弱電效應(yīng)的電極導(dǎo)管在血管腔內(nèi)移動(dòng)的軌跡，將血管及心腔解剖形態(tài)以三維幾何結(jié)構(gòu)的方式再現(xiàn)，并精確引導(dǎo)電極導(dǎo)管移動(dòng)及可重復(fù)性的到達(dá)心腔解剖部位，以非X線透視的方式實(shí)現(xiàn)了等同或更優(yōu)于X線透視下操控導(dǎo)管行RFCA的功能。

然而在PSVT中應(yīng)用此技術(shù)最大限度的減少X線透視，國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展。本研究擬對(duì)比Ensite Velocity三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)零X線曝光與常規(guī)X線曝光下對(duì)PSVT行RFCA的可行性，探討三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在PSVT中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇自2013年7月～2014年7月于株洲市二醫(yī)院入院并擬行RFCA的PSVT患者86例，其中男性39例，女性47例，年齡41.7±16.2（13～74）歲，術(shù)前均采集有典型的PSVT臨床癥狀及體表心電圖表現(xiàn)，常規(guī)臨床診查均無RFCA禁忌癥。

1.2 穿刺置入導(dǎo)管患者完善術(shù)前常規(guī)檢查，簽署手術(shù)知情同意書。送介入導(dǎo)管手術(shù)室，常規(guī)消毒后，以5%利多卡因局麻，Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈及右股靜脈，先置入導(dǎo)絲，后經(jīng)導(dǎo)絲送入導(dǎo)引鞘。三維電解剖組預(yù)先連接標(biāo)測(cè)導(dǎo)管尾線至Velocity電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，通過其定位指引，經(jīng)左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)引鞘置入冠狀靜脈竇（CS）十級(jí)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈導(dǎo)引鞘置入希氏束（HIS）、右心室（RV）四級(jí)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在導(dǎo)管置入過程實(shí)時(shí)采集移動(dòng)軌跡，構(gòu)建血管及心腔解剖形態(tài)，同步顯示導(dǎo)管腔內(nèi)心電圖作解剖位置判斷參照（圖1）；而常規(guī)透視組則通過X線透視指引，置入上述標(biāo)測(cè)導(dǎo)管。

1.3 心內(nèi)電生理檢查標(biāo)測(cè)導(dǎo)管置入到位后，如心動(dòng)過速未發(fā)作，則先常規(guī)心內(nèi)電生理檢查：心房、心室S1S1刺激，測(cè)定心房、心室不應(yīng)期，房室結(jié)文氏點(diǎn)和不應(yīng)期；判斷存在何種PSVT發(fā)作的解剖基礎(chǔ)，作心房、心室S1S2、S1S2S3等程序刺激誘導(dǎo)心動(dòng)過速發(fā)作，如不能誘發(fā)，則嘗試靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)上述操作，直至誘發(fā)心動(dòng)過速，記錄穩(wěn)定誘發(fā)心動(dòng)過速條件。結(jié)合電生理檢查及PSVT發(fā)作時(shí)腔內(nèi)心電圖特點(diǎn)判斷心動(dòng)過速類型：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）或預(yù)激綜合征（WPW）。

1.4 導(dǎo)管射頻消融根據(jù)最終判斷的心動(dòng)過速類型，確定擬消融位點(diǎn)在右側(cè)房室區(qū)、左側(cè)房室區(qū)、房室結(jié)區(qū)，以決定消融導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈或股動(dòng)脈穿刺入路置入心腔。AVNRT以房室結(jié)區(qū)HIS與CSO連線下1/3左右位點(diǎn)為靶點(diǎn)，解剖消融慢徑路（圖2）；順向型AVRT以房室區(qū)心動(dòng)過速時(shí)最早逆?zhèn)餍姆坎ǎˋ波）或心室心房融合波（VA波）位點(diǎn)為靶點(diǎn)，逆向型AVRT結(jié)WPW分別以房室區(qū)心動(dòng)過速及竇性心律時(shí)最早前傳心室波（V波）或心房心室融合波（AV波）位點(diǎn)為靶點(diǎn)（圖3-4）。三維電解剖組結(jié)合消融導(dǎo)管與電解剖構(gòu)建模型的關(guān)系判斷位置（建模法）或依據(jù)消融導(dǎo)管三維空間指向及腔內(nèi)電圖判斷位置（空間定位法），并對(duì)消融導(dǎo)管在位點(diǎn)附近記錄的腔內(nèi)電圖進(jìn)行標(biāo)測(cè)，對(duì)消融位點(diǎn)、有效位點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)進(jìn)行特殊標(biāo)記；而常規(guī)透視組則通過X線透視判斷位置，結(jié)合多通道電生理記錄儀對(duì)腔內(nèi)電圖進(jìn)行標(biāo)測(cè)及凍結(jié)透視圖對(duì)位點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。消融終點(diǎn)為AVNRT慢徑路阻斷，AVRT及WPW為旁路前傳、逆?zhèn)髯钄?，術(shù)前相同條件于消融后均反復(fù)不能誘發(fā)心動(dòng)過速。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間：自穿刺到術(shù)畢所耗時(shí)

間；X線透視時(shí)間：自穿刺到術(shù)畢累計(jì)X線透視時(shí)間；即時(shí)成功率：術(shù)畢時(shí)達(dá)到消融終點(diǎn)人數(shù)/組總?cè)藬?shù)100%；并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)中心包填塞、血管破裂、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生次數(shù)/組總?cè)藬?shù)100%；隨訪成功率：術(shù)后隨訪6個(gè)月，期間無PSVT發(fā)作人數(shù)/組總?cè)藬?shù)100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料用表示；兩組資料差異性比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床基礎(chǔ)資料比較兩組在性別、年齡、病程、伴隨疾病類型中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。三維電解剖組因2例左側(cè)AVRT行動(dòng)脈逆行難以穩(wěn)定消融靶點(diǎn)，改經(jīng)房間隔穿刺短暫X線透視入路消融成功，1例AVNRT因靜脈迂曲畸形，經(jīng)短暫X線透視靜脈造影明確解剖。三維電解剖組1例B型WPW消融失敗，隨訪中1例AVNRT復(fù)發(fā)；常規(guī)透視組2例B型WPW、1例AVNRT消融失敗，2例AVNRT分別出現(xiàn)II°房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，隨訪中1例B型WPW、1例AVNRT復(fù)發(fā)。三維電解剖組在X線透視時(shí)間、即時(shí)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪成功率均明顯優(yōu)于優(yōu)于常規(guī)透視組（P＜0.05，表2）。

3 討論

RFCA已成為快速型心律失常徹底根治的首選或優(yōu)選方法[3]，通常傳統(tǒng)的RFCA需要在X線透視下實(shí)現(xiàn)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管及消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)的可視化移動(dòng)及對(duì)局部位點(diǎn)實(shí)施消融，而導(dǎo)管移動(dòng)及消融的操控很大程度上依賴手術(shù)操作者的能力和經(jīng)驗(yàn)；與患者年齡、性別、體型及耐受力有關(guān)；也與心律失常的類型關(guān)系密切，因此某種程度上會(huì)導(dǎo)致X線透視時(shí)間的增加。無論是患者還是操作者，過多的暴露在X線下都會(huì)受到損傷，最常見的是放射性皮炎。惡性腫瘤發(fā)生率較低，引發(fā)腫瘤發(fā)生率大約為6/10000。對(duì)于正在發(fā)育過程的兒童、孕婦及免疫功能低下的特殊人群等，當(dāng)其必須行RFCA時(shí)，X線透視就成了禁忌[2,7]。

因此，應(yīng)用三維解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)減少X線透視的同時(shí)RFCA治療快速型心律失常，存在明確的優(yōu)勢(shì)。近年研究顯示，EnSite Velocity三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合部分時(shí)間X線透視指引PSVT的RFCA，可獲得95%以上的高成功率，手術(shù)時(shí)間與常規(guī)單純X線透視下相近[8,9]。X線透視下移動(dòng)導(dǎo)管及消融，常因呼吸及心臟搏動(dòng)的影響，難以做到清晰、精確的移位，對(duì)于特殊解剖位點(diǎn)需重復(fù)性到位時(shí)，往往沒有具體位置參照。而EnSite Velocity三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引下可標(biāo)記任意感興趣解剖位點(diǎn)，通過多角度展示其與導(dǎo)管的空間關(guān)系，實(shí)現(xiàn)精確重復(fù)到位或避免誤損傷。

本研究應(yīng)用EnSite Velocity三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)零X線透視下RFCA治療PSVT，手術(shù)時(shí)間與常規(guī)透視組類似（P＞0.05）；X線透視時(shí)間明顯少于常規(guī)透視組（P＜0.05）；即時(shí)成功率及隨訪成功率均明顯高于常規(guī)透視組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率則低于常規(guī)透視組（P＜0.05）。本研究亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在血管或心腔解剖變異畸形

而未事先了解的情況下，導(dǎo)管通常難以順利移動(dòng)到位，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)無法完全發(fā)現(xiàn)解剖區(qū)域所在，此時(shí)只能借助X線透視行解剖造影或參照骨性標(biāo)志評(píng)估導(dǎo)管立體空間位置。分析電解剖系統(tǒng)原理后我們發(fā)現(xiàn)，EnSite Velocity系統(tǒng)由三對(duì)NavX體表導(dǎo)航電極片、信號(hào)分配器及處理器、計(jì)算機(jī)工作站和數(shù)據(jù)計(jì)時(shí)模塊組成。利用電極片直接5.68kHz的弱電流，形成X、Y、Z軸向三維正交電場(chǎng)，通過對(duì)導(dǎo)管電極采集到的電信號(hào)經(jīng)過Laplace方程逆運(yùn)算，得出導(dǎo)管在電場(chǎng)內(nèi)的三維定位，連續(xù)記錄導(dǎo)管在血管或心腔內(nèi)的歷史移動(dòng)軌跡，顯示點(diǎn)云軌跡圖并構(gòu)建出血管或心腔三維幾何模型[10]。其依賴于導(dǎo)管的歷史移動(dòng)軌跡，對(duì)于未到位或無法到位區(qū)域則無法顯示，如果其附近又無已到位其他導(dǎo)管作參照，則難以指引進(jìn)行下一步操作，從而難以實(shí)現(xiàn)零X線透視下完成。

設(shè)想三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)今后的發(fā)展，如能實(shí)現(xiàn)不依賴于導(dǎo)管到位移動(dòng)軌跡，可事先完整構(gòu)建三維電解剖模型指引導(dǎo)管，則能真正實(shí)現(xiàn)零X線透視下RFCA。目前，已有報(bào)道采用平板血管造影系統(tǒng)集成MediGuide導(dǎo)航技術(shù)，通過磁靶向技術(shù)為導(dǎo)管定位，在原有透視圖上實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管的位置，不再需要X線透視以確定導(dǎo)管位置，將是非常令人期待的技術(shù)。基于現(xiàn)有三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)的特點(diǎn)，雖以零X線透視為基本目標(biāo)的前提下實(shí)現(xiàn)PSVT的RFCA，但遇反復(fù)導(dǎo)管移動(dòng)困難，建議不要固守零X線透視理念，可適當(dāng)透視確認(rèn)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用EnSite Velocity三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)零X線透視下RFCA治療PSVT，具備安全、高效、快速的優(yōu)勢(shì)，值得作進(jìn)一步嘗試及不斷總結(jié)改進(jìn)。

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Non-X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation for treating paroxysmal supraventricular tachycardia guided by 3D electroanatomical mapping system

LIU Ding-kun*, WEI Kai-fu.*Second Hospital of Zhuzhou City, Hunan Province, Zhuzhou 530000, China.

ObjectiveTo compare the feasibility of non-X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation (RFCA) and routine X-ray fluoroscopic RFCA for treating paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) guided by Ensite Velocity 3D electroanatomical mapping system, and discuss the application value of 3D electroanatomical mapping system in diagnosis and treatment of PSVT.MethodsThe patients with PSVT and planed RFCA (n=86) were chosen and randomly divided into 3D group (n=45) given treatment of non-X-ray fluoroscopic RFCA guided by Ensite Velocity 3D electroanatomical mapping system, and routine group (n=41) given treatment of X-ray fluoroscopic RFCA. The procedure time, X-ray fluoroscopic time, immediate success rate, incidence of complications and follow-up success rate were compared between 2 groups.ResultsThe procedure time was similar (P＞0.05), X-ray fluoroscopic time decreased significantly (P＜0.05), immediate success rate and follow-up success rate increased significantly (P＜0.05) and incidence of complications decreased significantly (P＜0.05) in 3D group compared with routine group.Conclusion3D electroanatomical mapping system is safe and effective in treatment of PSVT with RFCA, which can be tried to apply for minimizing X-ray fluoroscopy.

3D electroanatomy; Ensite velocity; Radiofrequency catheter ablation; Paroxysmal supraventricular tachycardia; MediGuide

R540.46

A

1674-4055(2015)05-0652-04

2015-05-16）

（責(zé)任編輯：張靈）

530000 株洲,湖南省株洲市二醫(yī)院(劉定坤);廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(韋開福)

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.21