核素心肌灌注顯像診斷PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄的Meta分析

劉征，陳金良，于衛(wèi)國，任永梅，宋明輝，李安均，李小柱

? 循證理論與實(shí)踐 ? 論著 ?

核素心肌灌注顯像診斷PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄的Meta分析

劉征，陳金良，于衛(wèi)國，任永梅，宋明輝，李安均，李小柱

目的通過Meta分析評估單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描（SPECT）心肌灌注顯像（MPI）診斷經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）后冠狀動脈（冠脈）再狹窄的效能。方法通過PubMed、HighWire、CBMdisc、EMbase、知網(wǎng)、萬方、維普、超星等數(shù)據(jù)庫收集公開發(fā)表的SPECT-MPI診斷PCI術(shù)后冠脈再狹窄的相關(guān)文獻(xiàn)，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取效應(yīng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。采用系統(tǒng)評價軟件Meta-Disc1.4和Sata12.0軟件進(jìn)行分析，加權(quán)合并效應(yīng)量指標(biāo)，繪制SROC曲線，計算曲線面積（AUC）、Q*指數(shù)；繪制漏斗圖，并進(jìn)一步檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果本評價共納入文獻(xiàn)10篇，樣本750例，病變冠脈855支。以患者為研究對象，納入文獻(xiàn)6篇，患者360例，SPECT-MPI診斷的敏感性（Sen）、特異性（Spe）及其95%CI分別為0.88（0.83～0.92）、0.83（0.77～0.89），AUC和Q*指數(shù)分別為0.92、0.85；以冠脈為研究對象，納入文獻(xiàn)8篇，冠脈763支，診斷的敏感性（Sen）、特異性（Spe）及其95%CI分別為0.86（0.82～0.90）、0.89（0.86～0.92），AUC和Q*指數(shù)分別為0.94、0.88。結(jié)論MPI診斷PCI術(shù)后冠脈再狹窄的效能高，可為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)。

心肌灌注顯像；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；冠狀動脈；再狹窄；Meta分析

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）對挽救心肌，抑制心室重構(gòu)，改善心功能有積極的臨床意義[1]，但病變介入處冠狀動脈再狹窄是PCI術(shù)后重要的并發(fā)癥，且發(fā)生率較高[2]。有研究[3]顯示，單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描（SPECT）心肌灌注顯像（MPI）診斷PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄有一定的臨床價值。但研究數(shù)量少，且樣本量小。本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度對SPECT MPI診斷PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄的效應(yīng)量指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)匯總再評價，以期為臨床尋求更科學(xué)的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象1990年1月1日～2015年1月31日公開發(fā)表有關(guān)PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄的文獻(xiàn)，且能提供評價所需真陽性（TP）、假陽性（FP）、假陰性（FN）、真陰性（TN）等數(shù)據(jù)。

1.1.2 干預(yù)措施納入研究的病例均行SPECT-MPI和“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動脈造影術(shù)（CAG）。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)冠狀動脈內(nèi)徑狹窄率≥50%為診

斷再狹窄的陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 研究類型前瞻性或回顧性臨床研究。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述或講座；③研究目的與本評價不一致，難以提取所需的原始數(shù)據(jù)；④樣本量＜10；⑤動物實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索計算機(jī)檢索PubMed、HighWire、CBMdisc、EMbase、知網(wǎng)、萬方、維普、超星等數(shù)據(jù)庫關(guān)于SPECT-MPI診斷PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄公開發(fā)表的的文獻(xiàn)，檢索時間1990年1月～2015年1月，英文檢索詞匯“SPECT、Myocardial Perfusion Imaging（MPI）、Percutaneous Coronary Intervention（PCI）、Revascularization”， 中文檢索詞匯“心肌灌注顯像、冠狀動脈再狹窄、血管再通”。

以EMbase為例，檢索策略為：

＃1 SPECT

＃2 Myocardial Perfusion Imaging（MPI）‘OR ’Percutaneous Coronary Intervention（PCI）

＃3 Revascularization

＃4 ＃1 AND ＃2 AND ＃3

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價所有文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取由2名研究人員獨(dú)立完成，意見存在差異最終協(xié)商解決。采用QUADAS工具11個條目對納入文獻(xiàn)進(jìn)行“是”、“否”或“不清楚”等級質(zhì)量評價[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用Meta-Disc 1.4軟件對各研究進(jìn)行分析。判斷閾值效應(yīng)，計算敏感性與1-特異性Spearman相關(guān)系數(shù)r值。通過χ2對研究間是否存在異質(zhì)性進(jìn)行評價，若P＜0.1，I2＞50%，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)模型進(jìn)行Meta分析；若P≥0.1，I2≤50%，研究間存在同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型匯總加權(quán)敏感性（Sen）、特異性（Spe）及其95%CI。繪制SROC曲線，計算曲線面積（AUC）和Q*指數(shù)。采用Sata12.0軟件繪制漏斗圖，判斷是否存在發(fā)表偏倚，進(jìn)一步行秩檢驗(yàn)和線性回歸分析，定量評估發(fā)表偏倚對效應(yīng)量加權(quán)合并后的影響。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況初檢相關(guān)文獻(xiàn)291篇，閱讀題名和摘要去除重復(fù)文獻(xiàn)38篇，排除研究對象和診斷實(shí)驗(yàn)方法與本研究不一致的文獻(xiàn)216篇，無法獲取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)25篇，未獲取原文2篇，最終納入文獻(xiàn)10篇，其中前瞻性性9篇[6-14]，回顧性1篇[5]，樣本750例，病變冠脈855支。采用QUADAS工具評價文獻(xiàn)質(zhì)量，7文獻(xiàn)11條問答均為“是”，2篇文獻(xiàn)10個條目為“是”， 1篇文獻(xiàn)9個條目為“是”。納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 探索閾值效應(yīng)采用Meta-Disc1.4軟件探索閾值效應(yīng)。以患者和冠脈為研究對象，ROC散點(diǎn)圖不呈“肩臂狀”， 分別計算敏感性與1-特異性Spearman相關(guān)系數(shù)r及P值分別為 -0.029、0.957和-0.381、0.352。

2.2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)基于敏感性（Sen）和特異性（Spe）的森林圖，提示不存在異質(zhì)性。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果。①以患者為研究對象，敏感度：I2=28.5%，P=0.22；特異性：I2=0.0%，P=0.75；②以冠脈為研究對象，敏感度：I2=36.3%，P =0.14；特異性：I2=32.3%，P=0.17。提示，各研究間不存在異質(zhì)性。采用固定模型對Sen和Spe進(jìn)行加權(quán)匯總（圖1、圖2）。

2.2.3 匯總效應(yīng)量指標(biāo)改變效應(yīng)模型，逐一剔除納入文獻(xiàn)，匯總效應(yīng)指標(biāo)變化不大。以患者為研究對象，納入6篇文獻(xiàn)[6,8,10-13]，360例患者，匯總加權(quán)Sen、Spe及其95%CI分別為0.88（0.83～0.92）、0.83（0.77～0.89）（圖1）；以冠脈為研究對象，納入文獻(xiàn)8篇[5-10,12,14]，冠脈763支，診斷的敏感性（Sen）、特異性（Spe）及其95%CI分別為0.86（0.82～0.90）、0.89（0.86～0.92）（圖2）。

2.2.4 SROC曲線和Q*指數(shù)繪制SROC曲線，計算AUC值和Q*指數(shù)。以患者為研究對象AUC=0.92，Q*=0.85（圖3A）；以冠脈為研究對象AUC=0.94，Q*=0.88（圖3B）。

2.2.5 發(fā)表偏倚采用Sata12.0軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析。以患者為研究對象，倒漏斗圖（圖4A）基本對稱，Begg′s秩檢驗(yàn)和Egger′s線性回歸P值分別為0.45、0.30；以冠脈為研究對

象，倒漏斗圖（圖4B）基本對稱，Begg′s秩檢驗(yàn)和Egger′s線性回歸P值分別為0.71和0.70；以上結(jié)果證實(shí)納入評價的各研究不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

目前，PCI是冠心病主要治療手段之一。隨著PCI和支架產(chǎn)品的發(fā)展，其治療適應(yīng)癥不斷拓寬，接受治療的人群不斷擴(kuò)大。許多研究[15-17]已證明，即使在藥物支架廣泛應(yīng)用的今天，PCI在使患者獲益的同時，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率仍可高達(dá)5%～20%。再狹窄問題仍然是冠脈介入治療領(lǐng)域的一大難題，往往需要再次進(jìn)行血運(yùn)重建[18,19]。武云濤等[20]觀察冠心病多支病變PCI組（n=270）與冠狀動脈旁路移植（CABG）組（n=285）兩種血運(yùn)重建5年療效結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)再次血運(yùn)重建率（12.28%）高于CABG組（0.74%）, 與陳康寅等[21]學(xué)者報道的一致。因此，應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)對PCI術(shù)后的療效評價、再狹窄判斷和療效評估具有重要的臨床應(yīng)用意義[7]。

心肌灌注顯像（MPI）在評價缺血心肌及其嚴(yán)重程度、缺血范圍、可逆性的效能已得到證實(shí)[22]。有學(xué)者[23]比較PCI術(shù)前后兩次運(yùn)動-靜息99mTc-MIBI心肌灌注顯像結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后運(yùn)動心肌灌注顯像明顯改善，PCI術(shù)前運(yùn)動與靜息顯像間的匹配程度可以預(yù)測PCI療效。有報道[5-14]，MPI診斷PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄有較高的敏感性和特異性。然而，以往研究[5-14]，由于單中心、樣本小，不能對MPI診斷PCI術(shù)冠脈再狹窄進(jìn)進(jìn)行綜合定量評價。本研究分別以患者和冠脈為研究對象，匯總加權(quán)Sen和Spe，計算AUC值和Q*指數(shù)，對MPI診斷進(jìn)行綜合客觀的評價。

以患者為研究對象，加權(quán)匯總Sen和Spe及其95%CI分別為0.88（0.83～0.92）、0.83（0.77～0.89）；以冠脈為研究對象，MPI診斷的Sen和Spe及其95%CI分別為0.86（0.82～0.90）、0.89（0.86～0.92）。證實(shí)了MPI診斷PCI術(shù)后冠脈再狹窄有較高的敏感性和特異性。在SROC曲線中，Q*指數(shù)是Sen和Spe的合并指標(biāo)，是反映診斷的效應(yīng)量。在Meta分析結(jié)果中，以患者和冠脈

為研究對象，MPI的Q*指數(shù)分別為0.85和0.88，表明MPI具有較高的診斷效能。AUC則反映了實(shí)驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性，ROC曲線下面積越大，準(zhǔn)確性越高。本研究，以患者和冠脈為研究對象，反映MPI診斷的SROC曲線靠近左上角，AUC值分別為0.92和0.94，提示MPI診斷的準(zhǔn)確性高。

發(fā)表偏倚是Meta分析較為常見的系統(tǒng)誤差，可能對實(shí)驗(yàn)的真實(shí)性存在歪曲效應(yīng)。漏斗圖判斷、Begg's秩檢驗(yàn)和Egger's線性回歸分析（P＞0.05），提示存在發(fā)表性偏倚的可能性小，研究結(jié)果可信度高。異質(zhì)性分析，I2＜50%；探討閾值效應(yīng)，敏感性與1-特異性Spearman呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.029和-0.381），本研究存在異質(zhì)性和閾值效應(yīng)的可能小，加權(quán)匯總后的效應(yīng)量指標(biāo)可靠；改變效應(yīng)模型，逐一剔除納入文獻(xiàn)，合并后敏感性和特異性的值變化不大，結(jié)果穩(wěn)定。

綜上所述，MPI作為一種無創(chuàng)的評價方法，診斷PCI術(shù)后冠脈再狹窄具有較高的臨床應(yīng)用價值[5-14]。但本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量少，可能存在夸大診斷實(shí)驗(yàn)的效能和準(zhǔn)確性。另外，由于未收集會議摘要和尚未發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在選擇性偏倚。MPI診斷PCI術(shù)后冠脈再狹窄還需要大樣本、多中心，更全面的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)繼續(xù)研究。

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Radionuclide myocardial perfusion imaging in diagnosis of coronary artery restenosis after percutaneous coronary intervention: a Meta-analysis

LIU Zheng*, CHEN Jin-liang, YU Wei-guo, REN Yong-mei, SONG Ming-hui, LI An-jun, LI Xiao-zhu.*Beidaihe Sanatorium of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Qinhuangdao 066100, China.

ObjectiveTo review the efficacy of single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging (SPECT MPI) in diagnosis of coronary artery restenosis after percutaneous coronary intervention (PCI) through Meta-analysis.MethodsThe databases of PubMed, HighWire, CBMdisc, EMbase, CNKI, WanFang Database, VIP Database and superstar database were retrieved for collecting published documents related to coronary restenosis after PCI diagnosed by SPECT-MPI. All documents were screened according to inclusion and exclusion criteria to extract effect indicator data, and analyzed by using Meta-Disc1.4 software and Sata12.0 software. The effect indicators were weightedly merged, SROC curve and funnel plot were drawn, AUC and Q* index were calculated, and publication bias was tested further.ResultsThere were totally 10 documents, 750 sample cases and 855 diseased coronary branches. When taking patients as research objects, there were 6 documents included involving 360 cases. The sensitivity was 0.88 (95%CI: 0.83～0.92), specificity was 0.83 (95%CI: 0.77～0.89), AUC was 0.92 and Q* index was 0.85. When taking coronary artery as research objects, there were 8 documents included involving 763 coronary branches. The sensitivity was 0.86 (95%CI: 0.82～0.90), specificity was 0.89 (95%CI: 0.86～0.92), AUC was 0.94 and Q* index was 0.88.ConclusionMPI is highly effective in diagnosis of coronary restenosis, which can guide the making of clinical treatment plan.

Myocardial perfusion imaging; Percutaneous coronary intervention; Coronary artery; Restenosis; Meta-analysis

R816.2

A

1674-4055(2015)05-0605-04

2015-04-20）

（責(zé)任編輯：田國祥）

066100 秦皇島,解放軍281醫(yī)院(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院)心內(nèi)科

陳金良,E-mail:cjl281yy@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.07