急性心肌梗死中西醫(yī)再灌注治療策略

王顯

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急性心肌梗死中西醫(yī)再灌注治療策略

王顯

近年來急性心肌梗死（AMI）在病理生理學(xué)、早期診斷、危險(xiǎn)分層等方面均取得重要進(jìn)展，成為臨床識(shí)別的重要策略。AMI再灌注治療存在人群與地區(qū)的不平衡性，在基層積極開展溶栓治療仍屬必要。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是再灌注治療的首選措施，對(duì)于存在心源性休克的多支臨界狹窄或高度不穩(wěn)定病變實(shí)施一次性干預(yù)，以及新一代藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用成為急診PCI的重要處理策略。在PCI輔助藥物方面，應(yīng)根據(jù)患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)決定雙重抗血小板治療（DAPT）的時(shí)程，對(duì)于無法耐受DAPT的患者給予中醫(yī)藥治療可能開辟有效途徑。

1 急性心肌梗死病理生理學(xué)與危險(xiǎn)分層

1.1 病理生理學(xué)斑塊破裂、斑塊侵蝕和冠狀動(dòng)脈（冠脈）循環(huán)功能性改變與急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生密切相關(guān)。Niccoli等[1]研究顯示，這些機(jī)制與不同生物標(biāo)記物的水平之間存在關(guān)聯(lián)，C反應(yīng)蛋白（CRP）水平在斑塊破裂患者體內(nèi)顯著升高，提示活躍的炎癥過程，逐步導(dǎo)致斑塊帽變薄、破裂；斑塊侵蝕患者體內(nèi)的髓過氧化物酶水平升高；未表現(xiàn)裂縫、侵蝕的患者體內(nèi)的血清胱抑素C水平升高。因此，可通過生物標(biāo)記物識(shí)別不同的發(fā)病機(jī)制，有助于個(gè)體化治療。

適應(yīng)性免疫在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性中起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)[2]，冠狀動(dòng)脈血栓中調(diào)控T細(xì)胞（Treg）的增加可能是緩解炎癥反應(yīng)的局部代償機(jī)制，在未來治療中可能通過增強(qiáng)免疫抗原特異性Treg來消除血管炎癥。關(guān)于冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能改變，研究發(fā)現(xiàn)[3]：存在于血管痙攣心絞痛患者的循環(huán)白細(xì)胞Rho激酶活性與乙酰膽堿誘導(dǎo)冠脈收縮嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，提示Rho可能成為心絞痛發(fā)生時(shí)的可用生物標(biāo)記物。該研究還發(fā)現(xiàn)，冠脈痙攣的主要原因是平滑肌細(xì)胞功能障礙而不是內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。

關(guān)于早期診斷，一項(xiàng)納入902例低卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療策略相比，聯(lián)用肽素（精氨酸加壓素前體肽的C-末端部分）與高敏肌鈣蛋白制定的治療策略，可縮短診室觀察時(shí)間并提高診室轉(zhuǎn)出率，但兩組中的主要心血管事件發(fā)生率相似[4]。未來或許可通過聯(lián)合測(cè)量?jī)煞N指標(biāo)以排除ACS。研究發(fā)現(xiàn)[5]，在心理應(yīng)激或壓抑狀態(tài)下微小RNA（miRNAs）明顯上調(diào)，表明應(yīng)激性心肌病或與神經(jīng)精神疾病存在關(guān)聯(lián)，miR-1、miR-16、miR-26a與miR-133a等在Takotsubo心肌病和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及健康人群鑒別中起到重要作用。

1.2 危險(xiǎn)分層研究表明[6]，非阻塞性冠脈疾病ACS患者的1年死亡率顯著高于阻塞性冠脈疾病ACS患者，主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性冠脈疾病ACS患者再發(fā)心肌梗死（心梗）和無計(jì)劃血運(yùn)重建明顯增加，部分非阻塞性冠脈疾病ACS患者預(yù)后更差，對(duì)ACS進(jìn)行危險(xiǎn)分層仍是目前研究的重要課題。生物標(biāo)志物作為危險(xiǎn)分層依據(jù)，研究顯示[7]，肌鈣蛋白、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和生長(zhǎng)因子15（GDF-15）可很好的預(yù)測(cè)非侵入性治療患者的缺血預(yù)后，后兩者也可有力的預(yù)測(cè)侵入性治療的預(yù)后。Proenkefalin屬于腦啡肽的穩(wěn)定分解物，是一種新的生物標(biāo)志物，可預(yù)測(cè)AMI患者主要心血管事件、死亡、心力衰竭（心衰）以及再發(fā)心梗。Proenkefalin校正的GRACE評(píng)分顯著改善總凈再分類。Proenkefalin與不良預(yù)后之間的聯(lián)系反映出腦啡肽病理生理活動(dòng)與不良事件的直接聯(lián)系，Proenkefalin可用于AMI患者的危險(xiǎn)分層。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者1年心血管死亡或心衰風(fēng)險(xiǎn)均與和肽素、腎上腺髓質(zhì)中段肽（MR-proADM）和心房利鈉肽前體中段肽（MR-proANP）等有關(guān)系[8]。

心肌梗死后心臟重塑可能與睡眠呼吸暫停聯(lián)系密切，因后者可引起血流動(dòng)力學(xué)功能失調(diào)，血管炎癥和心肌氧化應(yīng)激可惡化梗死和缺血心肌，影響心肌修復(fù)。研究表明[9]，如果AMI患者存在睡眠呼吸暫停，其存活心肌減少，梗死面積增大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，對(duì)AMI患者的睡眠呼吸暫停癥狀應(yīng)進(jìn)行早期診斷與治療。

2 再灌注治療現(xiàn)狀

盡管我們致力于縮短門球時(shí)間（D2B），但近幾年患者院內(nèi)死亡率并沒有進(jìn)一步降低，提示應(yīng)將目標(biāo)放在總?cè)毖獣r(shí)間的其他組成部分。STREAM研究顯示[10]，對(duì)于STEMI發(fā)病1 h內(nèi)無法行PCI的患者，早期（＜3 h）溶栓與直接PCI的1年死亡率相似，因此在PCI條件不成熟的醫(yī)院或基層醫(yī)院積極開展溶栓治療至今仍意義重大。MINAP研究發(fā)現(xiàn)[11]，18～65歲AMI患者接受再灌注治療比例為84%，而85歲及以上患者僅為55%，況且老年患者趨于較少接受二級(jí)預(yù)防藥物包括阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和他汀類藥物，也較少接受AMI（包括NSTEMI和STEMI）的強(qiáng)化管理。對(duì)于各年齡段患者來說，不接受強(qiáng)化管理與不良預(yù)后間存在關(guān)聯(lián)。同時(shí)糖尿病患者因神經(jīng)末梢病變而反應(yīng)性遲鈍，延遲接受再灌注治療現(xiàn)象較為普遍，加之冠脈病變復(fù)雜，進(jìn)行血運(yùn)重建效果較差。因此，老年ACS患者和糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)化救護(hù)模式急需改善。再灌注治療的分布不均，除表現(xiàn)在年齡上，還與地域有關(guān)。一項(xiàng)在37個(gè)歐洲國(guó)家進(jìn)行的橫斷面研究顯示，行直接PCI的STEMI患者數(shù)從23/百萬居住人口至884/百萬居住人口不等，東歐和南歐國(guó)家不接受任何再灌注治療的STEMI患者數(shù)目明顯較多[12]，而我國(guó)現(xiàn)存再灌注治療區(qū)域懸殊問題更是不言而喻。

3 血運(yùn)重建策略

STEMI-RADIAL試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)[13]，PCI仍然是目前STEMI和同等風(fēng)險(xiǎn)分層的NSTEMI患者的治療首選，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺因可減少大出血和入口并發(fā)癥應(yīng)成為首選途徑；在直接PCI時(shí)支架置入術(shù)優(yōu)先于球囊成形術(shù)；新一代藥物洗脫支架（DES）治療STEMI患者安全有效。SCAAR注冊(cè)研究最近顯示[14]，新一代DES早期/晚期支架內(nèi)血栓比裸金屬支架（BMS）風(fēng)險(xiǎn)更低。

3.1 血栓抽吸與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)人工血栓抽吸的作用目前仍有爭(zhēng)議，TASTE試驗(yàn)表明[15]，隨訪1年后在STEMI患者中常規(guī)人工血栓抽吸與單純PCI相比沒有益處或有危害。TATORT-NSTEMI試驗(yàn)也顯示[16]，在血栓導(dǎo)致主要損傷的NSTEMI患者中血栓抽吸聯(lián)合PCI沒有減少微血管堵塞。因此，常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸沒有必要，但對(duì)血栓負(fù)荷較重，選擇性使用血栓抽吸可改善血流、防止支架血栓。

FAMOUS-NSTEMI試驗(yàn)結(jié)果顯示[17]，運(yùn)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)NSTEMI血運(yùn)重建顯著減少急性期和1年血運(yùn)重建率，但不影響臨床預(yù)后或生活質(zhì)量，需要進(jìn)一步研究ACS患者是否需要常規(guī)使用FFR指導(dǎo)的方法。

3.2 干預(yù)罪犯血管與多支血管的比較在STEMI急性期，目前指南僅支持直接PCI時(shí)干預(yù)罪犯血管，將來血運(yùn)重建時(shí)干預(yù)癥狀性和影響預(yù)后的非罪犯血管。PRAMI試驗(yàn)提示[18]，在急性期對(duì)狹窄≥50%的非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)防性PCI可能減低死亡、心肌梗死或難治性心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.001）。CvLPRIT試驗(yàn)將296例STEMI患者隨機(jī)分為僅處理罪犯血管組（n=146）或完全血運(yùn)重建組（n=150），隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，完全血運(yùn)重建組的患者預(yù)后更好（P=0.009）[19]。STEMI患者進(jìn)行非罪犯血管血運(yùn)重建的理想時(shí)機(jī)仍需要進(jìn)一步探討，目前符合以下條件的患者可在直接PCI時(shí)處理多支血管，存在心源性休克的多支臨界狹窄或高度不穩(wěn)定病變，或在處理罪犯血管后仍有持續(xù)缺血癥狀[20]。正在進(jìn)行的COMPLETE試驗(yàn)將以更大的樣本來提供數(shù)據(jù)，以期解決這一重要問題。

3.3 新一代支架進(jìn)展新一代DES研究結(jié)果優(yōu)于第一代DES，如在RACES-MI試驗(yàn)中，XIENCE和CYPHER支架在主要心臟不良事件、心源性死亡和靶血管血運(yùn)重建方面沒有顯著差異；然而XIENCE支架的支架內(nèi)血栓形成顯著減少（P =0.035）[21]。在DURCH-PEERS試驗(yàn)中，1811例患者隨機(jī)接受RESOLUTE或PROMUS ELEMENT，兩組在靶血管失敗復(fù)合終點(diǎn)、各個(gè)組成部分和明確的支架內(nèi)血栓方面無顯著差異，該試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)與新一代DES之間存在差異[22]。

關(guān)于生物可降解聚合物與持久聚合物的比較，BIOSCIENCE試驗(yàn)比較了超細(xì)支柱可生物降解聚合物西羅莫司洗脫支架（ORSIRO）與持久聚合物依維莫司洗脫支架（XIENCE），隨訪12個(gè)月，二者在靶病變失敗率（TLF）或支架內(nèi)血栓形成上無差別（非劣效性P＜0.0004），然而在STEMI亞組，ORSIRO支架與預(yù)后改善相關(guān)[23]?？缮锝到饩酆衔锱c持久聚合物相比是否降低了晚期支架失敗和血栓形成從而提高了安全性，還有待在長(zhǎng)期隨訪中證明。

關(guān)于生物可吸收支架已經(jīng)在STEMI患者中進(jìn)行評(píng)測(cè)，BVS STEMI first、PRAGUE-19等試驗(yàn)研究顯示其在STEMI患者的可行性和安全性，但仍需更大樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間來進(jìn)一步證實(shí)[24,25]。此外，哪些患者和（或）病變亞組將受益于生物可吸收支架治療而不是金屬支架，還有待探討。

4 抗血小板與抗凝治療

4.1 P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷仍是穩(wěn)定型心絞痛接受PCI患者的優(yōu)選的P2Y12抑制劑；對(duì)于非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，普拉格雷可用于氯吡格雷無反應(yīng)的擇期PCI患者，而替格瑞洛可用于所有的NSTE-ACS患者；對(duì)于接受PCI的STEMI患者，無論是普拉格雷或替格瑞洛均可使用。PLATO研究表明[26]，在降低NSTMI缺血事件和總死亡率方面，替格瑞洛效果優(yōu)于氯吡格雷，且不存在安全性及有效性差異，同時(shí)男性和女性使用替格瑞洛的療效和安全性相似。ATLANTIC研究表明[27]，在院前給予STMI患者替格瑞洛與院內(nèi)相比，可減少支架內(nèi)血栓，但不改善再灌注。

4.2 雙聯(lián)抗血小板治療2014年公布的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步探討雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的持續(xù)時(shí)間。ARCTIC研究評(píng)估了DES置入后DAPT超過1年的效果，發(fā)現(xiàn)對(duì)低?；颊邲]有顯著獲益，而且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高危患者未得出任何結(jié)論[28]。SECURITY試驗(yàn)顯示[29]，對(duì)使用新一代DES進(jìn)行PCI的患者，半年DAPT不劣于1年DAPT。最近公布的DAPT試驗(yàn)[30]將9961例DES置入后完成1年雙抗治療的患者，隨機(jī)分配到阿司匹林+噻吩吡啶組或阿司匹林+安慰劑組，繼續(xù)治療18個(gè)月；前者支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死發(fā)生率顯著降低（P＜0.001），但中/重度出血的發(fā)生率較高（P=0.001），心血管死亡率無差異；然而，持續(xù)DAPT導(dǎo)致全因死亡率較高（P=0.05），約等于腫瘤死亡率，需要進(jìn)一步探索這一大隱患。在這些試驗(yàn)中，似乎出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者在6個(gè)月時(shí)停止DAPT是安全的，而有較高的缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)和較低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該繼續(xù)使用DAPT超過12個(gè)月，個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估至關(guān)重要?？傊?，目前研究結(jié)果還不足以改變臨床指南對(duì)ACS雙抗治療持續(xù)時(shí)間的當(dāng)前推薦。

4.3 比伐盧定與肝素PCI患者的輔助抗凝治療仍然是熱門話題，2014年發(fā)布的幾項(xiàng)研究再次引發(fā)比伐盧定與肝素之爭(zhēng)。HORIZONS-AMI研究顯示[31]，與肝素聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa拮抗劑（GPI）相比，單用比伐盧定可顯著降低直接PCI患者出血和30 d死亡率；基于該研究，許多醫(yī)院已經(jīng)用比伐盧定取代了肝素，特別是用在PCI患者。然而比伐盧定在直接PCI患者的獲益受到了HEAT-PPCI研究的挑戰(zhàn)[32]，在接受急診PCI的STEMI患者中比較比伐盧定與緊急GPI+普通肝素以及緊急GPI的效果。結(jié)果顯示比伐盧定的缺血事件多于肝素治療，而其出血并發(fā)癥并未減少。最近的EUROMAX研究顯示[33]，擬行直接PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，與應(yīng)用肝素常規(guī)聯(lián)合GPI或應(yīng)急情況下聯(lián)合GPI相比，應(yīng)用比伐盧定顯著減少出血并發(fā)癥，然而比伐盧定組沒有死亡率的獲益，支架內(nèi)血栓發(fā)生率也比較高，甚至質(zhì)疑比伐盧定的療效。

5 中醫(yī)藥在再灌注治療中的作用

近年來中醫(yī)藥在AMI再灌注治療中的作用日益凸顯，臨床應(yīng)用中成藥改善PCI術(shù)后無復(fù)流、慢血流以及增加心肌層面的血流灌注水平，使用人參、附子等中藥注射劑改善心源性休克或低血壓狀態(tài)等日益得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[34,35]。多中心、隨機(jī)、雙盲、陽性藥平行對(duì)照的芪參益氣滴丸對(duì)

心肌梗死二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)證實(shí)，芪參益氣滴丸和阿司匹林預(yù)防心肌梗死后心血管死亡事件發(fā)生率、非致死性再梗死發(fā)生率、非致死性腦卒中發(fā)生率方面效果相似，但芪參益氣滴丸安全性較好[36]，提示在無法耐受阿司匹林治療的患者可試用中醫(yī)藥治療。此外，中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)心臟植物神經(jīng)和肽能神經(jīng)功能，改善AMI患者焦慮抑郁狀態(tài)，加強(qiáng)冠脈微循環(huán)灌注，治療微血管心絞痛、PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)作胸痛而無大血管堵塞證據(jù)以及PCI手術(shù)前后患者焦慮和（或）抑郁等心理障礙，日益得到廣大心血管醫(yī)生的臨床認(rèn)可。相信中醫(yī)藥在AMI再灌注治療環(huán)節(jié)中將大有作為，深入開展相關(guān)臨床試驗(yàn)研究，提供更加可信的臨床證據(jù)是中醫(yī)藥工作者的重要任務(wù)，也是中藥上市后再評(píng)價(jià)以及中成藥二次開發(fā)的重要切入點(diǎn)。

總之，AMI在病理生理學(xué)、早期診斷、危險(xiǎn)分層等方面已取得重要進(jìn)展，成為臨床識(shí)別的重要策略。AMI再灌注治療現(xiàn)狀存在人群和地區(qū)的較大差異，在基層醫(yī)院加強(qiáng)開展溶栓治療十分必要。PCI是目前再灌注治療措施中最重要的治療手段，對(duì)于血栓負(fù)荷較重患者使用血栓抽吸，對(duì)于存在心源性休克的多支臨界狹窄或高度不穩(wěn)定病變實(shí)施一次性干預(yù)，以及新一代DES的應(yīng)用成為急診PCI的重要處理策略。在PCI輔助藥物方面，醫(yī)生能夠針對(duì)具體患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)給予循證治療方案，甚至對(duì)于完全無法耐受DAPT的患者給予中醫(yī)藥治療可能開辟有效途徑，仍需要大樣本、長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)以證實(shí)它們的增量獲益。

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2015-06-06）

（責(zé)任編輯：孫竹）

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