兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

李玖軍， 鄒凝， 潘佳麗

膿毒癥專欄

兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

李玖軍， 鄒凝， 潘佳麗

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。兒童存在病原體引起的感染或感染高度相關(guān)的臨床綜合征，伴全身炎癥反應(yīng)綜合征4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少2項(xiàng)，其中1項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，即可診斷為膿毒癥。膿毒癥需要與非感染因素造成的炎癥反應(yīng)相鑒別。在鑒別診斷中，原發(fā)病的診斷起重要作用。兒童膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖明確，但是為了更適于病理生理學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)和流行病學(xué)，有學(xué)者新近提出了序貫性器官功能衰竭評(píng)分概念，為膿毒癥的診療與管理提供了新的思路。

膿毒癥/診斷； 鑒別診斷； 序貫性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)； 兒童

膿毒癥(sepsis)是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒死亡的主要原因之一。美國(guó)流行病學(xué)資料顯示，兒童嚴(yán)重膿毒癥病死率為10.3%，有基礎(chǔ)疾病者病死率可高至12.8%[1]。在中國(guó)，兒童膿毒癥同樣存在著較高的發(fā)病率和病死率，由于重癥膿毒癥來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，給臨床救治工作帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。因此，盡早明確膿毒癥的診斷，及時(shí)治療是改善其預(yù)后、降低病死率之關(guān)鍵。

膿毒癥定義為感染加全身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重膿毒癥定義為膿毒癥合并心血管功能障礙或急性呼吸窘迫綜合征或2個(gè)及以上的其他器官功能障礙。嚴(yán)重膿毒癥患病率高、病死率高、治療費(fèi)用昂貴，已構(gòu)成對(duì)人類健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)。2005年，來(lái)自加拿大、法國(guó)、英國(guó)、美國(guó)及荷蘭的專家在2001年發(fā)表的國(guó)際膿毒癥診斷共識(shí)[2]基礎(chǔ)上，根據(jù)各年齡段兒童的生理指標(biāo)特點(diǎn)，制定了國(guó)際兒童膿毒癥診斷共識(shí)，對(duì)兒童的感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、膿毒癥、重癥膿毒癥及膿毒性休克給出了明確的定義。

1 年齡分組

不同年齡組有不同的生理值范圍。國(guó)際上建議采用6個(gè)臨床和生理意義上的年齡組[3]：新生兒<1周，新生兒≥1周<1個(gè)月，嬰兒≥1個(gè)月<1歲，學(xué)齡前兒童≥1歲<6歲，學(xué)齡兒童≥6歲<12歲，青少年≥12歲<18歲。但對(duì)于中國(guó)來(lái)說，新生兒定義為0～28 d，與國(guó)際上的分組有所不同。

不同年齡組的不同生理參數(shù)范圍[4]見表1。

2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 感染 任何病原體引起的疑似或確定的(陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或聚合酶鏈反應(yīng))感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果(如正常無(wú)菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片提示肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜等)。

2.2 SIRS[5]美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)描述SIRS是發(fā)生外傷、感染、燒傷、胰腺炎和其他疾病后的非特異炎癥過程。診斷SIRS時(shí)患兒臨床表現(xiàn)至少出現(xiàn)下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)：(1)中心溫度>38.5 ℃或<36 ℃；(2)心動(dòng)過速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(排除外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)，或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4 h，或各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣(排除神經(jīng)肌肉疾病及全身麻醉)；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(排除繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)，或未成熟的中性粒細(xì)胞>10%。

成人和兒童主要的不同點(diǎn)在于，兒童必須有體溫或白細(xì)胞異常(若患兒僅心率和呼吸增快不應(yīng)診為SIRS)。其中，中心體溫必須經(jīng)直腸、膀胱、口腔或中心導(dǎo)管探針測(cè)量。經(jīng)鼓膜、腳趾或腋窩所測(cè)溫度不準(zhǔn)確。在醫(yī)院或醫(yī)生辦公室內(nèi)留觀4 h所測(cè)體溫比較可靠。發(fā)熱可能源于過度包裹，若懷疑包裹太嚴(yán)實(shí)，應(yīng)在解開束縛后15～30 min測(cè)體溫。

2.3 膿毒癥 膿毒癥指的是感染引起的SIRS。感染可能是細(xì)菌、病毒、真菌或其他病原體。其中細(xì)菌、真菌感染可通過培養(yǎng)或其他方法確定，但其他病原體卻不易肯定。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上出現(xiàn)瘀斑和紫癜提示感染；發(fā)熱、咳嗽、低氧血癥、白細(xì)胞增多和肺滲出提示肺部感染；急腹癥伴發(fā)熱和白細(xì)胞增多常見于腸道穿孔并感染。血沉、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、白細(xì)胞介素6和降鈣素原等可以作為輔助判斷感染程度的生化指標(biāo)。

2.4 重癥膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥的定義是膿毒癥加下述表現(xiàn)之一：心血管功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、2個(gè)或更多器官功能障礙(呼吸、腎臟、神經(jīng)、血液或肝臟)。而器官功能障礙的定義如下：(1)心血管系統(tǒng)：1 h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40 mL/kg仍有：①血壓下降且<該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下；②需用血管活性藥物以維持血壓在正常范圍(多巴胺>5 μg/(kg·min))或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素；③下列5條中的2條：不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5.0 mEq/L；動(dòng)脈血乳酸增加為正常上限的2倍以上；尿量<0.5 mL/(kg·h)；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>5 s；中心與周圍溫差>3 ℃。(2)呼吸系統(tǒng)：①氧和指數(shù)PaO2/FiO2<300 mm Hg，無(wú)青紫性先天性心臟病、病前亦無(wú)肺疾??；②PaCO2>65 mm Hg或超過基線20 mm Hg以上；③證明需要高濃度氧或FiO2>0.5才能維持氧飽和度≥92%；④需緊急侵入性或非侵入性機(jī)械通氣。(3)神經(jīng)系統(tǒng)：①Glasgow昏迷評(píng)分≤11分；②精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評(píng)分從基線下降≥3分。(4)血液系統(tǒng)：①血小板計(jì)數(shù)<80 000/mm3或在過去3 d內(nèi)從最高值下降50%(適用于慢性血液/腫瘤者)；②國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2(標(biāo)準(zhǔn)化的)。(5)腎臟系統(tǒng)：血清肌酐為各年齡組正常值上限的2倍及以上或較基線增加2倍。(6)肝臟：總膽紅素≥40 mg/L(新生兒除外)或谷丙轉(zhuǎn)氨酶2倍于同年齡正常值上限。

2.5 膿毒性休克 膿毒性休克被定義為膿毒癥伴心血管功能障礙[6]。但國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為[7]，區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(膿毒性休克)的臨床價(jià)值有限，可能兩個(gè)定義描述了同一種疾病狀態(tài)。特別是對(duì)膿毒性休克定義過于嚴(yán)格，不利于識(shí)別早期休克并及時(shí)治療?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)專家們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘?膿毒性休克)早期(代償期)、感染性休克晚期(失代償期)兩個(gè)分期，并據(jù)此對(duì)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修改(如皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量等)。(1)膿毒癥休克代償期(早期)：臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)。①意識(shí)改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)；②皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；③心率脈搏外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；④毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3 s(需除外環(huán)境溫度影響)；⑤尿量<1 mL/(kg·h)；⑥代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)。(2)感染性休克(膿毒性休克)失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<同年齡兒第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。即：1～12個(gè)月<70 mm Hg，>1～10歲<70 mm Hg+[2×年齡(歲)]，>10歲<90 mm Hg。

此外從臨床表現(xiàn)來(lái)看，膿毒癥休克也可分為暖休克及冷休克。(1)暖休克為高動(dòng)力性休克早期，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無(wú)明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，中心靜脈壓高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。(2)冷休克為低動(dòng)力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，兒科以冷休克為多。

3 膿毒癥鑒別診斷

3.1 需要與非感染因素造成的炎癥反應(yīng)鑒別 如各種結(jié)締組織病(類風(fēng)濕、皮肌炎等)、血液腫瘤病等。

3.2 其他原因造成的休克 (1)心源性休克：是急性心臟排血功能障礙，引起組織器官血流灌注不足而導(dǎo)致的休克。常發(fā)生在原有心臟病、心肌炎、心包填塞、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等基礎(chǔ)上。中心靜脈壓升高，心指數(shù)下降，肺動(dòng)脈楔壓及中心靜脈壓升高，心電圖、血液動(dòng)力學(xué)異常均有助于鑒別診斷。(2)低血容量性休克：是由于大量失血、失液、燒傷等原因引起血容量急劇減少，而出現(xiàn)循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。此時(shí)靜脈壓降低，回心血量減少，心排血量降低，周圍血管呈收縮狀態(tài)。經(jīng)擴(kuò)容后很快糾正。(3)過敏性休克：是外界抗原性物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，與相應(yīng)的抗體相互作用引起的一種強(qiáng)烈的全身性過敏反應(yīng)。過敏性休克為Ⅰ型超敏反應(yīng)，組胺、緩激肽、5-羥色胺、血小板激活因子等大量釋放，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，血漿滲出，循環(huán)血量急劇減少。患兒多有致敏物質(zhì)接觸史。(4)神經(jīng)源性休克是動(dòng)脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，血管張力喪失，引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、劇烈疼痛(胸腔、腹腔或心包穿刺等)刺激，高位脊髓麻醉或損傷等。

4 Sepsis定義更新[8]

2015年5月于上海召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第9次全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)大會(huì)上提出了Sepsis定義3.0版，詳情將在2015年末至2016年初發(fā)表。

Sepsis定義1.0版和2.0版分別于1992年和2001年發(fā)表，其中Sepsis 1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合SIRS的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)(即Sepsis=感染+SIRS≥2)，而Sepsis 2.0則在Sepsis 1.0的基礎(chǔ)上再加上了21條診斷指標(biāo)。但Sepsis 2.0過于復(fù)雜，臨床可操作性差，故很少應(yīng)用。

由16名來(lái)自美、歐、澳3地的頂尖學(xué)者組成的特別小組經(jīng)過討論，認(rèn)為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭，而器官衰竭是導(dǎo)致Sepsis患者預(yù)后較差的重要因素。因此，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機(jī)體對(duì)于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的器官衰竭。由此可見，對(duì)于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)器官衰竭的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認(rèn)為，相對(duì)治療感染患者，治療具有器官衰竭等死亡風(fēng)險(xiǎn)的感染患者才是重點(diǎn)。無(wú)論器官衰竭和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。

專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測(cè)Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)Quick SOFA(qSOFA)，SOFA即序貫性器官功能衰竭評(píng)分，見表1。專家組建議當(dāng)SOFA評(píng)分≥2時(shí)，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)器官衰竭，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2。

既然Sepsis的定義出現(xiàn)了變更，那么對(duì)應(yīng)的Septic Shock定義也要做出修改，Septic Shock不單單是循環(huán)衰竭，更是細(xì)胞分子水平上的損傷。因此，應(yīng)用qSOFA的方法分析能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)為：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。但由于各地液體復(fù)蘇量的標(biāo)準(zhǔn)不同，因而專家組無(wú)法確定多少補(bǔ)液量是適合的，所以重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)另外2個(gè)指標(biāo)。在低血壓使用升壓藥，但血乳酸水平正常時(shí)，其死亡率為30%左右，在此基礎(chǔ)上當(dāng)血乳酸水平>2 mmol/L時(shí)，其死亡率可達(dá)到42%，而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率為8%～12%。綜上所述，Septic Shock的最新定義就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓以及血乳酸水平>2 mmol/L。

[1] Watson RS, Carcillo JA. Scope and epidemiology of pediatric sepsis[J]. Pediatr Crit Care Med，2005，6(3 Suppl):S3-5.

[2] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Intensive Care Med，2003，29(4):530-538.

[3] Parker MM.Pathophysiology of cardiovascular dysfunction in septic shock[J]. New Horiz，1998，6(2):130-138.

[4] Goldstein B, Giroir B, Randolph A，et al. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics[J]. Pediatr Crit Care Med，2005，6(1):2-8.

[5] American Heart Association.2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation(CPR) and emergency cardiovascular care(ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life support[J]. Pediatrics，2006，117(5):e1005-1028.

[6] Carcillo JA, Fields AI，American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock[J]. Crit Care Med，2002，30(6):1365-1378.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，等.兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案[J].中華兒科雜志,2006,44(8):596-598.

[8] 嵐逸筠篁. Sepsis定義更新：再見，SIRS！你好，SOFA！[EB/OL](2015-05-26)[2015-07-10]. http:∥www.yxj.org.cn/article-46203-1.html.

(本文編輯：劉穎)

110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院PICU(李玖軍，鄒凝)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)96期七年制(潘佳麗)

李玖軍(1968-)，男，醫(yī)學(xué)博士，教授。研究方向：兒童危重癥、小兒急性肺損傷的診治，E-mail：lijj@sj-hospital.org。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.001

R631+.2

B

1674-3865(2015)04-0289-04

2015-07-16)