2013 美國胃腸病學院胃食管反流病診斷和管理指南解讀

季鋒 汪忠鎬

2013 年美國胃腸病學院發(fā)布了胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)診療指南，這是2010 年之后對GERD 的診療指南進行的一次更新。

GERD 是指胃內(nèi)容物反流引起的一系列癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。GERD 可顯著影響生活質(zhì)量并可造成嚴重的并發(fā)癥，因此合理的診斷和處理對改善患者生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費用有重要的意義，尤其是對食管外不典型癥狀(如反流性哮喘)的患者的診治更為重要。2013 年美國胃腸病學院更新了新的GERD 診療指南(以下簡稱2013 版指南)，從GERD 的流行病學、癥狀、診斷、手術(shù)治療、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)治療的潛在風險、GERD 的食管外表現(xiàn)、難治性GERD 和GERD 相關(guān)并發(fā)癥進行了詳細闡述。每一部分均提出了重點推薦意見，每條推薦意見均有對應(yīng)的證據(jù)支持。指南根據(jù)國際證據(jù)分級與推薦(GRADE)評估系統(tǒng)對推薦強度和總體證據(jù)水平進行了分級［1-2］。推薦強度等級:(1)強烈推薦:推薦的干預(yù)措施的預(yù)期效果明確;(2)有條件的推薦:推薦的干預(yù)措施的預(yù)期效果不確定。證據(jù)分級:(1)高:進一步的研究幾乎不可能改變現(xiàn)有觀點;(2)中:進一步的研究可能會對現(xiàn)有觀點產(chǎn)生影響;(3)低:進一步的研究會對現(xiàn)有觀點產(chǎn)生重要影響甚至改變現(xiàn)有觀點。現(xiàn)根據(jù)該指南的內(nèi)容，結(jié)合我國實際情況和我們的經(jīng)驗和體會，作一解讀和評價。

一、GERD 的定義

GERD 定義為“胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的癥狀和并發(fā)癥”。此定義似乎并不充分，胃內(nèi)容物還可以反流入鼻、咽［3-4］。

二、GERD 的流行病學與癥狀

指南對GERD 的整體發(fā)病率做了細化，認為6%的西方普通人群有胃灼熱癥狀，16%有反流癥狀［5］。

指南對癥狀的評估加入了年齡、性別、肥胖等癥狀相關(guān)危險因素的評估:(1)胸痛:診斷GERD 源性胸痛前需要與心源性胸痛相鑒別;(2)吞咽困難:提示食管可能存在動力障礙、狹窄或惡變［6］;(3)食管外癥狀:如慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎及其他呼吸道癥狀;(4)不典型癥狀:上腹痛、早飽、腹脹、噯氣、惡心、消化不良;(5)當PPI 治療有效時，上述癥狀可認為與GERD 相關(guān)［7］;(6)癥狀頻繁者睡眠障礙及體重下降發(fā)生率高［8］;(7)有夜間的GERD 相關(guān)癥狀和(或)睡眠障礙的患者的生活質(zhì)量相對較差［9］;(8)GERD 癥狀的發(fā)生頻率不隨年齡的增大而降低，但隨著年齡(50 歲后)的增加，GERD 癥狀的嚴重程度可能會降低［10］;糜爛性食管炎(洛杉磯分型:C 級和D 級)及Barrett 食管(Barrett's esophagus)的發(fā)病率(尤其是白種人)會隨年齡增長而增高［11-12］;(9)少量資料顯示男女GERD 的特征有差異;(10)GERD 與肥胖明確相關(guān)。研究表明身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍、體重增加與GERD ［包括糜爛性反流病(erosive reflux disease，ERD)和Barrett 食管］的癥狀及并發(fā)癥有關(guān)［13-14］;BMI 的升高與ERD 的嚴重程度成正比［15］;已有研究明確表明，BMI 與食管癌和賁門癌的發(fā)病有關(guān)［16］。

三、GERD 的診斷

(1)根據(jù)典型的胃灼熱、反流癥狀可初步診斷為GERD，并行經(jīng)驗性PPI 治療(強烈推薦，循證等級:中)。胃灼熱和(或)反流是僅根據(jù)病史初步診斷GERD 的最可靠的癥狀，但要注意的是上述兩種癥狀并不是GERD 所特有。基于癥狀初步診斷為GERD 后即行經(jīng)驗性PPI 治療，即PPI 試驗，這樣既有診斷又有治療的作用。這一策略漏檢上消化道腫瘤的風險與當?shù)剡@些腫瘤的發(fā)病率相關(guān)，基于我國是胃癌和食管癌的高發(fā)國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對擬診患者先行內(nèi)鏡檢查［17］。美國指南提出及早行內(nèi)鏡檢查的指征包括:有報警癥狀、老年人、篩查Barrett 食管高風險者(見下文)、非心源性胸痛或PPI 療效差者。

(2)懷疑GERD 所致非心源性胸痛患者，應(yīng)在藥物治療前先進行內(nèi)鏡或24 h 反流評估(有條件的推薦，循證等級:中)。胸痛患者首先需排除心血管疾病，因為前者嚴重者可威脅生命。對于“非心源性胸痛”的患者首先需行內(nèi)鏡檢查，如內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)糜爛性反流病、Barrett 食管，患者還需行食管反流監(jiān)測或PPI 試驗等診斷性評估，以明確胸痛與GERD相關(guān)［18-19］。據(jù)我們的經(jīng)驗，對于存在心源性因素的胸痛患者也不要忽視GERD 因素誘發(fā)心源性胸痛的可能［20］，對于經(jīng)積極控制心源性因素胸痛不緩解的患者也要考慮可能存在的GERD 因素。

(3)上消化道鋇餐透視不推薦用于診斷GERD(強烈推薦，循證等級:高)。上消化道鋇餐透視診斷GERD 的敏感性和特異性均很低［21］，但在吞咽困難的鑒別診斷中有重要作用［22］。上消化道鋇餐透視對于合并胃下垂或腸系膜上動脈壓迫綜合征的GERD 患者的診斷和治療有指導意義;另外，此檢查可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝，對于GERD 患者治療方式的選擇有所幫助。

(4)有典型GERD 癥狀時，不一定行上消化道內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查適用于有報警癥狀和并發(fā)癥高危者;重復(fù)內(nèi)鏡檢查不適用于無Barrett 食管且無新發(fā)癥狀者(強烈推薦，循證等級:中)。對于有報警癥狀，包括吞咽困難和(或)吞咽疼痛、出血、貧血、消瘦或反復(fù)嘔吐等，立刻行內(nèi)鏡檢查是指南一致的共識。篩選高風險并發(fā)癥是指Barrett 食管。內(nèi)鏡一直是評估有懷疑GERD 患者食管黏膜情況的主要手段。內(nèi)鏡不能作為可疑GERD 患者的初篩手段［23］，但可活檢食管環(huán)部和狹窄處并用于篩選Barrett 食管。Barrett 食管同病理性GERD 相關(guān)，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)Barrett 食管即可診斷GERD 而不必行食管pH 測定［24］。GERD 如無Barrett 食管則其潛在的惡變風險極低，因此就GERD 而言，不出現(xiàn)新癥狀就無需復(fù)查內(nèi)鏡。結(jié)合我國食管癌和胃癌高發(fā)的國情，復(fù)查內(nèi)鏡還要根據(jù)當?shù)厣舷滥[瘤的發(fā)病情況來決定。

(5)食管遠端常規(guī)活檢并非GERD 診斷所必須(強烈推薦，循證等級:中)。

(6)食管測壓推薦用于手術(shù)前評估，但不用于診斷GERD(強烈推薦，循證等級:低)。食管測壓可反映食管括約肌壓力和食管蠕動情況，但不能據(jù)此作出GERD 的診斷。據(jù)我們的經(jīng)驗，食管測壓提高了食管裂孔疝(Ⅰ型)診斷的準確性，較胃鏡及消化道X 線鋇劑造影更為準確［25］。食管裂孔疝診斷的提高對于患者治療方案的選擇有指導意義。

(7)動態(tài)食管反流監(jiān)測適用于非糜爛性反流性疾病、內(nèi)鏡或手術(shù)治療前，評估難治性或難以確診的GERD(強烈推薦，循證等級:低)。典型的反流性食管炎和Barrett 食管已被證實是“反流”所致而不需要行食管反流監(jiān)測進行診斷。因此動態(tài)食管反流的監(jiān)測主要用于難治性GERD 或非糜爛性反流性疾病的診斷。動態(tài)食管反流監(jiān)測是惟一能評估食管異常酸暴露、反流頻次及反流事件與癥狀之間關(guān)系的檢查，而PPI 試驗結(jié)果僅能起到提示或推測作用。針對GERD的內(nèi)鏡或手術(shù)治療均屬侵入性操作，術(shù)前確定診斷尤為重要，因此，指南推薦術(shù)前對非糜爛性反流性疾病患者進行食管反流監(jiān)測評估。難治性GERD 包含了部分非反流相關(guān)病例，反流監(jiān)測能進行鑒別。GERD 診斷存有疑問是因為臨床表現(xiàn)不典型，在非心源性胸痛和食管外表現(xiàn)(慢性咳嗽、喉炎、哮喘)者中要確立GERD 與這些表現(xiàn)的因果關(guān)系，必須確立胃食管反流的存在。

(8)Barrett 食管患者無需行動態(tài)食管反流監(jiān)測(強烈推薦，循證等級:中)。無論長/短節(jié)段Barrett 食管均與病理性GERD 有關(guān)，因此可省去動態(tài)食管反流監(jiān)測。

(9)GERD 患者不推薦行幽門螺桿菌(Hp)篩查?？顾嶂委煵话ǜ鼿p(強烈推薦，循證等級:低)。一項對12個臨床研究的薈萃分析表明，不根除Hp 不會加重有消化不良癥狀GERD 患者的食管糜爛程度［26］。因而單純從GERD治療角度指南并不主張Hp 篩查［27］。但感染Hp 的GERD患者長期服用PPI 可使Hp 從胃竇向胃體“移位”，增加胃體胃炎的發(fā)生率，胃體炎癥和炎癥導致的胃黏膜萎縮使胃酸分泌減少，長期低胃酸可增加胃癌發(fā)生的危險性。我國是胃癌高發(fā)國家，我國推薦根除Hp［17］。

四、GERD 的處理

(1)禁止食用促反流食物不推薦納入GERD 的治療方案(有條件的推薦，循證等級:低)。

(2)對有夜間GERD 癥狀者推薦高枕臥位及睡前2 ～3 h禁食(有條件的推薦，循證等級:低)。已有3 項隨機對照研究表明:高枕臥位可有效改善GERD 癥狀和食管pH 值［28-30］。

(3)減肥適用于BMI 升高或近期體重增加的GERD 患者(有條件的推薦，循證等級:中)。大量病例對照研究結(jié)果顯示，超重或肥胖是GERD 發(fā)生的危險因素，減肥可減少GERD 的癥狀［31-32］。

(4)藥物的應(yīng)用:①糜爛性食管炎的黏膜愈合、癥狀改善推薦服用8 周PPI，不同種類的PPI 治療效果無明顯差異(強烈推薦，循證等級:高)。②為最大程度地控制pH 值，傳統(tǒng)延遲釋放的PPI 應(yīng)餐前30 ～60 min 服用(強烈推薦，循證等級:中)。③新型PPI 可相對于進餐時間有更靈活的劑量(有條件的推薦，循證等級:中)。④PPI 初始治療為每日l次，早餐前服用(強烈推薦，循證等級:中)。⑤對每日1 次治療僅部分有效的患者，根據(jù)夜間癥狀、作息時間和(或)睡眠障礙，考慮調(diào)整給藥時間和(或)每日2 次給藥(有條件的推薦，循證等級:中)。⑥對PPI 反應(yīng)欠佳者，增加劑量或改為2 次/d 或換用其他種類的PPI 可能改善癥狀(有條件的推薦，循證等級:低)。⑦PPI 維持治療適用于停藥后癥狀復(fù)發(fā)或存在GERD 并發(fā)癥(糜爛性食管炎和Barrett 食管)的患者(有條件的推薦，循證等級:低)。⑧H2受體拮抗劑(H2RA)可緩解胃灼熱癥狀，可用于非糜爛性反流性疾病患者的維持治療(有條件的推薦，循證等級:中)。⑨白天應(yīng)用PPI 的患者睡前加用1 次H2RA 有助于改善夜間反流癥狀(有夜間反流客觀證據(jù)者)，但有可能在服用幾周后出現(xiàn)快速耐藥(有條件的推薦，循證等級:低)。⑩沒有行檢查的GERD 患者，除抑酸劑外，不應(yīng)用治療GERD 的其他藥物，如促動力藥和(或)巴氯芬(有條件的推薦，循證等級:中)。對非孕期的GERD 患者不推薦使用硫糖鋁(有條件的推薦，循證等級:中)。如有臨床指征，PPI 可安全用于孕期GERD 患者(有條件的推薦，循證等級:中)。

五、GERD 的手術(shù)選擇

(1)手術(shù)是需長期治療患者的選擇(強烈推薦，循證等級:高)。GERD 可選術(shù)式包括腹腔鏡下胃底折疊術(shù)和針對肥胖患者的減肥手術(shù)。患者選擇手術(shù)的原因可能包括需要中斷藥物治療、依從性差、藥物治療相關(guān)副作用、巨大食管裂孔疝、藥物難治性食管炎或是難治性GERD 引起的持續(xù)癥狀存在。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)治療GERD 有效，療效持久，因此可作為需長期藥物治療者的選擇。

(2)PPI 治療無效者，一般不推薦手術(shù)治療(強烈推薦，循證等級:高)。手術(shù)療效最好者為有典型胃灼熱和(或)反流癥狀，且PPI 治療應(yīng)答良好和(或)動態(tài)食管反流監(jiān)測證實癥狀與反流密切相關(guān)［33］。這些患者手術(shù)治療長期效果與藥物治療相當甚至更好。而PPI 治療無效者中有很大部分不是真正的GERD，因此一般不推薦手術(shù)治療。據(jù)我們的經(jīng)驗，對于嚴重反流或是以膽汁反流為主的GERD，PPI 治療多無效，這時需要我們根據(jù)患者的病情以及針對GERD 相關(guān)檢查的結(jié)果情況綜合判斷，對于診斷明確的GERD 手術(shù)亦會取得不錯的效果［34］。

(3)無糜爛性食管炎證據(jù)的患者必須行術(shù)前動態(tài)食管反流監(jiān)測;所有患者均應(yīng)行術(shù)前食管測壓以排除賁門失弛緩癥或硬皮病樣食管(強烈推薦，循證等級:中)。部分非糜爛性反流性疾病患者的癥狀并非反流，因此必須經(jīng)動態(tài)食管反流監(jiān)測證實。有食管動力異常者，如賁門失弛緩癥或硬皮病樣食管患者是Nissen 手術(shù)禁忌證。

(4)審慎選擇的GERD 患者在有經(jīng)驗的外科醫(yī)師行手術(shù)后，療效與藥物治療相當(強烈推薦，循證等級:高)。審慎選擇的患者符合以下要求:①對PPI 治療有良好應(yīng)答;②無糜爛者經(jīng)食管反流監(jiān)測證實有反流;③食管測壓排除食管動力異常?？傮w上手術(shù)療效與藥物治療相當，有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)，安全性很高。但據(jù)我們的經(jīng)驗，在我們采用手術(shù)治療的患者中多數(shù)PPI 治療無良好應(yīng)答，這些患者術(shù)后大部分仍取得滿意療效，我們的經(jīng)驗是只要診斷明確，適應(yīng)證選擇正確，仍可通過手術(shù)使大多數(shù)此類患者獲得很好的療效［35］;另外，藥物只是控制胃酸的產(chǎn)生，并不能控制反流，而手術(shù)是重建抗反流機制。

(5)肥胖患者準備實施GERD 手術(shù)時，應(yīng)考慮同時行減肥手術(shù)，首選方式是胃旁路手術(shù)(有條件的推薦，循證等級:中)。2009 年的一篇綜述通過調(diào)查問卷方式評價了行減肥手術(shù)的GERD 患者的療效［36］:提示Roux-en-Y 胃旁路術(shù)后GERD 患者癥狀的效果優(yōu)于胃束帶手術(shù)。

(6)不推薦目前應(yīng)用的內(nèi)鏡下治療和經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)作為藥物治療或傳統(tǒng)手術(shù)的替代治療(有條件的推薦，循證等級:中)。目前進行中的各種內(nèi)鏡下治療未能顯示長期療效［37］。新近發(fā)展的作為替代的經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)也未能顯示長期(36 個月)療效［38-39］，因此也不予推薦。但我們自2006 年開始的內(nèi)鏡下食管微量射頻治療的近2000例患者，多數(shù)顯示了長期療效［40］。

六、食管外表現(xiàn)

(1)在哮喘、慢性咳嗽和喉炎患者中，可考慮GERD 作為潛在的共同致病因素，上述患者應(yīng)認真評估其非GERD 的病因(強烈推薦，循證等級:中)。流行病學研究明確了GERD 同食管外癥狀(呼吸道和喉部癥狀)有關(guān)聯(lián)，但尚未明確其因果關(guān)系?，F(xiàn)有的診斷手段尚不能有效明確GERD 是食管外癥狀的病因，并且最近的安慰劑對照試驗也未能明確PPI 治療食管外癥狀有效。因此對哮喘、慢性咳嗽和喉炎患者，必須認真評估除外非GERD 因素。

(2)反流性喉炎的診斷不能僅憑喉鏡表現(xiàn)(強烈推薦，循證等級:中)。反流性喉炎與其他病因(如過敏、吸煙或發(fā)聲濫用)所致的喉炎在喉鏡下的表現(xiàn)并無明顯差別，因此不能僅基于喉鏡檢查結(jié)果作出反流性喉炎的診斷。

(3)對有食管外表現(xiàn)且有典型GERD 癥狀的患者推薦PPI 試驗(強烈推薦，循證等級:低)。當?shù)湫偷腉ERD 癥狀與哮喘、慢性咳嗽和(或)喉炎等癥狀并存時，哮喘、慢性咳嗽和(或)喉炎由GERD 所致的可能性較大。PPI 試驗可在一定程度上證實兩者的關(guān)系。

(4)不推薦將內(nèi)鏡檢查作為確立GERD 相關(guān)性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的診斷手段(強烈推薦，循證等級:低)。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管糜爛可證實GERD，但不足1/3 患者會發(fā)現(xiàn)食管炎［41］，PPI 治療后再次內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛者更少。即使存在糜爛性食管炎，也不能證實是GERD 引起哮喘、慢性咳嗽或喉炎，因此不主張內(nèi)鏡作為診斷手段。

(5)對無典型GERD 癥狀的患者，在PPI 試驗前，應(yīng)進行動態(tài)食管反流監(jiān)測(有條件的推薦，循證等級:低)。在GERD 診斷中，PPI 試驗的敏感性為60% ～80%，但特異性低(30% ～50%)。無典型GERD 癥狀但有食管外癥狀者要確立兩者之間關(guān)系，應(yīng)選擇特異性高的反流監(jiān)測。PPI 試驗簡單、易行，在不具備反流監(jiān)測條件下，是一種判斷兩者關(guān)系不錯的方法。

(6)PPI 試驗無效的患者，應(yīng)作進一步的檢查。見“難治性GERD”。

(7)一般不推薦對PPI 無應(yīng)答的GERD 食管外癥狀患者行手術(shù)治療(強烈推薦，循證等級:中)。目前尚無高質(zhì)量隨機對照研究評價腹腔鏡下胃底折疊術(shù)對GERD 食管外癥狀的有效性。對PPI 無應(yīng)答的GERD 患者的食管外癥狀不排除其他病因所致，因此不推薦手術(shù)治療。

七、難治性GERD

(1)難治性GERD 的處理首先是優(yōu)化PPI 治療(強烈推薦，循證等級:低)。優(yōu)化PPI 治療策略包括調(diào)整給藥時間(飯前給藥)、劑量、頻次，提高患者依從性，更換PPI 種類等［42］。

(2)推薦對有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性GERD患者行內(nèi)鏡檢查來排除非GERD 病因(有條件的推薦，循證等級:低)。在指南中，有典型癥狀者如無報警癥狀均采用PPI 治療，而無需內(nèi)鏡檢查，PPI 治療無效或療效低就歸入難治性GERD，這些患者就需要行內(nèi)鏡檢查，目的是排除非GERD 原因，但對GERD 的診斷幫助不大。我國2006 年GERD 共識意見就已提出，基于我國是胃癌和食管癌的高發(fā)國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對擬診患者先行內(nèi)鏡檢查［43］。

(3)GERD 食管外癥狀在最優(yōu)化PPI 治療后仍持續(xù)存在的患者，應(yīng)請耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師共同評估，追蹤其他病因(強烈推薦，循證等級:低)。食管外癥狀經(jīng)PPI 治療后仍持續(xù)存在，高度提示這些伴隨的癥狀或疾病不一定是GERD 所致，因此需相關(guān)科室共同會診評估。

(4)內(nèi)鏡檢查陰性的難治性GERD 患者，有典型癥狀或表現(xiàn)為食管外癥狀但五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科評估陰性，需行動態(tài)食管反流監(jiān)測(強烈推薦，循證等級:低)。這是動態(tài)食管反流監(jiān)測的部分指征。在難治性GERD 中，絕大多數(shù)是非糜爛性反流性疾病。這是因為約70%的GERD 是非糜爛性反流性疾病，非糜爛性反流性疾病對PPI 的療效(約50%)低于糜爛性食管炎(70% ～80%)。但據(jù)我們的經(jīng)驗，五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科評估陰性的患者也應(yīng)該進行動態(tài)食管反流監(jiān)測，多數(shù)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生對此病認識不足，容易造成誤判而出現(xiàn)假陰性的情況［44］。

(5)停藥期可用pH 或阻抗-pH 方法監(jiān)測反流(有條件的推薦，循證等級:中)。PPI 停藥期(停用7 d 后)可用pH或阻抗-pH 監(jiān)測反流。若反流監(jiān)測陰性(食管末端酸暴露正常且癥狀-反流無關(guān))，可排除GERD 診斷，此時可停用PPI并考慮非GERD 原因。停藥期反流監(jiān)測可明確GERD 診斷，但不能提供PPI 治療無效的原因。

但服藥期需用阻抗-pH 方法監(jiān)測非酸反流(強烈推薦，循證等級:中)。

PPI 服藥期患者以非酸反流為主，單用pH 監(jiān)測效果不佳［45］。服藥期pH 監(jiān)測陰性而癥狀仍然存在的患者，可排除酸反流的可能，而判斷有無非酸反流需行阻抗-pH 監(jiān)測。阻抗-pH 陰性表明癥狀與反流無關(guān)。

(6)有客觀證據(jù)表明難治性GERD 患者的癥狀確由反流所致應(yīng)接受進一步的抗反流治療，包括手術(shù)或一過性下食管括約肌松弛抑制劑(有條件的推薦，循證等級:低)。監(jiān)測試驗陰性者不考慮診為GERD，應(yīng)停止PPI 治療(強烈推薦，循證等級:低)。

難治性GERD 患者要獲得反流是癥狀原因的客觀證據(jù)必須行動態(tài)反流監(jiān)測，評估反流事件與癥狀的時間關(guān)系。如癥狀確實是反流所致，進一步抗反流治療才有可能獲得好的效果。反流監(jiān)測試驗陰性的難治性GERD，不考慮診為GERD，應(yīng)停止PPI 治療。

八、GERD 相關(guān)并發(fā)癥

(1)描述糜爛性食管炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)時應(yīng)采用洛杉磯分類系統(tǒng)(強烈推薦，循證等級:低)。洛杉磯分類為A 級的食管炎需進一步檢查，以確診GERD(有條件的推薦，循證等級:低)。

(2)嚴重的糜爛性食管炎患者應(yīng)在一個療程抗酸治療后復(fù)查內(nèi)鏡，以排除Barrett 食管(有條件的推薦，循證等級:低)。洛杉磯分類C、D 級食管炎屬嚴重糜爛性食管炎［46］，老年人常見，PPI 治療效果最差。嚴重糜爛性食管炎由于廣泛黏膜破損可掩蓋并存的Barrett 食管［47］。因此，指南推薦此類患者PPI 治療8 周后需復(fù)查內(nèi)鏡，以排除Barrett 食管［48］。

(3)食管狹窄擴張術(shù)后應(yīng)持續(xù)PPI 治療，以改善吞咽困難和減少重復(fù)擴張的可能(強烈推薦，循證等級:中)。

(4)病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素可用于GERD 所致的難治性、復(fù)雜性狹窄(有條件的推薦，循證等級:低)。GERD 所致的難治性狹窄很少見。小樣本隨機對照研究顯示，病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素同時使用PPI 和擴張治療，可取得更好的療效［49］。

(5)食管下環(huán)(Schatzki 環(huán))患者擴張后建議PPI 治療(有條件的推薦，循證等級:低)。食管下環(huán)位于食管下端，與GERD 相關(guān)。將30 例未證實GERD 患者隨機分入到PPI組或安慰劑組，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)平均隨訪43 個月后經(jīng)PPI 治療的患者環(huán)復(fù)發(fā)率下降［50］。

(6)符合流行病學調(diào)查的Barrett 食管高危人群應(yīng)考慮行Barrett 食管篩查(有條件的推薦，循證等級:中)。Barrett食管的潛在風險是并發(fā)食管腺癌。近十余年來，美國的食管腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢，占食管癌50%以上。為此，可考慮在GERD 有高風險因素的患者中篩查Barrett 食管。我國的情況與美國完全不同［51］:食管腺癌僅占食管癌的1% ～5%，食管腺癌發(fā)病率無上升趨勢，因此不推薦篩查。

(7)有Barrett 食管相關(guān)癥狀的患者與無Barrett 食管的GERD 患者治療方法相同(強烈推薦，循證等級:中)。Barrett食管本身無癥狀，癥狀是GERD 引發(fā)的，因此對其癥狀的治療與無Barrett 食管的GERD 患者相同。

(8)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的Barrett 食管患者應(yīng)根據(jù)指南定期復(fù)查(強烈推薦，循證等級:中)。

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