由5個病例談青少年患者耐藥肺炎支原體的用藥策略

尹振中

(山東省 萊州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 261400)

在我國，肺炎支原體(Mycoplasma Pneumoniae)已經(jīng)取代肺炎鏈球菌成為是社區(qū)獲得性肺炎(Community－Acquired Pneumonia，CAP)的最常見致病原［1］。

肺炎支原體作為一種胞內(nèi)菌，常見的β－內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素對其無效。被推薦用于治療的藥品有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素。利福霉素類抗生素對于肺炎支原體也有一定抗菌活性，但其說明書中未推薦用于對該病原菌的治療。其中，氟喹諾酮類可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，而四環(huán)素類可引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，這限制了這兩種藥品在未成年患者中的應(yīng)用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物就成了未成年患者肺炎支原體肺炎的首選治療藥物。隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在未成年CAP患者中的廣泛使用，導(dǎo)致近年來大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體分離率越來越高。來自北京和上海兒童醫(yī)院的報道肺炎支原體菌株對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率更是達(dá)到了90%以上［2－4］。近年來，從我院呼吸內(nèi)科CAP住院患者來看，與兒童患者相似，我院青少年肺炎支原體肺炎患者中大環(huán)內(nèi)酯類治療失敗的病例也越來越多。

本文選取了我院2012～2014期間5例最有代表性的青少年患者臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)探討其診斷和用藥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2012－04至2014－07期間住院CAP青少年患者5例。女4例，男1例;年齡為14～17歲。均以發(fā)熱伴咳嗽起病，1例伴有雙側(cè)扁桃腺2度充血腫大，發(fā)熱呈稽留熱，體溫38.5～40.5℃。入院前均接受過阿奇霉素3至9天治療，4例無效，1例體溫正常2天后再次發(fā)熱。

1.2 相關(guān)檢查和檢驗這5個病例CT表現(xiàn)都有嚴(yán)重雙肺實變，其中1例右肺呈現(xiàn)“關(guān)窗征”，1例胸部CT報:雙肺改變局部呈現(xiàn)“春芽征”，考慮結(jié)核可能性大。5例患者均有胸腔積液，為滲出液。冷凝集試驗均升高(大于1:64+)肺炎支原體抗體IgG-gM升高明顯(均大于1:640+);5例患者CRP具有不同程度升高，但是ESR僅有3例升高。WBC也只有3例升高，2例正常。其中2例纖支鏡下表現(xiàn)不除外肺結(jié)核，檢測T－spot實驗陰性后排除。

1.3 用藥過程和轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 用藥及轉(zhuǎn)歸情況表(均按說明書劑量)

患者出院均帶有口服藥品序貫治療，隨訪患者2～3個月后肺部炎性改變吸收均良好。

這5個病例用藥過程有如下特點(diǎn)(1)患者入院前均接受過大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療且療效不佳;(2)入院后再次單用大環(huán)內(nèi)酯類治療均沒有取得成功。(3)患者病情易反復(fù)，治療過程曲折，容易使醫(yī)生自信心動搖;(4)阿奇霉素聯(lián)合利福利福霉素類藥物治療成功1例失敗1例。(5)多西環(huán)素治療成功3例，均聯(lián)合應(yīng)用了其他抗生素。(6)左氧氟沙星治療成功1例，其退熱時間相對于多西環(huán)素更短。

2 討論

由以上5個病例來看，對于青少年患者耐藥支原體藥物治療，我們推薦(1)對于足量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療3～5天仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮到大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染的可能。(2)大環(huán)內(nèi)酯類治療失敗的病例不應(yīng)該再選擇其他大環(huán)內(nèi)酯類治療。(3)與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素日益嚴(yán)峻的耐藥形勢相比，耐藥支原體對于多西環(huán)素和呼吸喹諾酮類目前仍保持很好的活性。利福平和利福霉素對于耐藥支原體有一定療效，但療效不確切。(4)對于不能除外合并肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等其他CAP常見致病菌感染的患者可選用多西環(huán)素應(yīng)聯(lián)合其他抗菌藥物。(5)對于骨骼已經(jīng)發(fā)育完成的青少年患者，雖然不滿18周歲，可以在患者知情同意的情況下選用呼吸喹諾酮類，相對于多西環(huán)素呼吸喹諾酮類療效更確切，退熱時間更短。

［1］劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3 ～8.

［2］Liu Y，Ye X，Zhang H，et al.Antimicrobial susceptibility ofMycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis ofmacrolide－resistant strains from Shanghai，China［J］.AntimicrobAgents Chemother，2009，53(5):2160 ～2162.

［3］Liu Y，Ye X，Zhang H，et al.Characterization of macrolideresistance in Mycoplasma pneumoniae isolated from children in Shanghai，China［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2010，67(4):355 ～358.

［4］Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al.High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult andadolescent patients with respiratory tract infection in China［J］.ClinInfect Dis，2010，51(2):189～194.