原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后療效的影像學(xué)評(píng)價(jià)

殷 偉，蘭永樹(shù)

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000）

原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后療效的影像學(xué)評(píng)價(jià)

殷 偉，蘭永樹(shù)

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000）

射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是原發(fā)性肝癌最有潛力的微創(chuàng)治療方法之一。肝癌RFA后療效的評(píng)價(jià)對(duì)進(jìn)一步治療措施的制訂至關(guān)重要，而影像學(xué)是最有價(jià)值的評(píng)價(jià)方法。而超聲是最簡(jiǎn)便易行的檢查方式，隨著超聲造影的發(fā)展，其價(jià)值也顯著提高；MSCT增強(qiáng)掃描以其掃描速度快、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢(shì)成為最常用的檢查方法；MRI具有很高的軟組織分辨力，對(duì)治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的敏感性更高；PET-CT是目前肝癌RFA后療效最新評(píng)價(jià)手段，有關(guān)方法的研究將會(huì)成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。DSA檢查是RFA后評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其敏感度和準(zhǔn)確性更高，但屬于有創(chuàng)性檢查，不適合常規(guī)隨訪。

肝腫瘤；射頻消融術(shù)；診斷顯像

原發(fā)性肝癌在我國(guó)屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年新發(fā)病的肝癌約45%在中國(guó)大陸，僅15%～25%有手術(shù)指征，手術(shù)切除率20%～30%，5年存活率可達(dá)25%～39%［1-2］。手術(shù)治療的難以實(shí)施，使得微創(chuàng)治療快速發(fā)展，其中包括TACE、經(jīng)皮酒精注射（percutaneoous ethanol injection，PEI）治療、熱鹽水注射治療和乙酸注射治療，以及射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）、間質(zhì)性激光凝固治療（interstitial photocoagulation，ILP）、微波凝固治療和外科冷凍治療［3］。在這些新型微創(chuàng)治療中，RFA被認(rèn)為是治療肝臟原發(fā)及繼發(fā)性惡性腫瘤的有效微創(chuàng)手術(shù)方法［4］。本文對(duì)RFA術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)方法作一綜述。

1 RFA治療后影像學(xué)檢查方法

1.1 超聲檢查 常規(guī)超聲可觀察病灶位置、大小、形態(tài)、回聲、血流及腹腔積液的情況等，常用于引導(dǎo)肝癌射頻治療，其中普通灰階超聲由于其易得性和價(jià)廉性，得到廣泛應(yīng)用，且易于進(jìn)行電極針穿刺和放置［5］。但這種方法無(wú)法確定射頻治療是否順利，且因隨防時(shí)間長(zhǎng)和操作的隨機(jī)性及客觀性導(dǎo)致對(duì)比性降低，不能鑒別殘留有活性的腫瘤組織和壞死組織，也不能確切反映RFA后實(shí)際燒灼范圍及腫瘤壞死程度［6］。有報(bào)道［7］稱彩色多普勒超聲對(duì)肝癌局部RFA治療后的效果評(píng)價(jià)幫助有限。近年來(lái)增強(qiáng)超聲的快速發(fā)展，對(duì)RFA治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的診斷有了更明顯的幫助，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性［8］。

1.2 CT檢查 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位準(zhǔn)確，術(shù)前CT平掃檢查可清晰顯示腫瘤的大小、部位、密度及腫瘤與肝臟大血管和肝內(nèi)膽管的解剖關(guān)系，以選定腫瘤最佳穿刺層面，準(zhǔn)確標(biāo)記定位點(diǎn)，并將穿刺針準(zhǔn)確導(dǎo)入病灶中心，確保穿刺成功。術(shù)中CT監(jiān)測(cè)能保證灼燒區(qū)在計(jì)劃范圍內(nèi)。術(shù)后隨訪，CT不僅能直觀反映術(shù)后腫瘤的變化情況，還能將任意2次隨訪結(jié)果在形態(tài)、解剖及功能方面進(jìn)行精確對(duì)比。近年來(lái)隨著低劑量CT技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下穿刺在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。

1.2.1 CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描 CT平掃能顯示不同區(qū)域密度的變化，了解病灶在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況，但不能更直觀地反映腫瘤的血流供應(yīng)及殘留情況。因此，單一的CT平掃不常用于RFA術(shù)后隨訪，可用在CT增強(qiáng)掃描前觀察病灶強(qiáng)化的程度，判斷腫瘤是否殘留或復(fù)發(fā)。

CT因其掃描速度快、準(zhǔn)確率上升、對(duì)比度高的特點(diǎn)成為最廣泛的隨訪方法。為了便于觀察病灶內(nèi)細(xì)微變化及空間位置關(guān)系，可對(duì)掃描圖像進(jìn)行圖像后處理獲得肝臟及腫瘤組織的二維及三維圖像［9］。目前對(duì)RFA后CT檢查時(shí)間和復(fù)查頻率仍無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。RFA后1個(gè)月行第1次CT增強(qiáng)掃描，以后每3個(gè)月1次是較為謹(jǐn)慎和常用的隨訪方案［10］，但也有研究堅(jiān)持在RFA后24 h內(nèi)行常規(guī)CT掃描，也有學(xué)者認(rèn)為可取消第7、10個(gè)月的隨訪［11］。

1.2.2 經(jīng)動(dòng)脈間接門靜脈造影CT（CT arterial portography，CTAP）聯(lián)合CTA檢查 CTAP聯(lián)合肝動(dòng)脈造影CT是一種將侵襲性檢查和非侵襲性檢查相結(jié)合的介入診斷方法，研究肝臟病灶血流動(dòng)力學(xué)的變化，其檢查肝內(nèi)小病灶的敏感性和特異性明顯優(yōu)于常規(guī)CT［12］。但CTAP聯(lián)合CTA需行腸系膜上動(dòng)脈和肝動(dòng)脈插管，患者難以接受，不能作為臨床常規(guī)檢查。1.2.3 CT灌注成像（CTPI） CTPI在顯示形態(tài)變化的同時(shí)反映肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化，可通過(guò)定量分析來(lái)評(píng)價(jià)RFA術(shù)后肝動(dòng)脈及門靜脈微血管灌注指數(shù)，準(zhǔn)確反映術(shù)后腫瘤新生血管的程度，以判斷腫瘤是否消融完全或復(fù)發(fā)［13］。RFA后，病灶周邊出現(xiàn)高肝動(dòng)脈灌注及低門靜脈灌注是腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)［14］。張翔等［15］研究表明，CTPI在術(shù)后早期具有較好的敏感性，能彌補(bǔ)CT增強(qiáng)掃描的鑒別盲點(diǎn)，但對(duì)肝癌的研究尚處起步階段，還需新技術(shù)的突破和大量數(shù)據(jù)軟件的開(kāi)發(fā)［16］。而肝臟雙重血供的特點(diǎn)較復(fù)雜，限制了CTPI在原發(fā)性肝癌術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。

1.3 MRI檢查 MRI有良好的解剖結(jié)構(gòu)顯示能力和很好的軟組織分辨力，對(duì)腫瘤壞死程度、新動(dòng)脈血供、微小新病灶的檢出也優(yōu)于CT［18-19］。另外，MRI還適用于碘對(duì)比劑過(guò)敏者。最常用的MRI序列仍是T1WI、T2WI及Gd-DTPA動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描。近年來(lái)隨著MRI軟硬件的進(jìn)步和新序列的開(kāi)發(fā)，如增強(qiáng)3D掃描、DWI及超快速多動(dòng)脈期掃描等技術(shù)，使MRI對(duì)早期腫瘤復(fù)發(fā)的診斷更加敏感。Lin等［17］研究表明，MRI對(duì)RFA后即時(shí)療效評(píng)價(jià)極為重要，可避免短時(shí)間內(nèi)的再次手術(shù)。

目前，肝臟MRI灌注成像臨床上多用于肝硬化早期診斷、肝癌與肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別及肝移植后血管并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。PWI技術(shù)的掃描序列、對(duì)比劑種類、劑量、速率、最佳掃描時(shí)機(jī)等的選擇有待進(jìn)一步探討，國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝臟MRI灌注成像運(yùn)用于肝癌術(shù)后評(píng)價(jià)的報(bào)道也較少。

1.4 PET-CT檢查 PET-CT是將PET與CT融為一體的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝占位的代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶精確解剖定位和病灶動(dòng)態(tài)血供定性。2種圖像融合既可精確定位，又可定性，同時(shí)PET可定量研究腫瘤的濃聚程度。18F-FDG PET-CT顯像有助于診斷肝臟惡性腫瘤介入治療后傳統(tǒng)影像學(xué)不能明確的肝內(nèi)復(fù)發(fā)和新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶［20］。對(duì)比劑增強(qiáng)PET-CT是PET與CT的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，使得PET-CT技術(shù)在特定疾病檢查中由二線進(jìn)入一線，成為首選診斷工具［21］。

1.5 DSA檢查 DSA是目前評(píng)價(jià)RFA療效最有價(jià)值的監(jiān)測(cè)手段。DSA以動(dòng)脈期、門脈期發(fā)現(xiàn)腫瘤染色及腫瘤血管判斷殘留或復(fù)發(fā)。同時(shí)，還可觀察動(dòng)靜脈瘺、門靜脈-肝靜脈分流的存在及血管相關(guān)的解剖變化［22］。DSA的另一重要價(jià)值是尋找殘留腫瘤在栓塞后形成的新生側(cè)支血管，為徹底栓塞腫瘤血供提供下一步治療依據(jù)［21］。但其有創(chuàng)性，不宜作為常規(guī)隨訪手段。

2 RFA后影像學(xué)表現(xiàn)

RFA后原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)歸：完全消融；腫瘤部分殘留或腫瘤局部復(fù)發(fā)；肝內(nèi)其他部位癌灶的再發(fā)；肝外轉(zhuǎn)移。

2.1 超聲表現(xiàn) 完全消融的原發(fā)性肝癌灶在常規(guī)超聲中常呈混雜回聲影，很難區(qū)分腫瘤殘余部分及壞死區(qū)，而超聲造影的出現(xiàn)為這種鑒別提供了可能。殘留腫瘤隨對(duì)比劑的注入出現(xiàn)快速增強(qiáng)，而壞死區(qū)則無(wú)增強(qiáng)。而RFA后炎性反應(yīng)帶與殘留灶同樣表現(xiàn)為完整的環(huán)形增強(qiáng)，形態(tài)有助于與腫瘤殘留及復(fù)發(fā)相鑒別。肝內(nèi)遠(yuǎn)處再發(fā)癌灶的超聲表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相似，均為早期動(dòng)脈性增強(qiáng)及對(duì)比劑的迅速廓清。目前，彩色多普勒超聲僅能初步評(píng)估病灶的數(shù)量、位置、大小及回聲變化，對(duì)低流速血流檢出的敏感性較低，不能確切反映RFA后實(shí)際灼燒范圍及腫瘤壞死的程度［23］。

2.2 CT表現(xiàn) 肝癌在RFA治療后的不同轉(zhuǎn)歸及在不同隨訪時(shí)間窗的CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)也不盡相同。

射頻消融完全的病灶平掃時(shí)常顯示為低密度灶，其內(nèi)部可出現(xiàn)略高及混雜密度影，提示為治療后出血、壞死等［21］。另外，為達(dá)到徹底消融的效果，消融范圍常包括病灶本身及其周圍0.5～1 cm范圍內(nèi)的正常組織，因?yàn)椋? mm的射頻邊緣是殘留病灶復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］。因此，很多報(bào)道［25］在 RFA治療早期（2周內(nèi)）瘤灶均有較明顯的擴(kuò)大，此為正?，F(xiàn)象，不是腫瘤生長(zhǎng)增大。病灶增大的可能原因：①RFA的消融范圍超過(guò)病灶 0.5～1 cm；②瘤灶及其周圍組織凝固壞死后發(fā)生細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外水腫；③高熱導(dǎo)致壞死區(qū)周圍組織產(chǎn)生水腫反應(yīng)，淋巴淤積及膽汁淤積。上述區(qū)域可無(wú)強(qiáng)化，但也常表現(xiàn)為病灶邊緣的環(huán)狀強(qiáng)化區(qū)。Toshiaki等［11，26］研究表明，由于病灶邊緣的炎性反應(yīng)帶不可能在短期內(nèi)消散，RFA即刻與1周后CT強(qiáng)化的評(píng)價(jià)無(wú)差異。

CT增強(qiáng)掃描消融區(qū)病灶動(dòng)脈期出現(xiàn)局限性強(qiáng)化表現(xiàn)，門靜脈期及延時(shí)期密度減低的病灶都應(yīng)提示腫瘤的殘存與復(fù)發(fā)，其特點(diǎn)為病灶某一局部區(qū)域出現(xiàn)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，常不規(guī)則。應(yīng)與短期隨訪中病灶周邊出現(xiàn)的強(qiáng)化進(jìn)行區(qū)分，這有可能是消融病灶周圍組織反應(yīng)性充血所造成，常表現(xiàn)為病灶周圍完整的環(huán)狀強(qiáng)化，增強(qiáng)厚度均勻，像是“封套”包繞病灶。另外，反應(yīng)性充血在增強(qiáng)的門脈期和延時(shí)期表現(xiàn)為等或高密度，而腫瘤復(fù)發(fā)的病灶延時(shí)期通常為低密度［27］。由此可見(jiàn)，RFA術(shù)后的反應(yīng)性充血會(huì)對(duì)術(shù)后評(píng)價(jià)帶來(lái)一定的困難，但炎性反應(yīng)帶通常在1個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間后會(huì)消退，因此，RFA術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)的CT檢查尤為重要［9］。

RFA術(shù)后肝內(nèi)遠(yuǎn)處再發(fā)癌灶其CT增強(qiáng)表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌相似，仍為典型動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和延時(shí)期對(duì)比劑迅速退出的“快進(jìn)快出”特征。

2.3 MRI表現(xiàn) 完全消融的病灶在常規(guī)平掃M(jìn)RI上常呈典型的3層同心圓改變：①第1層：T1WI和T2WI均呈高信號(hào)；②第2層：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)；③第3層：在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)［27］。而這3層所對(duì)應(yīng)的病理改變分別為射頻后瘤內(nèi)出血或凝固的蛋白質(zhì)、消融后的腫瘤組織和消融后的腫瘤周圍炎性反應(yīng)帶。隨著時(shí)間改變這3層結(jié)構(gòu)的信號(hào)可能發(fā)生：①1個(gè)月內(nèi)T1WI內(nèi)層的中央?yún)^(qū)呈高或稍高信號(hào)，靜脈注射對(duì)比劑后中央?yún)^(qū)無(wú)強(qiáng)化，而外層的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)呈環(huán)行強(qiáng)化。②術(shù)后1～3個(gè)月，T1WI病灶中央呈等或低信號(hào)，外層呈低信號(hào)；DWI和T2WI病灶中央呈高信號(hào)或稍高信號(hào)，外層呈低信號(hào)或不規(guī)則的環(huán)形稍高信號(hào)，病灶無(wú)強(qiáng)化。③術(shù)后6個(gè)月隨訪T1WI、T2WI均呈低信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化［17，28］。

如腫瘤出現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)，則通常在消融灶邊緣出現(xiàn)局限性和結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)灶，與CT表現(xiàn)相似。射頻后所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)帶及治療中由于動(dòng)靜脈分流而造成的環(huán)形或楔形強(qiáng)化帶，仍需使用3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)行鑒別；結(jié)合DWI序列，可通過(guò)腫瘤與炎性反應(yīng)帶中水分子彌散狀況的不同將二者區(qū)分。肝內(nèi)遠(yuǎn)處再發(fā)癌灶的MRI表現(xiàn)同原發(fā)性肝癌的表現(xiàn)。

2.4 PET-CT表現(xiàn) RFA術(shù)后早期，炎性反應(yīng)輕微，無(wú)明顯組織再生，此時(shí)行PET-CT可準(zhǔn)確反映腫瘤殘存情況［23］。Veit等［29］研究顯示，殘留組織的SUV值（7.7～10.5）大于炎癥反應(yīng)或再生組織（3.5～4.8）。腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)表現(xiàn)為消融區(qū)內(nèi)外局灶性、結(jié)節(jié)狀、偏心性放射性核素濃聚。18F-FDG PET-CT顯像可作為早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的重要方法［30-31］。

3 RFA后影像學(xué)檢查手段的選擇

常規(guī)超聲和超聲造影、CT平掃和增強(qiáng)掃描、MRI平掃和增強(qiáng)掃描，以及PET-CT和DSA均可用于RFA術(shù)后療效評(píng)價(jià)。但任何一種檢查方法都有局限性。在隨訪檢查中，常規(guī)超聲宜作為初檢手段，如有可疑腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，可選擇超聲造影或CT增強(qiáng)掃描。超聲造影對(duì)單發(fā)可疑病灶的診斷有一定優(yōu)勢(shì)，如需對(duì)病灶全方位及全肝進(jìn)行檢查，需行CT增強(qiáng)掃描，絕大多數(shù)病灶均可得出可靠結(jié)論。若少數(shù)病灶（如術(shù)后早期復(fù)發(fā)或殘留灶）仍無(wú)法確定性質(zhì)，可選擇MRI多動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描及DWI等序列進(jìn)一步確診。DSA、CTAP聯(lián)合CTA，在病情穩(wěn)定患者中可發(fā)揮很好的效果，雖然其敏感度和準(zhǔn)確性更高，但均屬有創(chuàng)性檢查，不適合常規(guī)隨訪。PET-CT較其他檢查有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅能更敏感的發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留與復(fù)發(fā)，同時(shí)還可指導(dǎo)下一步治療，但由于費(fèi)用昂貴及放射性核素對(duì)人體和公共環(huán)境污染等因素的限制，未能成為常規(guī)檢查。

由于炎性反應(yīng)帶常在1個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間消散，因此RFA術(shù)后第1、3個(gè)月的2次隨訪檢查中可確定RFA是否成功，如出現(xiàn)可疑病灶，需立即檢查以確定是否需要再行RFA，若隨訪病灶大小均無(wú)變化，也無(wú)增強(qiáng)反應(yīng)，可將隨訪間隔改為3個(gè)月，病灶邊緣出現(xiàn)提示性復(fù)發(fā)征象時(shí)，則需縮短隨訪間隔時(shí)間。

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2015-01-04）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.036

蘭永樹(shù)，E-mail：lyblue2008@aliyun.cn。