兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表的初步研究
——量表條目的篩選

黃夢圓，王孟清

臨床研究

兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表的初步研究
——量表條目的篩選

黃夢圓，王孟清

目的 篩選出“兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表”的條目池，為量表的初步建立奠定基礎(chǔ)。方法 在前期“中醫(yī)藥治療兒童哮喘療效評價方法及指標(biāo)體系的初步建立”研究基礎(chǔ)上，制定量表研究框架，初步篩選出待選量表條目，對量表條目進行流行病學(xué)調(diào)查和專家咨詢調(diào)查。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，運用SPSS軟件分別進行條目分布考察、離散趨勢分析、克朗巴赫系數(shù)分析、因子分析和描述性統(tǒng)計分析，綜合篩選出入選量表的條目。結(jié)果 結(jié)合文獻研究和專家小組意見，初步篩選出待選量表條目67個。340例條目流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)以上5種方法分析，從客觀、主觀角度最終篩選出38個條目，刪除了29個條目。結(jié)論 運用量表法，結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計分析和專家咨詢法，能科學(xué)合理地篩選出兒童哮喘病證結(jié)合療效評價指標(biāo)。量表條目篩選過程具有可行性及可操作性，所篩選的指標(biāo)對病情及證候變化的貢獻度、敏感度較大，為量表的建立奠定了基礎(chǔ)。

哮喘； 療效評價； 中醫(yī)證候； 文獻計量學(xué)； 生活質(zhì)量； 兒童

目前常用的中醫(yī)兒科療效評價方法通常依據(jù)《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]或自擬標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)多根據(jù)專家經(jīng)驗得出，摻雜較多主觀因素，存在諸多不規(guī)范和需改進的地方。目前，臨床許多領(lǐng)域均有證候相關(guān)的量表研究成果，然而，中醫(yī)兒科疾病療效評價體系方面的研究內(nèi)容甚少，有關(guān)兒科證候療效評價量表的研究更是寥寥無幾。因此，亟需建立一套符合中醫(yī)兒科自身特色的、較為客觀的臨床療效評價體系。本研究在前期“中醫(yī)藥治療兒童哮喘療效評價方法及指標(biāo)體系的初步建立”[3]基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻研究、專家小組意見初步篩選出待選量表條目指標(biāo)，通過流行病學(xué)調(diào)查獲得各待選條目調(diào)查分布情況，結(jié)合德爾菲法及各種統(tǒng)計分析法篩選條目，條目包括兒童哮喘癥狀體征、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、理化檢查4個方面內(nèi)容，以期為通過量化研究初步建立“兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表”提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-03/2014-01湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診收治哮喘患兒340例，其中男234例，女106例；年齡(3.55±2.33)歲；急性發(fā)作期180例，慢性持續(xù)期109例，臨床緩解期51例；家族哮喘等過敏性疾病史172例，合并鼻炎241例，反復(fù)呼吸道感染200例，過敏性體質(zhì)207例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂)的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童哮喘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2個月至14歲；(3)患兒家長或其法定監(jiān)護人均知情同意接受調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或腫瘤呼吸道異物、結(jié)核、寄生蟲感染等原因引起喘息者；(2)合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病、精神病者；(3)未按規(guī)定用藥、無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；(4)患兒及其家長均不能全面回答問卷者。

1.5 量表條目流行病學(xué)調(diào)查 結(jié)合前期文獻研究和專家小組意見，初步確定待選量表條目的基礎(chǔ)上，研究制定了“兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表條目流行病學(xué)調(diào)查表”。調(diào)查前針對調(diào)查人員進行培訓(xùn)，并進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果調(diào)整調(diào)查方式和調(diào)查表條目分級程度。由此全面開展流行病學(xué)調(diào)查，考察量表中各條目的分布情況。將調(diào)查所得原始信息數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，為下一步運用統(tǒng)計分析法篩選條目提供原始資料。

1.5.1 樣本含量估計 按多因素分析的一般規(guī)則，調(diào)查樣本至少是自變量數(shù)目(待選條目)的5～10倍，故至少需要n=5×67=335，故預(yù)計應(yīng)至少完成調(diào)查表335份。

1.5.2 調(diào)查方法 以面談、體格檢查或相關(guān)理化檢查等為調(diào)查方法，在安靜和自然光線下對每一個患兒進行數(shù)據(jù)采集，回答率在95%以上為合格病例?；旧弦圆∏樵\療需要為準(zhǔn)，以療效變化的一切信息為捕捉點，以患兒不同療程及不同病情階段為調(diào)查周期，以期觀察到各條目指標(biāo)在療效變化方面的貢獻度、敏感度。

1.6 量表條目專家咨詢 利用德爾菲法，根據(jù)專家專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗，主觀評價待選條目是否可入選作為量表條目，主要測評條目的重要性。

1.6.1 咨詢對象 遴選18名湖南省長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的兒科臨床專家。

1.6.2 專家咨詢方法 將制定的“兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表條目入選專家咨詢問卷調(diào)查表”發(fā)放給各專家，并回收、統(tǒng)計，統(tǒng)計分析量表入選條目指標(biāo)的專家意見。按入選“是”“不確定”“否”分別賦予2、1、0分，同時應(yīng)留出一定的空白，以便專家闡述自己的意見和依據(jù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 回收錄入數(shù)據(jù)后，運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行分析。量表條目流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)一般情況的統(tǒng)計方法有：描述性分析、頻數(shù)分析。量表條目指標(biāo)篩選的統(tǒng)計方法有：條目分布考察法、離散趨勢法、內(nèi)部一致性檢驗的克朗巴赫系數(shù)法、因子分析法、Delphi法。

2 結(jié)果

2.1 量表條目的客觀篩選

2.1.1 條目調(diào)查數(shù)據(jù)的分布考察、離散趨勢分析和克朗巴赫系數(shù)分析 利用條目分布考察法從各條目指標(biāo)出現(xiàn)的頻率及患者答案的集中趨勢方面進行考慮，刪除條目程度分級中出現(xiàn)頻率低或答案呈明顯偏態(tài)分布的條目。如果大部分答案集中在一側(cè)/某一區(qū)域，如某條目80%以上回答的程度相同時，該條目便在很大程度上失去了區(qū)分不同病情的能力，故刪除80%以上的答案相同的條目。

利用離散趨勢法從靈敏度角度來篩選條目，條目的離散趨勢越小，用于療效評價時病情區(qū)別能力就越差，因此選擇離散趨勢較大的指標(biāo)。計算各條目分布數(shù)據(jù)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，對于按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4級記分的條目，本法刪除了標(biāo)準(zhǔn)差小于0.8的條目指標(biāo)，對于按無(0分)、有(1分)兩級記分的條目，本法刪除了標(biāo)準(zhǔn)差小于0.4的條目指標(biāo)。

利用克朗巴赫系數(shù)法評價量表條目內(nèi)的一致性，可在一定程度上反映量表的信度，一般情況下，Cronbach's α系數(shù)大于0.8較為理想，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.835。每去掉一個條目后計算量表的Cronbach's α系數(shù)，見表1，若去掉某一條目后Cronbach's α系數(shù)有較明顯的增加時，此條目刪除。

2.1.2 條目調(diào)查數(shù)據(jù)的因子分析 利用因子分析從代表性角度來篩選條目。分析結(jié)果中，特征值>1的因子入選，進行方差最大旋轉(zhuǎn)后因子載荷陣中的因子載荷系數(shù)向0和1分化，忽略接近0的值，保留大于0.4的載荷系數(shù)，條目在某因子的載荷系數(shù)大于0.4則歸屬該因子。滿足下列條件之一的條目則刪除：(1)各因子上載荷系數(shù)均小于0.4的條目；(2)一個條目不能對其歸屬以外的其他因子有大于0.4的載荷，如對其歸屬的因子的載荷為0.6，但又同時對另一個因子載荷為0.5，則此條目刪除。

KMO測度的值越高(接近1.0時)，表明變量間的共同因子越多，研究數(shù)據(jù)適合用因子分析。通常KMO值達到0.9以上為非常好，0.8～0.9為好，0.7～0.8為一般，0.6～0.7為差，0.5～0.6為很差。Bartlett球形檢驗顯著水平值越小(<0.05)表明原始變量之間越可能存在有意義的關(guān)系，如果顯著性水平很大(>0.10)可能表明數(shù)據(jù)不適宜于因子分析。本次調(diào)查數(shù)據(jù)初步因子分析結(jié)果KMO值為0.648，表明可能條目間的共同因子偏少或樣本量偏少，而Bartlett球形檢驗的伴隨概率值為0.000<0.01，達到了顯著性水平，適合進行因素分析。分析結(jié)果初步提取了19個因子，部分因子包含的條目較少，故刪除含有2個或2個以下條目的因子，無明顯歸屬的條目亦刪除，再重新進行因子分析，經(jīng)過3輪因子分析篩選后得出結(jié)果，KMO>0.8，Bartlett球形檢驗<0.000 1，說明相關(guān)矩陣間有共同因素存在，適合進行因素分析。見表2。因“痰黃稠”單獨歸為一類，故該因子考慮刪除，最終提取了7個因子。經(jīng)過3輪因子分析篩選共刪除了43個條目，共篩選出24個條目。

2.2 量表條目的主觀篩選——專家咨詢 兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表條目入選專家意見結(jié)果中，入選率不足50%的條目較其他條目選擇重要性低，予以刪除，刪除的條目有：胸悶、口唇發(fā)紺、咳嗽無力、手足心熱、哭鬧或煩躁不安、口渴喜飲、口干、眼眵、咽紅、濕啰音、對性格或心理產(chǎn)生負(fù)面影響、與同伴交往減少、胸痛、面赤、苔干少津、血氣分析異常、胸片異常、心電圖異常、憋醒、張口抬肩、遺尿或夜尿頻多、血常規(guī)異常、點頭呼吸、苔花剝。量表條目篩選專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度結(jié)果中，變異系數(shù)大于0.5的條目較其余條目集中程度低，予以刪除，刪除的條目有：不能平臥、小便黃、小便清長、夜間盜汗、舌質(zhì)紅。本法共刪除了29個條目，篩選出38個條目。

2.3 條目的確定 見表3。通過條目的分布考察、離散趨勢分析、克朗巴赫系數(shù)分析、因子分析和專家咨詢5種方法綜合篩選“兒童哮喘病證結(jié)合療效評價量表”條目，每個條目至少通過3個方法檢驗，積分大于或等于3分，方可作為合格條目進入正式評價量表。經(jīng)統(tǒng)計，67個條目中最終共有38個條目入選。

注：3種篩選方法下加粗并標(biāo)下劃線的數(shù)據(jù)所對應(yīng)條目為該法擬刪除的條目。

注：載荷系數(shù)<0.01者未顯示；加粗并加下劃線的條目為本次因子分析法擬刪除的條目。

3 討論

3.1 條目調(diào)查及篩選結(jié)果分析 收集的有效流行病學(xué)調(diào)查表共340份，剔除必要信息不完善的調(diào)查表共21份，從哮喘兒童調(diào)查的一般情況可知，兒童期哮喘患者男性比例較大，男女比例為2.2∶1，3歲左右發(fā)病率最高，5歲以前哮喘患兒占84%，性別、年齡、遺傳因素、鼻炎、呼吸道感染、過敏性體質(zhì)等均與患兒哮喘發(fā)病有明顯關(guān)系。

通過條目流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的SPSS統(tǒng)計學(xué)分析和專家咨詢結(jié)果，共篩選出38個條目，共刪除了29個條目。條目的分布考察法和離散趨勢法分別從集中趨勢和靈敏度方面考察了條目療效區(qū)分能力，條目的區(qū)分能力越好，說明在病情變化過程中該條目的變化明顯，對于疾病前后療效評價是個靈敏的指標(biāo)。所以，在流行病學(xué)調(diào)查中為了考察條目的區(qū)分能力，應(yīng)合理安排不同病情階段哮喘患兒的調(diào)查比例，注意合理分配各病情階段樣本量，并擴大調(diào)查范圍和總樣本量?？死拾秃障禂?shù)法考察了量表條目間的內(nèi)部一致性，刪除的18個條目與量表總的一致性差異較大，同質(zhì)性較低，其中刪除的條目主要是中醫(yī)證候指標(biāo)，包括寒哮、熱哮、虛哮非主要癥狀體征，考慮哮喘主癥體征與中醫(yī)證候程度反映不一定一致，故分析得出與總體量表條目不相一致的結(jié)果，應(yīng)該進一步分維度模塊進行一致性檢驗或因子分析。從因子分析角度能較好的分析中醫(yī)證候條目的一致性問題，體現(xiàn)了熱哮、寒哮、虛哮因子，疾病癥狀體征也可明顯看出同質(zhì)性較好，但部分重要的主癥、體征條目同時歸屬于至少2個因子，如喘息氣促同時歸屬于因子1和因子3，說明量表各方面指標(biāo)間有許多相關(guān)性。

注：表中通過了檢驗計1分，未通過該檢驗計0分，加粗并加下劃線的條目為最終刪除的條目。

由于客觀存在的困難，本研究調(diào)查范圍局限于一個調(diào)查單位，加之調(diào)查周期有限，所有哮喘患兒病例來源于門診，未收集到有效例數(shù)的住院哮喘患兒病例。本研究流行病學(xué)調(diào)查例數(shù)僅有340例，未達到調(diào)查研究嚴(yán)格要求的1 000例以上，有條件情況下應(yīng)進行全國范圍的大樣本多中心臨床調(diào)查研究。條目的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有個別從理論和專家咨詢考慮認(rèn)為比較重要的療效評價指標(biāo)的回答大多集中在一側(cè)，呈明顯偏態(tài)分布，統(tǒng)計分析認(rèn)為不適用于作為普適性療效評價指標(biāo)，如“肺功能異?！薄吧嗟住薄氨忝亍?。產(chǎn)生此類問題可能由以下幾個原因?qū)е拢?1)樣本量不足；(2)處于不同病情階段的哮喘患兒調(diào)查例數(shù)比例差別過大；(3)調(diào)查記錄者對調(diào)查內(nèi)容和方式理解的欠缺；(4)條目程度分級的不合理，如“便秘”，四級程度分級中對于“輕、中、重”的歸屬較模糊，改為兩級程度分級較合理；(5)條目本身不適于作為療效評價指標(biāo)。樣本量不足是客觀存在的重要原因，擴大樣本量可以削弱其他因素的影響；若認(rèn)為是條目本身不適于作為療效評價指標(biāo)，則因在排除前面其他因素影響的前提下才考慮。

3.2 證候診斷指標(biāo)與療效評價指標(biāo)的關(guān)系 中醫(yī)證候診斷指標(biāo)不能與療效評價指標(biāo)完全等同，二者為不同的概念，其目的和意義均有差別。中醫(yī)證候診斷指標(biāo)核心目的在于中醫(yī)辨證論治治療層面，主要作用于治療前的辨證分型，重在“診斷”二字；而中醫(yī)證候療效評價指標(biāo)核心作用在于評價治療前后指標(biāo)的變化，是能夠有效評價病情變化動態(tài)過程的指標(biāo)，并且指標(biāo)前后差異要有意義，重在“療效評價”四字。在明確兩者概念區(qū)別的前提下，同時應(yīng)清晰地認(rèn)識到兩者的相同點和關(guān)系，二者研究主體均為中醫(yī)證候指標(biāo)。中醫(yī)證候療效評價指標(biāo)的選取主要依據(jù)診斷指標(biāo)，但并不是所有的診斷指標(biāo)均適用于作為療效評價指標(biāo)，從系統(tǒng)篩選量表條目的結(jié)果中也得到了證實，如“惡寒發(fā)熱”“咳嗽無力”“手足心熱”等條目指標(biāo)被刪除。中醫(yī)證候療效評價指標(biāo)與證候診斷指標(biāo)之間又有著反饋與指導(dǎo)的關(guān)系，有意義的療效評價指標(biāo)能反映診斷治療的有效程度，而診斷指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)是療效評價體系建立的重要前提。目前兒科中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立還是亟待規(guī)范研究的重要內(nèi)容。

中醫(yī)藥臨床療效評價體系研究是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程[5]，是一個知識面要求涵蓋廣而又十分復(fù)雜的課題，涉及理論、臨床和思維方式等。建立一整套具有科學(xué)性、權(quán)威性的中醫(yī)藥臨床系統(tǒng)評價體系的操作規(guī)范，對提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量和水平，以及促進整個中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展都具有深遠(yuǎn)的意義。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:77.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002.

[3] 李國芳,王孟清.中醫(yī)藥治療兒童哮喘療效評價方法及指標(biāo)體系的初步建立[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(5):430-433.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008年修訂)[J].中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.

[5] 高凡珠,謝雁鳴,王永炎.中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)與療效綜合評價[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(6):527-529.

(本文編輯：劉穎)

湖南省中醫(yī)藥發(fā)展計劃項目(2012102) 作者單位：510120 廣州，廣東省中醫(yī)院兒科(黃夢圓)；410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(王孟清)

黃夢圓(1989-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒肺系疾病的診治。

王孟清，410007 長沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.030

R256.12

A

1674-3865(2015)01-0068-07

2014-04-22)