萬(wàn)英主任醫(yī)師從肺論治小兒過(guò)敏性紫癜臨床經(jīng)驗(yàn)

陳燕，萬(wàn)英

臨證心得

萬(wàn)英主任醫(yī)師從肺論治小兒過(guò)敏性紫癜臨床經(jīng)驗(yàn)

陳燕，萬(wàn)英

過(guò)敏性紫癜的發(fā)病因素多與熱、毒、火、瘀、濕熱、陰虛有關(guān)?；静C(jī)為火熱迫血妄行，或?yàn)闅馓摬粩z、血溢脈外，或?yàn)轲鲅杞j(luò)，血不循經(jīng)，且各病機(jī)間又可相互轉(zhuǎn)化。萬(wàn)英主任醫(yī)師認(rèn)為肺與紫癜的發(fā)病息息相關(guān)，本文試從肺的生理病理特點(diǎn)與紫癜的發(fā)病論述萬(wàn)英主任醫(yī)師治療過(guò)敏性紫癜的臨床經(jīng)驗(yàn)。

紫癜，過(guò)敏性/中醫(yī)藥療法； 紫癜/病因?qū)W； 病機(jī)； 兒童

過(guò)敏性紫癜是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的小血管炎癥為主要病變的免疫性疾病，其病理特點(diǎn)為較廣泛的急性無(wú)菌性毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的炎性反應(yīng)[1]。臨床表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜，常累及關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟等臟器。古代中醫(yī)無(wú)“過(guò)敏性紫癜”病名，本證歸屬于中醫(yī)“血證”范疇，與中醫(yī)“肌衄”“斑毒”“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”等病證相似[2]?，F(xiàn)大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為過(guò)敏性紫癜乃外感風(fēng)熱濕毒，內(nèi)舍肺脾與氣血相博，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，外溢肌膚，內(nèi)滲腸道，血瘀氣滯，濕熱瘀毒，流注關(guān)節(jié)，下滲膀胱使然。中醫(yī)藏象學(xué)認(rèn)為：肺主氣，朝百脈，主行水，主宣肅，主治節(jié)。因此，導(dǎo)師萬(wàn)英主任醫(yī)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺與過(guò)敏性紫癜的發(fā)病關(guān)系密切，并從肺論治過(guò)敏性紫癜，取得較好的療效。

1 萬(wàn)英主任醫(yī)師從肺治療兒童過(guò)敏性紫癜

1.1 肺主氣、朝百脈與本病的發(fā)病 氣是人體賴以維持生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，人體氣均由肺所主?！端貑?wèn)·五臟生成》說(shuō)：“諸氣者，皆屬于肺?！狈瓮ㄟ^(guò)呼吸而參與氣的生成及調(diào)節(jié)氣機(jī)的作用。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。《靈樞·決氣》中說(shuō)：“水谷入胃，中焦受氣取汁，變化而為血。”血在脈中運(yùn)行，時(shí)時(shí)賴于氣之率領(lǐng)和推動(dòng)。肺朝百脈實(shí)質(zhì)就是通過(guò)肺主氣、司呼吸的生理功能完成助心行血。若肺主氣的功能正常，則全身各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣旺盛，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)通暢，肺助心行血的功能正常，血行脈中。萬(wàn)英主任醫(yī)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)從肺這一生理特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為若氣機(jī)郁結(jié)，則血行障礙，血運(yùn)不暢，血液瘀滯停積而為瘀血，瘀阻血絡(luò)，血不循經(jīng)，滲于脈外，留于肌膚，積于皮下，而形成紫癜。或肺氣虛衰，氣虛則血行不暢，形成瘀血，或氣不攝血，血不循經(jīng)，外溢皮膚，內(nèi)滲腸道，流注關(guān)節(jié)，下滲膀胱而發(fā)為此病。

1.2 肺主宣肅與本病的發(fā)病 肺主宣肅，宣謂宣發(fā)，即宣通發(fā)散之意，肅謂肅降，即清肅下降之意。皮為一身之表，為人體抵御外邪的屏障，皮的滋養(yǎng)和護(hù)衛(wèi)有賴于肺氣的宣肅。肺將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒑徒蛞悍植嫉饺?，外達(dá)皮毛，以滋養(yǎng)四肢百骸，肌腠皮毛。肺有宣發(fā)衛(wèi)氣的作用，衛(wèi)氣源于脾所運(yùn)化的水谷精微，靠肺氣之宣發(fā)而布散全身，外達(dá)肌表，衛(wèi)氣具有護(hù)衛(wèi)肌表皮毛，調(diào)節(jié)和控制腠理開(kāi)闔的作用。衛(wèi)氣充盛，肌表固密，機(jī)體御邪能力強(qiáng)，不易受外邪侵襲。若衛(wèi)氣虛弱，御邪能力低下，皮膚腠理疏松，汗孔異常開(kāi)啟，易感外邪，風(fēng)熱濕毒入侵，熱伏血分，內(nèi)搏營(yíng)血，灼傷絡(luò)脈，迫血妄行，絡(luò)傷則血溢，血不循經(jīng)，滲于脈外，留于肌膚，積于皮下，而形成紫癜。

1.3 肺脾關(guān)系 機(jī)體氣的生成主要依賴于肺的呼吸功能和脾胃的運(yùn)化功能，肺所吸入的清氣與脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣是組成氣的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，肺脾功能是否健全，與氣的盛衰密切相關(guān)。同時(shí)，脾化生的水谷精微，有賴肺氣的宣肅才能敷布全身，肺維持生理活動(dòng)又需脾運(yùn)化的水谷精微之充養(yǎng)，兩者相相輔相成?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》中：“脾者，萬(wàn)物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕?！比舴纹⑻撊?，則皮肉不能得以滋養(yǎng)，外邪易侵，正氣不足，不能驅(qū)邪外出，肺主氣，合皮毛，脾統(tǒng)血，主肌肉，風(fēng)熱濕毒與氣血相博，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，外溢肌膚，積于皮下而發(fā)??；或肺脾不足，氣不攝血，脾不統(tǒng)血，血溢脈外而發(fā)?。换蚍问C，子病犯母，致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕瘀化熱，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，血不循經(jīng)，溢于肌膚，阻滯腸道，下注關(guān)節(jié)，灼傷膀胱腎絡(luò)而發(fā)病。

1.4 肺肝關(guān)系 肺主宣肅，肝主疏泄，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，全身氣機(jī)調(diào)達(dá)。氣為血之帥，只有氣機(jī)條暢，其行血、攝血功能正常，血液得以正常行于脈中。若肺失宣肅，傷及肝木，或肝失疏泄，木火刑金，全身氣機(jī)不暢，則影響氣行血、攝血功能，血不循經(jīng)而發(fā)病。因此萬(wàn)英主任醫(yī)師認(rèn)為肺臟、肝臟一升一降，相互依存，相互為用使氣機(jī)條暢，是防止過(guò)敏性紫癜這類出血性疾病的保障。

1.5 肺腎關(guān)系 結(jié)合臨床，導(dǎo)師萬(wàn)英主任醫(yī)師認(rèn)為過(guò)敏性紫癜多伴有腎臟損害。在生理上，一方面肺為水上之源，腎為主水之臟，肺宣發(fā)肅降而主行水的功能，有賴于腎氣的蒸騰氣化；腎主水司開(kāi)闔的功能，也有賴于肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。肺腎協(xié)同，才能保證體內(nèi)水液輸布與排泄的正常。若肺腎功能失調(diào)，水液代謝障礙而生濕濁水飲，化瘀化熱，血行不暢，迫血外出而發(fā)病。另一方面，肺腎之陰，相互資生。本病后期，熱毒邪氣易致陰虛，其中肺腎陰虛較為常見(jiàn)。虛火亢盛，進(jìn)一步損害人體真陰，形成惡性循環(huán)，萬(wàn)英主任醫(yī)師認(rèn)為肺腎陰虛既是過(guò)敏性紫癜損傷人體正氣的結(jié)果，又是進(jìn)一步加重本病的病因。

2 萬(wàn)英主任醫(yī)師從肺論治過(guò)敏性紫癜的選方用藥特點(diǎn)

2.1 風(fēng)熱之邪外侵，灼傷血脈者 宜祛風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)。風(fēng)熱傷絡(luò)所致本病多起病急，斑疹色鮮紅，大小形態(tài)不一，多伴有發(fā)熱，咽紅，咳嗽，腹痛，便血，尿血，或發(fā)病前多有上呼吸道感染史，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。萬(wàn)英主任醫(yī)師在臨床上多選用銀翹散加減，皮膚瘙癢者加地膚子、蟬蛻、鉤藤，祛風(fēng)止癢；尿血者，加白茅根、小薊、茜草，涼血止血；關(guān)節(jié)痛者，加秦艽、防己、牛膝，祛風(fēng)通絡(luò)；腹痛者，加木香、延胡索，行氣止痛。

2.2 肺熱熾盛，肺之熱從氣分入營(yíng)血，血熱妄行者 宜清肺解毒，涼血消斑。肺熱所致本病，皮疹呈針尖大小，泛布遍體，色深紅，多伴見(jiàn)鼻衄，自覺(jué)手足心發(fā)熱，日晡尤甚，氣喘咳嗽，口渴，腹痛，尿血，舌紅苔黃，脈數(shù)。萬(wàn)英主任醫(yī)師在治療此證型時(shí)，以四皮湯[3]加減，方中桑白皮、地骨皮清肺熱而瀉金火，是錢(qián)氏瀉白散之主藥，丹皮、赤芍、紫草、白茅根、仙鶴草清熱涼血，息由肺入血之火。伴癥加藥如上。

2.3 肺脾兩虛，氣陰不足者 宜益氣養(yǎng)陰，斂血潛陽(yáng)。氣陰兩虛所致本病，或見(jiàn)斑疹，色淡量少，或衄血，或尿血，面白唇淡，舌淡苔少，脈沉細(xì)或浮軟無(wú)力。治療上可選用補(bǔ)中益氣湯合三甲復(fù)脈湯。萬(wàn)英主任醫(yī)師治療該證型時(shí)，若鼻衄者，去升麻、柴胡，加仙鶴草、白茅根涼血止血；齒衄者，加黃連、肉桂引火歸元；嘔血者，加白芨、烏賊骨和胃止血；尿血者，加刺猬皮、烏梅炭酸澀斂血。

2.4 肺肝不調(diào)，氣機(jī)不暢者 宜疏肝瀉肺，涼血安絡(luò)。肝火犯肺所致本病，發(fā)病急，皮疹顏色鮮艷，面紅耳赤，胸脅脹滿，煩躁易怒，舌紅，苔黃微厚，脈弦數(shù)。治療上萬(wàn)英主任醫(yī)師多選用柴胡疏肝散合瀉白散加減。

2.5 肺腎陰虛，虛火灼傷血絡(luò)者 宜滋陰降火，涼血止血。肺腎陰虛所致本病，皮疹時(shí)發(fā)時(shí)止，手足心熱，咽干咽痛，干咳少痰，夜間汗多，舌嫩紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。方選知柏地黃丸合二至丸加減。

3 典型病案

楊某，女，6歲，2013-03-04初診?；純翰簧魇軟龊蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，鼻塞，咽痛，當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院治療3 d后熱退，開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢深紅色斑丘疹，壓之不退色，撫之礙手，伴偶有腹痛，咽痛，大便干，小便黃，舌紅，苔黃稍厚，脈數(shù)。尿常規(guī)：隱血(++)。證屬風(fēng)熱犯肺，灼傷血絡(luò)宜疏風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)。方用銀翹散合犀角地黃湯加減，銀花、連翹、牛蒡子、水牛角、生地黃、赤芍、丹皮、枳殼、荊芥、防風(fēng)各10 g，白茅根15 g，薄荷、甘草各6 g。日一劑，水煎服，共5劑。

2013-03-10二診?；純浩ふ畲蟛糠窒耍加行掳l(fā)，無(wú)咽痛、腹痛，舌紅，苔黃微厚，脈數(shù)。尿常規(guī)：隱血(++)；上方去荊芥、薄荷、防風(fēng)、枳殼，加白花蛇舌草、炒藕節(jié)、小薊、蒲黃、滑石、通草各10 g。日一劑，水煎服，共6劑。

2013-03-17三診?；純浩ふ钕?，未見(jiàn)新發(fā)，自覺(jué)手足心熱，夜間汗多，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：隱血(+)。方用知柏地黃丸合犀角地黃湯加減，知母、黃柏、熟地、生地、水牛角粉、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、枸杞、黃精各10 g。日一劑，水煎服，10劑。

2013-03-28四診?；純浩ふ顭o(wú)復(fù)發(fā)，手足心熱感消失，夜間汗減少，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈平。尿常規(guī)正常。上方去知母、黃柏，加黃芪、防風(fēng)各10 g。一日半一劑，水煎服，10劑。

2013-04-10五診?；純何磸?fù)發(fā)，停藥觀察。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

過(guò)敏性紫癜的發(fā)病與“風(fēng)熱、虛、瘀”密切相關(guān)，萬(wàn)英主任醫(yī)師認(rèn)為本病初期多為風(fēng)熱犯肺，肺之熱從氣分入血。《時(shí)病論》中曾曰“推其身見(jiàn)紅點(diǎn)，即方書(shū)所謂小如蚊咬著為疹，是為肺熱之后。”患兒初診時(shí)，仍有咽痛、鼻塞，外感癥狀未消，皮疹深紅色，為肺熱入血分，故初診選用銀翹散合犀角地黃湯。方中銀花、連翹、牛蒡子清熱解毒、利咽消腫，荊芥、防風(fēng)辛散表邪，水牛角清熱解毒，涼血散瘀，生地、丹皮、赤芍、白茅根清熱涼血散瘀?；純憾\時(shí)，呼吸道癥狀消失，仍有部分皮疹，尿檢隱血仍為++，故予犀角地黃湯合小薊飲子加強(qiáng)涼血止血作用，此診加小薊清下焦熱、涼血止血，蒲黃、藕節(jié)止血消瘀，佐以滑石、通草清下焦熱?；純喝\時(shí)皮疹消退，但仍有鏡下血尿，自覺(jué)手足心發(fā)熱，此乃熱邪傷陰，虛火灼傷血絡(luò)，辨證為陰虛火旺，選用知柏地黃丸合加減滋陰清熱，涼血止血，方中三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)而不滯，知母清熱瀉火，黃柏清下焦熱，瀉火除蒸?；謴?fù)期間予六味地黃丸合玉屏風(fēng)加減繼續(xù)補(bǔ)肺腎之陰，益氣固表，提高自身免疫，預(yù)防復(fù)發(fā)。本病的發(fā)作常因外感及飲食不當(dāng)而誘發(fā)，萬(wàn)英主任醫(yī)師認(rèn)為肺系為外邪入侵的主要門(mén)戶，肺與大腸相表里，上下呼應(yīng)，從肺論治本病，以杜絕其誘因，阻止其復(fù)發(fā)，在臨床上收到了較好的療效。

據(jù)近年來(lái)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性紫癜的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]。中醫(yī)藥治療更能體現(xiàn)個(gè)體化原則，可針對(duì)患兒的具體病情緩解和改善其癥狀和體征。本病中醫(yī)的辨證論治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從肺論治過(guò)敏性紫癜有其充分的理論基礎(chǔ)，臨床也有其療效，但治療時(shí)仍不可忽略其他臟腑與過(guò)敏性紫癜生理病理的聯(lián)系，應(yīng)注意中醫(yī)診治疾病的整體觀。

[1] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：906-911.

[2] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：790.

[3] ?？?中醫(yī)病證治驗(yàn)條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：12.

[4] 厲洪江，張迎輝，劉翠華，等.血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、尿微量白蛋白及β2-微球蛋白與過(guò)敏性紫癜患兒早期腎損傷的相關(guān)性[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25(2)：173-175.

(本文編輯：李志文)

610075 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(陳燕)；610031 成都，四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所(萬(wàn)英)

陳燕(1986-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：小兒肺系、脾系疾病研究，E-mail：15928538290@163.com。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.010

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1674-3865(2015)01-0026-03

2014-10-26)