新生兒低血糖癥的診療策略

侯阿娜，薛辛東

新生兒疾病專欄

新生兒低血糖癥的診療策略

侯阿娜，薛辛東

新生兒低血糖癥的定義一直存在爭議，目前國內(nèi)多采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，不論胎齡和日齡，全血葡萄糖水平低于2.2 mmol/L即診斷為低血糖癥，而低于2.6 mmol/L為臨床需要干預(yù)的界限值。新生兒低血糖癥可能造成永久性腦損傷并導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此對于存在高危因素的新生兒生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，避免長時(shí)間及反復(fù)低血糖發(fā)生。

低血糖癥/診斷； 低血糖癥/治療； 嬰兒，新生，疾病

新生兒低血糖癥是指新生兒血糖值低于正常新生兒的最低血糖值。低血糖可使腦細(xì)胞失去基本能量來源，腦代謝和生理活動無法正常進(jìn)行，如不及時(shí)糾正會造成永久性腦損傷并導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1，2]。新生兒低血糖癥是NICU中最常見問題之一，但其定義、臨床表現(xiàn)及治療仍存在爭議。

1 新生兒低血糖癥的臨床表現(xiàn)及定義

新生兒低血糖常缺乏癥狀，無癥狀性低血糖是癥狀性低血糖的10～20倍。即使出現(xiàn)癥狀也多為非特異性，一般出現(xiàn)在生后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，多見于生后24～72 h，或伴發(fā)于其他疾病過程而被掩蓋，主要表現(xiàn)為：反應(yīng)差、震顫、陣發(fā)性發(fā)紺、肌張力低下、眼球異常轉(zhuǎn)動、驚厥、呼吸暫停、嗜睡、拒食、蒼白、多汗、體溫不升、心動過速、哭鬧等。

新生兒低血糖癥的定義在當(dāng)代新生兒學(xué)中一直是個存在爭議的問題[3]，盡管長時(shí)間低血糖已知會造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，但是由于對不同胎齡的新生兒血糖低于什么水平、持續(xù)多長時(shí)間會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷尚不確定，因此低血糖癥的界限值尚存爭議。因定義不統(tǒng)一，所以討論低血糖癥的發(fā)生率、危害及治療存在困難。

新生兒低血糖癥的診斷可基于4方面的考慮[3]：(1)臨床表現(xiàn)；(2)血糖測量值的流行病學(xué)參考范圍；(3)代謝、內(nèi)分泌反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能的急性改變；(4)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，而這些標(biāo)準(zhǔn)都各有弊端。盡管Cornblath等[3]認(rèn)為新生兒低血糖癥無固定數(shù)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但他認(rèn)為應(yīng)該有一個明確的干預(yù)閾值以防止低血糖帶來的器官功能損害，見表1。

注：*有“高危因素”的新生兒指小于胎齡兒、大于胎齡兒、糖尿病母親嬰兒和晚期早產(chǎn)兒。

目前國內(nèi)多采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，不論胎齡和日齡，全血葡萄糖水平低于2.2 mmol/L診斷為低血糖癥，而低于2.6 mmol/L為臨床需要處理的界限值，因?yàn)楫?dāng)血糖反復(fù)低于此水平可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害[4](血漿血糖一般較全血血糖高10%～18%[5])。

2 新生兒低血糖癥的病因及新生兒血糖篩查策略

新生兒低血糖癥多見于早產(chǎn)兒、小于胎齡兒及糖尿病母親嬰兒等，發(fā)生低血糖的原因有很多：(1)肝糖原儲備不足：宮內(nèi)生長遲緩、小于胎齡兒、早產(chǎn)兒、巨大兒；(2)葡萄糖消耗過多：圍產(chǎn)期應(yīng)激、敗血癥、窒息、HIE、紅細(xì)胞增多癥等；(3)胰島素水平過高：糖尿病母親嬰兒、胰島細(xì)胞增生癥、母親用β擬交感神經(jīng)藥等；(4)遺傳代謝性疾?。喊肴樘茄Y、糖原累積病、楓糖尿病等；(5)內(nèi)分泌疾?。合忍煨源贵w功能低下、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。

關(guān)于什么樣的新生兒生后應(yīng)常規(guī)篩查血糖，美國兒科學(xué)會胎兒及新生兒委員會制定的指南[5]指出，實(shí)際工作中只有存在“高危因素”的新生兒生后需要進(jìn)行血糖篩查，包括：有癥狀的新生兒、小于胎齡兒、大于胎齡兒、糖尿病母親嬰兒和晚期早產(chǎn)兒，對于無異常妊娠病史的正常足月兒沒有必要進(jìn)行血糖篩查。

新生兒生后1～2 h血糖濃度會有生理性下降，可降至1.7 mmol/L，之后血糖水平會逐漸上升，12 h后趨于平穩(wěn)，一般在2.5 mmol/L以上[6]。對于在生理性血糖下降期內(nèi)是否應(yīng)該監(jiān)測血糖是存在爭議的，但是由于存在高危因素的新生兒在生后早期(1～3 h)即可發(fā)展為低血糖，因此存在高危因素的新生兒應(yīng)生后早期開始(生后1 h內(nèi))且較頻繁監(jiān)測血糖水平，時(shí)間間隔根據(jù)高危因素不同而異，見圖1。

圖1 高危新生兒生后血糖監(jiān)測及管理策略[5]

3 新生兒低血糖癥的治療[4，7]

3.1 靜脈輸糖 對于無癥狀者的處理尚存爭議，目前國內(nèi)處理原則[4]一般為當(dāng)血糖低于需要處理的界限值2.6 mmol/L時(shí)，應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液6～8 mg/(kg·min)，每小時(shí)監(jiān)測1次血糖至正常。對于出現(xiàn)癥狀的低血糖患兒[5]應(yīng)立即靜脈注射10%葡萄糖液2 mL/kg，速度為1 mL/min，隨即靜脈持續(xù)輸入10%葡萄糖液，速度為6～8 mg/(kg·min)，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)輸糖速度至10～12 mg/(kg·min)。外周靜脈輸注葡萄糖的最大濃度為12.5%，如果超過此濃度需要放置中心靜脈導(dǎo)管。治療期間每30～60分鐘監(jiān)測1次血糖。如癥狀消失，血糖正常12～24 h，逐漸減少至停止靜脈輸注葡萄糖，并及時(shí)喂奶。生后24～48 h后溶液中應(yīng)給生理需要量氯化鈉及氯化鉀。

3.2 氫化可的松 如果糖速>12 mg/(kg·min)血糖仍不能維持正常，可加用氫化可的松5～10 mg/(kg·d)。氫化可的松可減少周圍組織對糖的利用，促進(jìn)糖異生，增加胰高血糖素的作用。至癥狀消失，血糖恢復(fù)后24～48 h停止用藥，激素療法可持續(xù)數(shù)日至1周。在用氫化可的松之前應(yīng)完善血糖、胰島素和皮質(zhì)醇檢查，以檢測下丘腦-垂體-腎上腺軸完整性。

3.3 胰高血糖素 對糖原儲備充足的低血糖患兒可肌肉注射胰高血糖素0.02～0.3 mg/kg(最大劑量1 mg)，作用時(shí)間僅2～3 h，僅限于緊急暫時(shí)應(yīng)用直至靜脈輸糖。其作用消失后血糖常下降，靜脈輸糖仍很重要。

3.4 二氮嗪 劑量2～5 mg/kg，每日3次口服，可用于持續(xù)高胰島素血癥的患兒，抑制胰島素釋放，一般在48～72 h起效。

3.5 其他 腎上腺素及生長激素罕用，僅用于治療持續(xù)性低血糖。

3.6 持續(xù)性低血糖 低血糖持續(xù)7 d以上或低血糖仍反復(fù)者為持續(xù)性低血糖，應(yīng)檢測胰島素、生長激素、可的松、ACTH、TSH、胰高血糖素、血及尿氨基酸、尿有機(jī)酸、尿酮體等進(jìn)一步明確病因。

4 新生兒低血糖性腦損傷

持續(xù)的反復(fù)的低血糖可能造成新生兒急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，且可能造成遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[8，9]。但神經(jīng)系統(tǒng)損傷與低血糖的程度及持續(xù)時(shí)間之間的關(guān)系并不確定，因此新生兒低血糖癥的遠(yuǎn)期預(yù)后很難預(yù)測[1]。低血糖性腦損傷受累部位主要是頂枕葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，腦干和齒狀核也可累及，顳葉受影響最小[1]。

低血糖性腦損傷缺乏特異的臨床表現(xiàn)，目前也不具備統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而新生兒期頭MRI檢查結(jié)果對神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后評估具有指導(dǎo)意義[1]，因此新生兒期發(fā)現(xiàn)低血糖性腦損傷的影像學(xué)證據(jù)，對早期病情判斷、評估預(yù)后均具有重要意義。頭MRI檢查中彌散加權(quán)成像(DWI)對于低血糖腦損傷反應(yīng)更為敏感，在低血糖腦損傷早期(3 d內(nèi))，DWI檢查即可表現(xiàn)出頂枕葉受累部位高信號，即細(xì)胞毒性腦水腫改變，而此時(shí)常規(guī)MRI檢查的T1WI和T2WI均為正常信號。而在晚期(6個月復(fù)查時(shí))則表現(xiàn)為相應(yīng)病灶部位DWI正常信號，T1WI低信號，T2WI高信號表現(xiàn)，提示DWI對低血糖腦損傷的早期病情判斷具有重要意義[10]。另外近期研究發(fā)現(xiàn)，磁共振波譜研究對于早期反映神經(jīng)元的功能狀態(tài)，低血糖腦損傷時(shí)病變區(qū)域可表現(xiàn)為乳酸-脂肪酸峰的升高及乙酰天門冬氨酸峰降低[11]。低血糖腦損傷遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要有：視覺障礙、聽力損害、認(rèn)知功能障礙及枕葉癲癇等[1]，頭MRI檢查有助于判斷其神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。低血糖性腦損傷尚無有效治療方法，重點(diǎn)在于早期預(yù)防其發(fā)生。

新生兒低血糖癥可能造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，因此對于存在高危因素的新生兒早期監(jiān)測血糖，及時(shí)干預(yù)，避免長時(shí)間反復(fù)低血糖的發(fā)生對遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局至關(guān)重要。

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(本文編輯：李志文)

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科

侯阿娜(1980-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良機(jī)制研究及干預(yù)策略。

薛辛東，110004 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.005

R722.19

B

1674-3865(2015)01-0012-03

2014-11-24)