嬰兒CMV感染及CMV肝炎的中醫(yī)藥診治進(jìn)展

田萌萌，楊燕

新生兒疾病專欄

嬰兒CMV感染及CMV肝炎的中醫(yī)藥診治進(jìn)展

田萌萌，楊燕

人巨細(xì)胞病毒(HCMV)感染是中國(guó)新生兒及嬰兒時(shí)期最常見的一種病毒感染性疾病，尤其在胎兒、新生兒及免疫功能缺陷或低下(器官移植或惡性腫瘤)者，可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器疾病及全身播散型感染，嚴(yán)重危害著小兒的生命健康。目前臨床上用于治療HCMV感染的一線藥物仍僅局限于更昔洛韋等，但劑量相關(guān)性毒性及耐藥性又進(jìn)一步限制了其應(yīng)用。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥治療HCMV感染的臨床有效性得到了科學(xué)驗(yàn)證，其抗HCMV的基礎(chǔ)研究也越來(lái)越引起重視，并闡明中醫(yī)藥抗HCMV感染的分子學(xué)作用機(jī)制已成為一個(gè)新方向。

巨細(xì)胞病毒感染/致病力； 中西醫(yī)結(jié)合療法； 文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)

人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染是中國(guó)新生兒及嬰兒時(shí)期最常見的一種病毒感染性疾病。嬰幼兒及免疫缺陷或低下個(gè)體好發(fā)HCMV感染，主要是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)發(fā)育不成熟，胸腺及脾細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能尚欠完善，容易受到CMV的侵入。HCMV感染的主要靶器官是肝臟，為慢性、彌漫性、進(jìn)行性肝損害，可致肝組織變性、壞死、增生及廣泛纖維化；膽管上皮細(xì)胞受損致膽管狹窄、膽汁流通受阻形成膽汁淤積、膽管周圍纖維化，而最終導(dǎo)致膽道梗阻、膽道閉鎖及膽汁淤積性肝硬變。CMV肝炎及先天性膽道閉鎖的病死率可高達(dá)10%～30%。嚴(yán)重病例除黃疸、肝炎外，還可合并脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、聽力損傷、心肌損害、腎臟損害，膀胱炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃腸潰瘍等；血液系統(tǒng)損害可引起再生障礙性貧血、血小板減少、中性粒細(xì)胞減少；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可致智力發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作、腦鈣化、癱瘓、麻痹等，嚴(yán)重危害著小兒的生命安全。因此，對(duì)嬰兒CMV感染的研究，已成為目前兒童病毒感染性疾病研究的新方向?，F(xiàn)就HCMV的致病機(jī)制、中西醫(yī)治療及作用機(jī)制以及本院中醫(yī)藥治療的特色綜述如下。

1 HCMV感染的致病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HCMV屬皰疹病毒β亞科，是人類皰疹病毒科中基因組最大的一種病毒，由線狀雙鏈DNA組成。CMV進(jìn)入宿主細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖，使宿主細(xì)胞的形態(tài)和功能發(fā)生改變，是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程。迄今為止，有關(guān)CMV的致病機(jī)制問(wèn)題，已成為相關(guān)研究的熱點(diǎn)。體外研究發(fā)現(xiàn)，HCMV在感染細(xì)胞內(nèi)增殖會(huì)對(duì)宿主細(xì)胞進(jìn)行多水平調(diào)節(jié)，干擾宿主細(xì)胞正常生理過(guò)程，可通過(guò)多種途徑干擾宿主細(xì)胞生長(zhǎng)、分化的調(diào)控機(jī)制，影響宿主細(xì)胞周期調(diào)控系統(tǒng)，形成利于HCMV自身復(fù)制繁殖的細(xì)胞微環(huán)境，使宿主細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能受損，從而導(dǎo)致感染者多器官病變[1-3]。

1.1 HCMV感染對(duì)細(xì)胞周期的影響 國(guó)外研究表明，HCMV感染可刺激G2期細(xì)胞重新進(jìn)入細(xì)胞周期，隨后與周期中的細(xì)胞一同停滯于G1/S檢測(cè)點(diǎn)、S期、M期等，激活DNA復(fù)制所必需的多種酶蛋白(如DNA聚合酶、二氫葉酸還原酶、胸苷激酶等)的細(xì)胞基因[4，5]，營(yíng)造一個(gè)有利于DNA合成的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，供HCMV自身利用，卻競(jìng)爭(zhēng)性關(guān)閉宿主細(xì)胞的DNA復(fù)制，從而引起宿主細(xì)胞形態(tài)和功能損傷，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，感染初期，HCMV可促進(jìn)宿主細(xì)胞增殖，隨著感染時(shí)間的延長(zhǎng)，宿主細(xì)胞增殖明顯抑制，凋亡指數(shù)明顯增高[6]；HCMV感染可致宿主S期細(xì)胞明顯增多，G2/M期、G0/G1期明顯減少[7]，通過(guò)對(duì)cyclin/cdk、pRb/E2F、p53、MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路等的影響，干擾宿主細(xì)胞周期進(jìn)程，使其向有利于病毒復(fù)制的方向發(fā)展[8]。

1.2 HCMV主要相關(guān)致病基因 研究表明，HCMV的致病機(jī)制還與病毒的數(shù)量、入侵部位及病毒自身的基因結(jié)構(gòu)，尤其是與病毒毒力、組織嗜性和病毒逃避機(jī)體免疫攻擊能力相關(guān)的基因密切相關(guān)。HCMV基因呈時(shí)序級(jí)聯(lián)性連鎖表達(dá)[9]，即刻早期、早期蛋白通常在病毒復(fù)制前即產(chǎn)生，晚期蛋白主要和病毒的結(jié)構(gòu)有關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，IE86(UL123)可單獨(dú)或與IE72(UL122)協(xié)同反式激活HCMV早、晚期基因啟動(dòng)子，是啟動(dòng)HCMV產(chǎn)毒復(fù)制過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]；此外，二者還能通過(guò)作用于p53、NF-κB轉(zhuǎn)錄因子和pRB蛋白家族等干擾宿主細(xì)胞周期進(jìn)程，從而創(chuàng)造有利于病毒基因復(fù)制的環(huán)境[12]。而早期抗原UL54的表達(dá)主要由IE蛋白(IE72和IE86)調(diào)控，被膜下基質(zhì)蛋白UL83(pp65)，是HCMV標(biāo)志性晚期蛋白，有實(shí)驗(yàn)證明pp65蛋白主要是參與病毒基因表達(dá)調(diào)控、改變宿主細(xì)胞代謝及病毒復(fù)制[13]。由此可見，抗HCMV的重要作用靶位可能就在病毒IE基因的表達(dá)，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)研究，是闡明病毒致病機(jī)制及藥物作用機(jī)制的重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 嬰兒CMV感染的西藥作用機(jī)制

目前，西醫(yī)針對(duì)嬰兒CMV感染及CMV肝炎，主要采用更昔洛韋靜點(diǎn)及保肝對(duì)癥治療。更昔洛韋是一種廣譜的抗DNA病毒藥物，臨床顯示近期有一定的療效，已被推薦為治療嬰兒CMV感染的首選。但其主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒DNA聚合酶和直接摻入病毒DNA終止病毒DNA鏈的延長(zhǎng)來(lái)發(fā)揮作用[14，15]，而在HCMV的復(fù)制周期中，IE蛋白表達(dá)發(fā)生在病毒DNA復(fù)制之前，隨后才是編碼DNA聚合酶的E基因(ul54)的表達(dá)，DNA復(fù)制完成后，L基因表達(dá)編碼病毒結(jié)構(gòu)蛋白，完成復(fù)制周期。因此，更昔洛韋并不能抑制病毒DNA的復(fù)制，且其在副反應(yīng)方面可致骨髓抑制，肝功能損害，致癌、致畸和生殖毒性等，并出現(xiàn)了耐藥毒株，臨床不宜長(zhǎng)期使用。

3 嬰兒CMV肝炎的中醫(yī)藥治療

CMV感染所致的嬰兒CMV肝炎屬中醫(yī)“胎黃”范圍，是以生后皮膚、面目出現(xiàn)黃疸為特征的病癥，因與胎稟因素有關(guān)，故稱“胎黃”或“胎疸”。如《幼科全書·胎疾》中指出：“凡小兒生下遍身面目皆黃，狀如金色，身上壯熱，大便不通，小便如梔子汁，乳食不思，此胎黃也?！北静≈饕獮樘シA濕蘊(yùn)，孕母素體濕盛或內(nèi)蘊(yùn)濕熱之毒傳于胎兒；或小兒先天稟賦脾陽(yáng)虛弱，濕濁內(nèi)生，也有于胎產(chǎn)之時(shí)或生后感邪者，脾濕不化，肝膽疏泄失司，發(fā)于肌膚為黃疸。少數(shù)患兒因先天缺陷，膽道不通，膽液不能疏泄，橫溢肌膚而發(fā)生胎黃。

大量臨床資料表明，運(yùn)用中醫(yī)藥治療嬰兒CMV肝炎(胎黃)具有良好的臨床療效，中藥干預(yù)后胎黃患兒的血清膽紅素濃度、總膽汁酸水平、肝臟回縮時(shí)間、肝硬變發(fā)生時(shí)間均有不同程度的改善。史艷平等[16]在保肝等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加服健脾退黃湯治療嬰兒肝炎綜合征，結(jié)果顯示，黃疸消退時(shí)間、肝功能改善情況及療效方面均優(yōu)于對(duì)照組。李琪等[17]采用更昔洛韋及丹參粉針劑靜脈治療，其療效確切，且ALT恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短。裴勝[18]研究發(fā)現(xiàn)，金黃利膽湯較茵梔黃口服液退黃時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及肝脾腫大回縮時(shí)間明顯縮短。謝丹宇等[19]研究認(rèn)為，苦參堿注射液能夠抑制HCMV-DNA復(fù)制，并增強(qiáng)天然免疫、調(diào)節(jié)特異性免疫，從而獲得與更昔洛韋相似的抗HCMV感染的作用，而且有保護(hù)肝細(xì)胞等作用。

4 HCMV感染的中醫(yī)藥作用機(jī)制

近年來(lái)隨著中醫(yī)藥臨床及實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，中醫(yī)藥抗CMV感染的作用機(jī)制研究已取得一定成果。如姜宏等[20]的實(shí)驗(yàn)表明中藥熱毒清(金銀花、魚腥草、大青葉、蒲公英)具有抗病毒及提高機(jī)體免疫功能作用，使用熱毒清干預(yù)CMV感染細(xì)胞，能明顯抑制CMV引起的細(xì)胞病變；定量RT-PCR的檢測(cè)結(jié)果表明，熱毒清干預(yù)后感染細(xì)胞CMV晚期mRNA表達(dá)水平明顯下降。劉明等[21]進(jìn)行了體外抑制CMV作用研究，通過(guò)藥物細(xì)胞毒性實(shí)驗(yàn)、藥物抗病毒試驗(yàn)，證明了中藥復(fù)方四妙解毒湯具有明確的抗CMV作用。彭春仙等[22]采用體外實(shí)驗(yàn)探討中藥白菊花抗CMV誘導(dǎo)的HEL細(xì)胞凋亡作用及其可能的分子機(jī)制，結(jié)果顯示，高濃度的白菊花能夠提高CMV誘導(dǎo)的HEL細(xì)胞的存活率，降低凋亡百分比；白菊花可降低Caspase-3、6、7、9和NF-κB的蛋白表達(dá)，且隨著濃度的升高，蛋白的表達(dá)量表現(xiàn)出逐漸減少的趨勢(shì)。說(shuō)明白菊花對(duì)CMV誘導(dǎo)的HEL細(xì)胞凋亡有不同程度的抑制作用，其機(jī)制可能與抑制細(xì)胞中凋亡相關(guān)蛋白Caspase-3、6、7、9和NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活有關(guān)。

5 本院CMV感染的中醫(yī)藥治療特色

本院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)裴學(xué)義教授根據(jù)CMV肝炎早期以黃疸為主，恢復(fù)期以轉(zhuǎn)氨酶升高為主的臨床特點(diǎn)及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，認(rèn)為病機(jī)本質(zhì)在于“熱”“濕”“瘀”夾雜，治療應(yīng)以清利肝膽濕熱為主，活血化瘀、理氣疏肝為輔，同時(shí)顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與理論，在遣方用藥上立足“清”“利”“化”，將治療分為清肝利膽、化瘀降酶兩個(gè)階段，摸索出“清肝利膽方”和“清肝化瘀方”兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)方劑。其中“清肝化瘀方”藥用青黛、紫草、紫花地丁、生薏米、敗醬草、土茯苓、貫眾、馬齒莧、生鐵落、白花蛇舌草、丹參、澤蘭等，以祛濕解毒，活血通絡(luò)，疏肝散結(jié)，既針對(duì)主證治療，又兼顧次要癥狀，選藥精當(dāng)，是裴老多年豐富臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)，臨床應(yīng)用40余年，取得了滿意療效[23]。

前期通過(guò)對(duì)嬰兒CMV肝炎中藥臨床療效的觀察及治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變的研究，多次驗(yàn)證中藥驗(yàn)方治療小兒CMV肝炎的療效及安全性。甄小芳等[24]采用清肝利膽化瘀湯治療嬰兒CMV肝炎療效確切，在臨床療效研究基礎(chǔ)上，還對(duì)胎黃的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果證實(shí)身黃、目黃、食欲不振、腹膨隆、腹壁青筋暴露、肝臟質(zhì)地、舌質(zhì)、大便顏色等可作為胎黃的中醫(yī)辨證參考指標(biāo)，為臨床辨證論治提供參考依據(jù)。

6 展望

多年臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療嬰兒CMV感染顯示出較好的優(yōu)勢(shì)，其作用機(jī)制也得到初步探討。為進(jìn)一步挖掘、解決兒科的重要、難治疾病——嬰兒CMV肝炎(胎黃)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)的作用機(jī)制問(wèn)題，探討名老中醫(yī)驗(yàn)方治療CMV感染的作用機(jī)制，以體外實(shí)驗(yàn)的方法，從CMV感染后細(xì)胞增殖、凋亡、周期改變等方面，綜合評(píng)價(jià)感染對(duì)細(xì)胞的影響，驗(yàn)證中藥對(duì)嬰兒CMV感染的阻遏和抑制作用，探討其抗CMV的作用途徑、機(jī)制和靶點(diǎn)，從細(xì)胞分子生物學(xué)角度為臨床有效性提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，進(jìn)一步豐富中醫(yī)兒科臨床與基礎(chǔ)研究的內(nèi)容和體系，為CMV感染的防治提供新的思路，為發(fā)揮中醫(yī)藥治療嬰兒CMV感染的優(yōu)勢(shì)，造福于兒童，提高中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)水平，發(fā)揮積極、有益的作用。

[1] Hayes O, Ramos B, Rodríguez LL，et al. Cell confluency is as efficient as serum starvation for inducing arrest in the G0/G1 phase of the cell cycle in granulosa and fibroblast cells of cattle[J]. Anim Reprod Sci，2005，87(3-4)：181-192.

[2] Caldon CE, Daly RJ, Sutherland RL, et al. Cell cycle control in breast cancer cells[J]. J Cell Biochem，2006，97(2)：261-274.

[3] Fiano V, Ghimenti C, Schiffer D.Expression of cyclins, cyclin-dependent kinases and cyclin-dependent kinase inhibitors in oligodendrogliomas in humans[J]. Neurosci Lett，2003，347(2)：111-115.

[4] Boldogh I, AbuBakar S, Deng CZ,et al. Transcriptional activation of cellular oncogenes fos, jun, and myc by human cytomegalovirus[J]. J Virol，1991，65(3)：1568-1571.

[5] Wade M, Kowalik TF, Mudryj M，et al. E2F mediates dihydrofolate reductase promoter activation and multiprotein complex formation in human cytomegalovirus infection[J]. Mol Cell Biol，1992，12(10)：4364-4374.

[6] 楊助鋒，方峰，舒賽男，等.大蒜新素對(duì)巨細(xì)胞病毒感染小鼠細(xì)胞因子TGF-β1的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(1)：11-14.

[7] 袁慧，聞良珍.金葉敗毒制劑對(duì)人巨細(xì)胞病毒感染細(xì)胞病變及細(xì)胞周期的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，21(9)：2137-2139.

[8] 陳敦金，趙楊，聞良珍.人巨細(xì)胞病毒感染對(duì)宿主細(xì)胞周期的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2003，3(4)：481-483.

[9] Murphy E, Shenk T. Human cytomegalovirus genome[J].Curr Top Microbiol Immunol，2008，325:1-19.

[10] Wiebusch L, Hagemeier C. The human cytomegalovirus immediate early 2 protein dissociates cellular DNA synthesis from cyclin-dependent kinase activation[J]. EMBO J，2001，20(5)：1086-1098.

[11] Bai Z, Li L, Wang B,et al. Effect of inducible expressed human cytomegalovirus immediate early 86 protein on cell apoptosis[J]. Biosci Biotechnol Biochem，2009，73(6)：1268-1273.

[12] 文蘭，陳利玉.人巨細(xì)胞病毒立即早期蛋白功能的研究進(jìn)展[J].國(guó)際病毒學(xué)雜志，2006，13(3)：90-94.

[13] Cristea IM, Moorman NJ, Terhune SS,et al.Human cytomegalovirus pUL83 stimulates activity of the viral immediate-early promoter through its interaction with the cellular IFI16 protein[J]. J Virol，2010，84(15)：7803-7814.

[14] 許紅梅.抗病毒藥物的應(yīng)用與兒童病毒感染性疾病[J].兒科藥學(xué)雜志，2009，15(3)：4-7.

[15] De Clercq E, Neyts J. Antiviral agents acting as DNA or RNA chain terminators[J]. Handb Exp Pharmacol，2009(189)：53-84.

[16] 史艷平，張金虎.健脾退黃湯治療嬰兒肝炎綜合征40例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18(1)：57-58.

[17] 李琪，賀湘英，肖群文，等.更昔洛韋聯(lián)合丹參粉針治療嬰兒肝炎綜合征療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(22)：3441-3442.

[18] 裴勝.金黃利膽湯治療嬰兒肝炎綜合征61例療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(10)：802-803.

[19] 謝丹宇，袁轉(zhuǎn)弟，林國(guó)敬，等.苦參堿注射液治療嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎的療效觀察[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(7)：524-526.

[20] 姜宏，聞良珍，陳素華.孕期人巨細(xì)胞病毒活動(dòng)性感染診斷、治療及致病機(jī)制系列研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(1)：68-69.

[21] 劉明，秦紅松，孟紅.四妙解毒湯體外抑制人巨細(xì)胞病毒作用研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，24(4)：307-308.

[22] 彭春仙，王劍超.白菊花抗CMV誘導(dǎo)的HEL細(xì)胞凋亡作用及其機(jī)制研究[J].放射免疫學(xué)雜志，2010，23(1)：22-24.

[23] 幺遠(yuǎn)，胡艷.裴學(xué)義從肝論治兒科疾病[J].北京中醫(yī)藥，2011，30(10)：740-743.

[24] 甄小芳，幺遠(yuǎn)，胡燕.中藥聯(lián)合更昔洛韋治療嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎臨床觀察[J].北京中醫(yī)，2004，23(2)：76-78.

(本文編輯：李志文)

國(guó)家自然科學(xué)基金資助(81241109)，國(guó)家自然科學(xué)基金資助(81473725)，首都中醫(yī)藥研究專項(xiàng)資助(13ZY04) 作者單位：100075 北京，北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院兒科(田萌萌)；100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科(楊燕)

田萌萌(1989-)，女，醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。

楊燕，100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.003

R512.6

B

1674-3865(2015)01-0007-03

2014-12-19)