經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展

李華 王輝 丁文元

隨著人口老齡化，腰椎退行性疾病已經(jīng)成為脊柱外科的主要關(guān)注點(diǎn)之一。雖然絕大多數(shù)的腰椎退行性疾病癥狀均可通過(guò)保守治療來(lái)緩解，但是仍有部分癥狀較為嚴(yán)重及長(zhǎng)期保守治療無(wú)效的患者需要通過(guò)手術(shù)干預(yù)治療。腰椎融合術(shù)目前已有約 70 年的發(fā)展史，對(duì)于腰椎退行性疾病，其已經(jīng)被證明是一種有效和主要的治療手段[1]。目前主要的腰椎融合術(shù)式有前路腰椎融合術(shù) ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF )、后路腰椎融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )、腰椎后外側(cè)融合術(shù) ( posterolateral lumbar fusion，PLF ) 及經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF )，另外也有如橫突間入路腰椎椎體間融合術(shù) ( intertransverse lumbar interbody fusion，ILIF ) 等術(shù)式尚在探索階段。其中 TLIF具有對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)破壞少、神經(jīng)損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì) TLIF 技術(shù)的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、臨床應(yīng)用及近年的發(fā)展等方面作一綜述。

一、TLIF 技術(shù)的發(fā)展史、操作及技術(shù)特點(diǎn)

1. 發(fā)展史：自 1911 年 Hibbs 發(fā)明脊柱植骨融合術(shù)以來(lái)，人們一直在對(duì)其進(jìn)行探索和研究。PLIF 手術(shù)最早在1944 年由 Briggs 等[2]提出，1953 年，Cloward[3]提出在PLIF 手術(shù)中應(yīng)用自體髂骨進(jìn)行植骨，PLIF 手術(shù)才逐漸開(kāi)始流行，后者也被公認(rèn)為 PLIF 之父。PLIF 手術(shù)中會(huì)牽拉硬膜和神經(jīng)根，因此發(fā)生如神經(jīng)功能損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥的可能性較大，也令該術(shù)式引來(lái)較多爭(zhēng)議。Okuyama等[4]回顧了 148 例應(yīng)用 PLIF 手術(shù)的患者，認(rèn)為雖然融合失敗率較低，但 PLIF 手術(shù)仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是神經(jīng)功能損傷。為降低手術(shù)并發(fā)癥，Blume 等[5]在20 世紀(jì) 80 年代早期提出了單側(cè)入路 PLIF 手術(shù)并經(jīng) Harms等[6]發(fā)展并推廣了 TLIF。20 世紀(jì) 90 年代晚期，TLIF 術(shù)式開(kāi)始被廣泛采用。

2. 操作流程：常規(guī) TLIF 手術(shù)的基本操作流程如下：按照腰椎后路手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序暴露需處理的病變間隙，直至橫突，注意保護(hù)棘上及棘間韌帶，常規(guī)置入椎弓根螺釘，然后于癥狀較重一側(cè)完全切除此間隙的上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一椎體的上關(guān)節(jié)突，清除黃韌帶、硬膜外脂肪并止血，清晰暴露外側(cè) 1 / 3 椎間盤、硬膜囊和神經(jīng)根，此時(shí)可在無(wú)須牽拉神經(jīng)根的情況下切除腰椎間盤組織，并徹底清除上、下終板。安裝雙側(cè)連接棒，適當(dāng)撐開(kāi)間隙，植入大小合適、充填過(guò)松質(zhì)骨的 cage 1枚，經(jīng) C 型臂 X 線機(jī)確認(rèn)位置良好后加壓固定，如有剩余松質(zhì)骨，可繼續(xù)行橫突間植骨以實(shí)現(xiàn)“環(huán)形”融合。

3. 技術(shù)特點(diǎn)：TLIF 技術(shù)通過(guò)后路實(shí)行徹底地單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，操作位置是單側(cè)的椎間孔，其通常位于上位神經(jīng)根的下方、縱行神經(jīng)根及硬膜囊外側(cè)，硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)須顯露，且神經(jīng)根顯露較為容易，無(wú)須牽拉神經(jīng)根和硬膜即可較為徹底地對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，大大降低了神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而且避免了 PLIF 手術(shù)常見(jiàn)的硬膜外廣泛纖維化。由于只切除一側(cè)關(guān)節(jié)突，不破壞棘突、棘上－棘間復(fù)合體，另一側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突得以保留，手術(shù)對(duì)脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性影響小，而且利于腰背肌的功能恢復(fù)。因術(shù)后瘢痕少，對(duì)于二次手術(shù)者減少了粘連導(dǎo)致?lián)p傷椎管內(nèi)組織的風(fēng)險(xiǎn)。TLIF 植骨位于脊柱的承重軸，植入物得到了最大的壓縮應(yīng)力，獲得較高的融合率；因?yàn)槿诤衔挥谶\(yùn)動(dòng)節(jié)段的旋轉(zhuǎn)中心，節(jié)段的穩(wěn)定性也有提高[7]。通過(guò)重建相應(yīng)節(jié)段的正常解剖曲度，術(shù)后椎間隙高度恢復(fù)可以改善或解除椎間孔的狹窄，之前因受壓折疊的黃韌帶和被壓縮的纖維環(huán)得到還原，間接改善了椎管的狹窄[8-9]。

二、TLIF 的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證及禁忌證

( 一 ) TLIF 術(shù)式的優(yōu)勢(shì)

TLIF 術(shù)式與 PLIF 術(shù)式同為后路腰椎椎體間植骨，具有一些共同的優(yōu)勢(shì)，如選用了椎間植骨這種被普遍認(rèn)為最為理想的融合方式，提高了融合率，增加了穩(wěn)定性；配合椎弓根螺釘系統(tǒng)可以做到充分的減壓和固定，從根源上改善疾病。但 PLIF 術(shù)式對(duì)脊柱節(jié)段原有結(jié)構(gòu)的破壞較多，減壓和植骨時(shí)需要牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，限制了其在高位腰椎上的應(yīng)用；術(shù)后并發(fā)癥多，易產(chǎn)生神經(jīng)損傷；術(shù)區(qū)易形成廣泛瘢痕增生，影響二次手術(shù)，并可能出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)纖維化和慢性神經(jīng)根疾病[10-11]。TLIF 較 PLIF 的優(yōu)勢(shì)在于選擇椎間孔入路，不涉及椎管，可在 L1～S1的任意節(jié)段進(jìn)行，具有更大的使用范圍。對(duì)于不需要椎管減壓的患者，TLIF 保留了棘突和大部分椎板，減少了松質(zhì)骨面、椎板前靜脈及椎管內(nèi)靜脈叢的失血，維持了后柱結(jié)構(gòu)的完整，減少了手術(shù)時(shí)間。減少 PLIF 術(shù)中、術(shù)后的神經(jīng)并發(fā)癥是 TLIF 最大的優(yōu)勢(shì)。Okuyama 等[4]報(bào)道的 148 例 PLIF手術(shù)患者中，一過(guò)性神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為 8%。Ray[12]報(bào)道的 236 例 PLIF 手術(shù)患者中，10%發(fā)生了表現(xiàn)為小腿和足肌力減弱的一過(guò)性神經(jīng)損傷。1994 年 Turner[13]的一項(xiàng)關(guān)于 PLIF 的研究中，馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá) 19%，其中 3 例為永久性損傷。Humphreys 等[14]對(duì) 40 例 TLIF 和34 例 PLIF 患者進(jìn)行比較，TLIF 組無(wú)并發(fā)癥，而 PLIF 組術(shù)后出現(xiàn) 10 例并發(fā)癥，其中神經(jīng)根癥狀 4 例。Lowe 等[15]對(duì) 40 例腰椎退行性疾病患者進(jìn)行 TLIF 手術(shù)，術(shù)后僅 1 例出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)麻痹。

( 二 ) TLIF 術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證

1. 適應(yīng)證：與其它腰椎椎體間融合術(shù)相同，TLIF 術(shù)式的主要適應(yīng)證是與成人脊柱退變與畸形相關(guān)的疾病。目前公認(rèn) TLIF 的適應(yīng)證包括：( 1 ) 無(wú)神經(jīng)癥狀或者僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的 I、II 度腰椎滑脫癥；( 2 ) 椎管未受累的腰椎間盤退變性疾?。? 3 ) 椎間盤切除綜合征 ( post discectomy syndromes，PDS ) 保守治療無(wú)效者；( 4 ) 退變性側(cè)凸；( 5 ) 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥以及高位腰椎間盤突出癥。另外，對(duì)于如糖尿病、肥胖、高齡體弱、吸煙及曾椎間融合失敗等形成假關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)用 TLIF 具有較理想的效果。TLIF 結(jié)合多種減壓方式，通過(guò)充分減壓，亦可用于治療腰椎管狹窄癥。陳建華等[16]通過(guò)適當(dāng)擴(kuò)大 TLIF 術(shù)式的椎板減壓范圍治療 56 例腰椎滑脫伴椎管狹窄癥，優(yōu)良率達(dá)到 94.6%。張居適等[17]應(yīng)用椎管潛行減壓結(jié)合 TLIF 術(shù)式治療單側(cè)根性癥狀的腰椎管狹窄癥20 例，療效滿意。隨著微創(chuàng) TLIF、內(nèi)鏡及擴(kuò)張管技術(shù)的普及，TLIF 術(shù)式越來(lái)越多的應(yīng)用到了腰椎管狹窄癥的治療中[18-19]。

2. 禁忌證：TLIF 的適用范圍廣，其禁忌證較少且亦常為 PLIF 的禁忌證。目前文獻(xiàn)報(bào)道的主要有腰椎前方及側(cè)方骨橋形成嚴(yán)重，難以撐開(kāi)者，雙側(cè)硬膜外瘢痕形成及粘連均嚴(yán)重者以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者[8,14]。也有學(xué)者進(jìn)行椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的生物力學(xué)分析后認(rèn)為，通過(guò)骨水泥及球囊擴(kuò)張技術(shù)可顯著增加椎弓根螺釘?shù)陌殉至Γ虼斯琴|(zhì)疏松癥并非腰椎融合的絕對(duì)禁忌[20]。

三、TLIF 術(shù)式的臨床療效

關(guān)于 TLIF 的臨床研究多以早期療效的報(bào)道為主。Lowe 等[15]的報(bào)道中，90% 獲得堅(jiān)強(qiáng)融合，經(jīng) 3 年隨訪，85% 的患者對(duì)療效滿意。Potter 等[21]報(bào)道采用 TLIF 治療 100 例腰椎退行性病變患者，隨訪時(shí)間均＞1 年，融合率達(dá) 93%，81% 的患者癥狀明顯改善。Glassman 等[22]在 2006 年對(duì) 497 例患者的臨床資料進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，得出以下結(jié)果：術(shù)后 1 年綜合評(píng)分平均提高 9.9 分，術(shù)后2 年平均評(píng)分提高 9.5 分。在融合率方面，TLIF 術(shù)后總體的融合率達(dá)到 90%以上。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 TLIF 的早期療效好，而中遠(yuǎn)期療效尚待評(píng)估。

四、微創(chuàng) TLIF 術(shù)式的發(fā)展

1. 微創(chuàng) TLIF 術(shù)式的提出：雖然傳統(tǒng) TLIF 術(shù)式較 PILF術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面均有所減少，減輕了患者的痛苦，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但其仍然采取傳統(tǒng)后正中切口，須對(duì)雙側(cè)肌群尤其是棘突兩側(cè)的多裂肌進(jìn)行剝離和牽拉。這種方法必然會(huì)導(dǎo)致肌肉損傷、術(shù)后瘢痕形成和椎旁肌失神經(jīng)支配，直接引起脊柱屈曲力量的減弱、術(shù)后下腰痛及腰椎術(shù)后失敗綜合征[23]。開(kāi)放性手術(shù)在剝離骶棘肌過(guò)程中極易破壞脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支，使多裂肌產(chǎn)生失神經(jīng)改變。從理論上說(shuō)，廣泛剝離軟組織可導(dǎo)致植骨區(qū)血供減少，對(duì)術(shù)后融合也會(huì)產(chǎn)生不良影響。另外，對(duì)椎旁肌的破壞可能引起融合區(qū)鄰近椎體的載荷增加，增加鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。Kwaguchi 等[24]采用豬模擬人體腰椎后路手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中用牽開(kāi)器牽拉時(shí)距牽開(kāi)板5 cm 處肌內(nèi)壓超過(guò) 100 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa )，明顯高于正常水平，且肌肉局部血流急劇減少，持續(xù) 3 h 后組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)有壞死和即將壞死的不透明肌纖維；術(shù)后48 h 則因巨噬細(xì)胞侵入導(dǎo)致肌肉凝固性壞死。為了在盡量保證手術(shù)療效的前提下減少后正中切口帶來(lái)的種種問(wèn)題，Wiltse 等[25]于 1968 年首先報(bào)道了經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路的旁正中切口，發(fā)現(xiàn)該入路可以明顯減少手術(shù)中剝離與牽拉對(duì)多裂肌造成的損傷。隨著微創(chuàng)脊柱外科的進(jìn)步，2003 年 Foley 等[26]首次提到了采用該入路的微創(chuàng) TLIF 技術(shù)。2005 年，Schwender 等[27]利用一個(gè)管道牽開(kāi)器和定制的手術(shù)器械對(duì) 49 例診斷為退行性椎間盤疾病的患者進(jìn)行了微創(chuàng) TLIF 手術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者范順武等[28]也對(duì)此肌間隙行微創(chuàng) TLIF 手術(shù)進(jìn)行了采用和報(bào)道。

2. 微創(chuàng) TLIF 術(shù)式的優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng) TLIF 通過(guò)鈍性分離，經(jīng)多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙入路，通過(guò)管道牽開(kāi)器獲取視野，避免了椎旁軟組織的剝離。在擴(kuò)張管由小到大撐開(kāi)肌肉間隙或肌束間隙的過(guò)程中，肌纖維被逐漸推開(kāi)，其排列順序不會(huì)發(fā)生明顯改變，手術(shù)后肌纖維之間基本不形成瘢痕組織，可保留椎旁軟組織的生理功能，降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率[29]。同時(shí)，對(duì)肌肉的牽拉力均勻分布在擴(kuò)張器四周，可降低傳統(tǒng)使用牽拉板牽拉的方法使局部肌肉受到異常載荷，導(dǎo)致肌內(nèi)壓增加而引起的肌肉變性、壞死的發(fā)生率。Stevens 等[30]對(duì)比了微創(chuàng)和傳統(tǒng)兩種腰椎后路術(shù)式肌肉牽開(kāi)后的最大平均肌內(nèi)壓，微創(chuàng)方式為 ( 10.5±6.0 ) mm Hg，傳統(tǒng)方式為 ( 32.25±18.75 ) mm Hg，且微創(chuàng)方法最大肌內(nèi)壓在取走擴(kuò)張器后 1～3 s 內(nèi)降低 50%，而開(kāi)放術(shù)式牽開(kāi)器松開(kāi)后的高肌內(nèi)壓仍持續(xù)存在 60 s。Kim等[31]比較研究了采用經(jīng)皮和開(kāi)放兩種椎弓根螺釘置入方式的 MRI，發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段術(shù)前和術(shù)后的多裂肌橫截面積比較在經(jīng)皮組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在開(kāi)放組術(shù)后的多裂肌橫截面積較術(shù)前明顯減少。這從生物力學(xué)及影像學(xué)兩方面證實(shí)了在減少腰背肌損傷方面，微創(chuàng)術(shù)式優(yōu)于開(kāi)放術(shù)式。另外，由于創(chuàng)傷的減小，微創(chuàng)術(shù)式在術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及術(shù)后感染率等方面也明顯優(yōu)于開(kāi)放術(shù)式[32]，前者的并發(fā)癥發(fā)生率也要明顯小于后者[33]。

3. 微創(chuàng) TLIF 的手術(shù)輔助器械：為了達(dá)到小切口的目的，微創(chuàng) TLIF 術(shù)式需要借助一些特殊的輔助器械實(shí)現(xiàn)操作。國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是由美國(guó)樞法模公司研制的 Quadrant微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，其原理是通過(guò)小切口內(nèi)插入系列擴(kuò)張管來(lái)逐漸分開(kāi)肌肉纖維，達(dá)到手術(shù)區(qū)域后放入適當(dāng)大小的通道管來(lái)維持手術(shù)通道的張開(kāi)。該系統(tǒng)管道牽開(kāi)器的頂部及底部均可擴(kuò)張，縱向和橫向也可撐開(kāi)，操作空間更大，可直視下操作，無(wú)需內(nèi)窺鏡，必要時(shí)甚至可以根據(jù)需要延長(zhǎng)手術(shù)切口，完成兩個(gè)節(jié)段的椎弓根釘內(nèi)固定及椎間融合術(shù)，增加了手術(shù)的適應(yīng)范圍。其它基于擴(kuò)張管原理的還有 Zimmer 公司的 Atavi 系統(tǒng)、Depuy 公司的 Pipeline Access 系統(tǒng)和美國(guó) Stryker 公司的 Luxor 系統(tǒng)等。另外也有如 MaXcess 系統(tǒng)的非擴(kuò)張管系統(tǒng)。

4. 微創(chuàng) TLIF 術(shù)式的局限性：根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的報(bào)道，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng) TLIF 較之傳統(tǒng)開(kāi)放 TLIF 具有多方面的優(yōu)點(diǎn)，是 TLIF 術(shù)式未來(lái)的發(fā)展方向。雖然微創(chuàng) TLIF具有較短的學(xué)習(xí)曲線，但仍需手術(shù)者具備相當(dāng)成熟的開(kāi)放術(shù)式技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于腰椎的三維解剖具有深刻認(rèn)識(shí)。而且對(duì)于多個(gè)節(jié)段的腰椎融合，微創(chuàng)術(shù)式仍缺乏較為理想的解決辦法，雖然目前 Quadrant 微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)已能夠通過(guò)延長(zhǎng)切口實(shí)現(xiàn)兩個(gè)節(jié)段的融合，但是對(duì)于 3 個(gè)甚至更多個(gè)節(jié)段的融合，開(kāi)放術(shù)式依然是第一選擇。

五、TLIF 內(nèi)固定方式、融合材料及相關(guān)生物力學(xué)研究

1. TLIF 內(nèi)固定方式及相關(guān)研究：內(nèi)固定方式一直是TLIF 術(shù)式研究的熱點(diǎn)之一，其具有很大的爭(zhēng)議性。目前最廣泛應(yīng)用的內(nèi)固定方式為單節(jié)段融合中應(yīng)用雙側(cè)的椎弓根螺釘固定方式，此方式能夠使脊柱在三柱上得到堅(jiān)強(qiáng)固定，在最近 30 多年一直得到廣泛地應(yīng)用。但椎弓根釘置入過(guò)程中相關(guān)的椎旁軟組織的廣泛剝離、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)面的破壞以及內(nèi)置物本身對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)干擾所致的腰痛不斷引起人們的關(guān)注，是造成術(shù)后不滿意的重要原因。而堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定過(guò)高的剛度加快了臨近節(jié)段中遠(yuǎn)期的繼發(fā)性退變，產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的可能性很高。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的逐漸興起，一些學(xué)者建議進(jìn)行單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)，認(rèn)為其具有減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)及住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療支出等多種優(yōu)點(diǎn)[34-36]。Kabins 等[34]首先報(bào)道了單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用后，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)進(jìn)行了臨床應(yīng)用和生物力學(xué)方面的研究和報(bào)道。McAfee 等[37]的研究認(rèn)為過(guò)度堅(jiān)強(qiáng)的脊柱內(nèi)固定可造成植骨區(qū)的應(yīng)力遮擋進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和移植骨的吸收，降低了融合率。一些學(xué)者提出單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定較雙側(cè)內(nèi)固定減弱的強(qiáng)度可以減少融合區(qū)的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，利于植骨融合，單側(cè)固定用于腰椎融合的融合率與雙側(cè)固定基本相似[34,38]。但是，生物力學(xué)研究也顯示出單側(cè)椎弓根螺釘固定在穩(wěn)定性上不如雙側(cè)椎弓根螺釘固定，前者只能提供后者一半水平的剛度，固定節(jié)段產(chǎn)生了更多的活動(dòng)度，且出現(xiàn)了偏心的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。眾多的學(xué)者也普遍認(rèn)為，單側(cè)固定對(duì)于多節(jié)段的固定融合以及部分非堅(jiān)強(qiáng)固定的椎弓根釘并不適用，單側(cè)固定應(yīng)盡量避免應(yīng)用于多節(jié)段固定融合，為了達(dá)到與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定相似的穩(wěn)定性，其應(yīng)用必須掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證[35,39]。研究者進(jìn)而提出了腰椎單節(jié)段的一側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合對(duì)側(cè)經(jīng)椎板的關(guān)節(jié)突螺釘固定，并通過(guò)尸體脊柱標(biāo)本的生物力學(xué)研究，認(rèn)為其穩(wěn)定性與雙側(cè)椎弓根螺釘固定大致相同[40]。與椎弓根螺釘相比較，關(guān)節(jié)突螺釘固定的優(yōu)勢(shì)在于置入時(shí)的創(chuàng)傷更小，切跡更低，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。臨床上關(guān)節(jié)突螺釘常見(jiàn)的有兩種固定技術(shù)，經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘和經(jīng)關(guān)節(jié)突的椎弓根螺釘。經(jīng)椎板的關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)具有更高的技術(shù)難度，其手術(shù)危險(xiǎn)性相對(duì)更高，有可能在穿過(guò)椎板到達(dá)關(guān)節(jié)突之前引起神經(jīng)損傷。經(jīng)關(guān)節(jié)突的椎弓根螺釘與經(jīng)椎板的關(guān)節(jié)突螺釘相比具有操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、輻射少的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為更適合于經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)置入[41]。余可誼等[42]在 2012 年報(bào)道了一種一側(cè)旁正中切口進(jìn)行減壓、TLIF、椎弓根螺釘固定，對(duì)側(cè)進(jìn)行經(jīng)皮穿椎弓根的關(guān)節(jié)突螺釘固定的手術(shù)方式，認(rèn)為其相比以往的方法更簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小，同時(shí)固定強(qiáng)度滿意。余可誼[43]也對(duì)單側(cè)椎弓根螺釘、對(duì)側(cè)不固定 ( unilateral pedicle screw，UPS )，單側(cè)椎弓根螺釘固定＋對(duì)側(cè)經(jīng)皮關(guān)節(jié)突螺釘固定 ( unilateral pedicle screw＋contralateral facet screw，UPS＋CFS ) 及雙側(cè)椎弓根螺釘固定 ( bilateral pedicle screw fixation，BPS ) 三種內(nèi)固定方式進(jìn)行了計(jì)算機(jī)模擬有限元分析，認(rèn)為 UPS＋CFS 的固定方式能提供術(shù)后早期足夠的固定強(qiáng)度，與 BPS 相當(dāng)?shù)娜诤隙燃跋嗨频姆€(wěn)定性，在屈曲方向上甚至具有更好的穩(wěn)定性。

2. TLIF 內(nèi)固定融合材料的相關(guān)研究：自腰椎融合術(shù)首次提出以來(lái)，取自體髂骨植骨融合一直被視為腰椎融合術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但自體髂骨以松質(zhì)骨為主，其對(duì)于壓力負(fù)荷的承受力不高，術(shù)后早期強(qiáng)度不夠，即刻穩(wěn)定性不足，常常發(fā)生術(shù)后植骨塊的移位、融合失敗等問(wèn)題。髂骨取骨需要另外切口，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加患者的痛苦甚至有發(fā)生髂骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。同種異體骨也是選擇之一，但其硬度仍然欠佳且來(lái)源有限，也有導(dǎo)致免疫反應(yīng)或傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用并不多見(jiàn)。自 Bagby 與 Kuslich 合作開(kāi)發(fā)了 BAK 融合器[44]，人工椎間融合器結(jié)合自體骨進(jìn)行融合得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。人工椎間融合器種類較多，根據(jù)外形結(jié)構(gòu)可分為水平圓柱形、開(kāi)放立方體形、垂直籠狀、半月形等，但通常都具有以下結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：材料堅(jiān)固、富有彈性；外部具有特殊結(jié)構(gòu)利于本體與上下椎體間形成內(nèi)部剪力；內(nèi)部空心，外部結(jié)構(gòu)有側(cè)孔，利于植骨等。人工椎間融合器可通過(guò)這些特點(diǎn)來(lái)達(dá)到更佳的椎間高度、融合強(qiáng)度、穩(wěn)定性，提高了融合率，眾多學(xué)者也分別通過(guò)生物力學(xué)研究及臨床研究對(duì)其進(jìn)行了不斷地探索和驗(yàn)證。Zdeblick 等[45]在他們的研究中將 BAK 系統(tǒng)應(yīng)用于小牛脊柱，融合節(jié)段的穩(wěn)定性明顯高于未融合節(jié)段。金屬螺紋融合器 ( threaded fusion cage，TFC ) 是 Ray[46]繼 BAK 融合器后于 1989 年設(shè)計(jì)的，Tencer 等[47]將其用于小牛及人類的脊柱標(biāo)本，認(rèn)為其可以承受屈曲、背伸、側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)多個(gè)方向的作用力，并且認(rèn)為效果與置入融合器的數(shù)量和方向無(wú)關(guān)。Kettler 等[9]使用了三種人工椎間融合器[ MOON-cage ( 聚醚醚酮材料即 PEEK 材料 )，StrykerPLIF-cage ( PEEK 材料 ) 和 BAK-cage ( 鈦合金材料 ) ] 在人體標(biāo)本上以不同的方法進(jìn)行融合并分別對(duì)比了各自的生物力學(xué)結(jié)果，得出了以下結(jié)論：植入 cage 后側(cè)彎時(shí)脊柱的穩(wěn)定性比屈伸時(shí)更高，而穩(wěn)定性在旋轉(zhuǎn)時(shí)最低。

作為最早出現(xiàn)的融合器，BAK 和 TFC 融合器在設(shè)計(jì)上也有不足之處，大號(hào)的融合器可以有效撐開(kāi)椎間隙，植骨材料和終板接觸面積較大有利于融合，但神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加；應(yīng)用小號(hào)融合器神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小，但穩(wěn)定性與融合率卻也出現(xiàn)下降。以 Brantigan 等[48]研制的一種矩形碳素纖維材質(zhì)融合器為代表的開(kāi)放立方形融合器在近年來(lái)的研究和應(yīng)用較為廣泛。與 BAK 融合器相比，其優(yōu)勢(shì)有：( 1 ) 矩形截面增加與終板的接觸面積，更大的空心結(jié)構(gòu)使植骨量增加，均利于植骨融合；( 2 ) 融合器固定結(jié)構(gòu)對(duì)終板破壞少，且其與終板接觸面積增大而減少的局部壓強(qiáng)，降低了發(fā)生術(shù)后融合器下沉的可能性；( 3 ) 符合腰椎解剖的外形設(shè)計(jì)，更好地貼合了上、下終板，有效恢復(fù)和維持腰椎生理前凸。但其咬合力較 BAK 系統(tǒng)低，對(duì)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的依賴性較高。另外，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)了一類可通過(guò)小切口或管狀撐開(kāi)系統(tǒng)置入的可變形融合器，目前主要有應(yīng)用記憶合金制成和通過(guò)安裝工具實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張兩種實(shí)現(xiàn)方式，少數(shù)如 B-Twin 融合器已經(jīng)應(yīng)用于臨床[49]。制造材料也是人工椎間融合器的一個(gè)研究熱點(diǎn)。目前常用的有金屬 ( 主要是鈦及其合金材料 )、碳素纖維 ( 與 PEEK 的復(fù)合材料 ) 及可吸收材料( PDLLA )，對(duì)它們的各種臨床應(yīng)用報(bào)道及生物力學(xué)研究也在不斷涌現(xiàn)[50-52]。

六、前景和展望

TLIF 已有 30 余年的發(fā)展歷史，各種研究和探討均不斷深化。在腰椎退行性疾病已成為脊柱外科主要關(guān)注點(diǎn)之一的今天，TLIF 的應(yīng)用必將更加廣泛和多樣化。傳統(tǒng) TLIF 術(shù)式在正常生理環(huán)境下的生物力學(xué)研究仍有待開(kāi)展，而且術(shù)后長(zhǎng)期穩(wěn)定性的相關(guān)研究成果仍然欠缺。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，微創(chuàng)外科技術(shù)也將逐漸成為外科發(fā)展的主流，微創(chuàng) TLIF 的應(yīng)用與研究將越來(lái)越多。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)( computer aided surgery navigation system，CASNS ) 的應(yīng)用可以減少微創(chuàng) TLIF 操作時(shí)對(duì)肌肉的損傷，方便、準(zhǔn)確及安全，但普及尚需時(shí)日。人工植骨替代材料如羥基磷灰石( hydroxyapatite，HA )、硫酸鈣 ( calcium sulfate，CS )、骨形態(tài)發(fā)生蛋白 ( bone morphogene-tic proteins，BMPs ) 等也是融合術(shù)的研究方向之一，值得持續(xù)關(guān)注和探索。

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