重視癥狀與影像的綜合評(píng)估 階梯化治療退變性脊柱側(cè)凸

姜建元

隨著人口老齡化的不斷加劇，退變性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 的臨床發(fā)病率逐年增多，如何進(jìn)行合理的臨床診療逐漸成為脊柱外科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)和國(guó)內(nèi)外廣大脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題。DS 患者影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣、臨床癥狀輕重不一，采取統(tǒng)一的干預(yù)方案顯然存在較大的不合理性。對(duì)于某些影像學(xué)表現(xiàn)為較嚴(yán)重的側(cè)凸畸形，但臨床僅伴有輕微癥狀，甚至無(wú)明顯不適的 DS 患者，其側(cè)凸角度的大小對(duì)治療選擇的影響有限。故重視臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的綜合評(píng)估，以此進(jìn)行臨床干預(yù)方案的選擇是 DS 臨床階梯化治療的關(guān)鍵所在。

一、重視癥狀與影像的綜合評(píng)估

1. DS 僅是一個(gè)影像學(xué)概念：成人脊柱側(cè)凸是指年齡 ＞ 20 歲，冠狀面 Cobb’s 角 ＞ 10° 的脊柱畸形。其中40 歲后新出現(xiàn)、多集中在腰段、伴有腰椎退變性改變 ( 或側(cè)凸由退變引起 ) 的脊柱側(cè)凸畸形即為 DS。其基于椎間盤和椎小關(guān)節(jié)嚴(yán)重的退行性改變、椎體間穩(wěn)定性降低而出現(xiàn)，影像特點(diǎn)是腰段嚴(yán)重的退行性改變，側(cè)凸角度一般不大，頂椎位置多存在明顯的側(cè)方滑移或旋轉(zhuǎn)滑移。該概念僅從影像學(xué)角度對(duì) DS 進(jìn)行了闡述，并未包含臨床癥狀與體征的界定。故嚴(yán)格意義上講，DS 僅為一個(gè)影像學(xué)概念[1-5]。

2. 并非所有的癥狀都來(lái)自側(cè)凸畸形：多項(xiàng)研究表明，DS 在老年人群中具有較高的發(fā)生率，但多數(shù)個(gè)體可以長(zhǎng)時(shí)間不伴有任何不適癥狀。出現(xiàn)癥狀的 DS 患者常伴有中度至重度的腰痛以及局限于側(cè)凸節(jié)段的椎管狹窄癥狀，伴或不伴有根性癥狀。由于 DS 多伴有腰段嚴(yán)重的退行性改變，包括側(cè)向滑移、節(jié)段不穩(wěn)、椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等，故 DS 人群的臨床癥狀并不能全部歸因于側(cè)凸畸形，而是由多方面因素所致[6]。腰痛癥狀可能有復(fù)雜的伴隨癥狀，因此，臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注每個(gè)個(gè)體疼痛的特點(diǎn)，并進(jìn)一步明確癥狀的來(lái)源部位和責(zé)任節(jié)段，這與后期治療方案的選擇以及最終的臨床預(yù)后密切相關(guān)。

腰痛發(fā)生的原因包括以下幾個(gè)方面：腰部肌肉強(qiáng)度不足，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎，椎間盤退變 ( intervertebral disc degeneration，IDD )，軀體矢狀位或冠狀位的顯性或者隱性失穩(wěn) ( 后凸畸形或平背畸形 )，椎體的滑脫或者側(cè)向滑移[7-8]。肌肉疲勞導(dǎo)致的，與直立活動(dòng)密切相關(guān)的疼痛，即為軸性腰痛。其常表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間直立時(shí)加重 ( 或僅在直立或坐位時(shí)發(fā)生 )，或在某種特定的位置或者活動(dòng)時(shí)發(fā)生，平臥時(shí)緩解。位于髂嵴和骶骨的肌肉酸痛常成為導(dǎo)致整個(gè)脊柱區(qū)域疼痛不適的觸發(fā)點(diǎn)，遍布于整個(gè)椎旁肌區(qū)域的疼痛無(wú)法繼續(xù)維持脊柱的穩(wěn)定，從而也觸發(fā)腰痛，此現(xiàn)象在腰椎前凸丟失患者中尤為明顯。此外，椎旁肌疲勞也是脊柱過度載荷及失代償引發(fā)的平背畸形綜合征的顯著表現(xiàn)[9-10]。事實(shí)上，這也間接證實(shí)了側(cè)凸患者的腰痛為機(jī)械性腰痛。但值得注意的是，即使對(duì)該類患者進(jìn)行減壓聯(lián)合融合內(nèi)固定治療，仍有部分患者腰痛無(wú)法得到明顯緩解，因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)來(lái)源的疼痛癥狀可蔓延至側(cè)凸累及范圍之外[1]。腰痛在側(cè)凸的凹側(cè)與凸側(cè)均可發(fā)生。側(cè)凸凹側(cè)的疼痛常由小關(guān)節(jié)及椎間隙退變 ( 包括 IDD、韌帶的牽張撕裂、骨贅等 ) 引起，矢狀位的失穩(wěn)程度與此腰痛呈線性相關(guān)，疼痛部位常位于側(cè)凸的凹側(cè)中心區(qū)域并向四周彌散。椎體的側(cè)滑程度，胸腰段后凸、腰椎前凸的丟失程度，終板 ( 特別是 L3、L4上終板 ) 的傾斜程度以及椎體的旋轉(zhuǎn)程度均與腰痛程度直接相關(guān)，而與腰椎側(cè)凸角度和側(cè)凸畸形累及的椎體數(shù)量無(wú)明確相關(guān)性[8]。

除腰痛癥狀，DS 患者常會(huì)伴有根性疼痛，伴或不伴神經(jīng)源性間歇性跛行。有研究提示此類患者的根性癥狀中，15% 會(huì)自發(fā)緩解，40% 在 2～3 年隨訪中癥狀不斷加重以致需要外科干預(yù)，其余 45% 的患者能在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持相對(duì)穩(wěn)定[6]。一般認(rèn)為，退變及側(cè)凸的進(jìn)展均會(huì)導(dǎo)致椎管或者根管狹窄。側(cè)凸患者凸側(cè)神經(jīng)根的牽拉以及凹側(cè)根管 ( 特別是頂椎節(jié)段 ) 的狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)根受壓會(huì)引起根性癥狀及椎管狹窄癥狀，股前區(qū)的根性疼痛與椎體的旋轉(zhuǎn)程度聯(lián)系更為密切，特別是在 L3～4及 L4～5節(jié)段[2,11-12]。而單純退變引起的黃韌帶增生鈣化、椎間盤突出以及小關(guān)節(jié)退變也能引起類似癥狀，但無(wú)法通過軀干前屈獲得緩解。因此，臨床上需要分析患者的根性癥狀及間歇性跛行癥狀的來(lái)源，主要處理椎管狹窄還是矯正畸形阻止側(cè)凸發(fā)展，該問題的明確對(duì)于臨床治療方案的選擇非常重要。Zeng 等[13]在 2012 年根據(jù)癥狀把 DS 患者分為椎管狹窄癥狀組 ( 如由椎管狹窄引起的下肢疼痛麻木等根性癥狀，主要手術(shù)方式為減壓伴或不伴后路固定 ) 與側(cè)凸組 ( 包括側(cè)凸進(jìn)展、腰痛為主要癥狀，腿痛癥狀不明顯的患者，主要處理方式為矯形，前路 / 后路固定，伴或者不伴減壓 )，結(jié)果顯示通過癥狀將患者進(jìn)行分類治療的診療方式切實(shí)可行，兩組均獲得了較好的臨床療效。對(duì)于那些具有退變和側(cè)凸同時(shí)造成的臨床癥狀，常常需要選擇減壓術(shù)合并長(zhǎng)節(jié)段融合術(shù)。急性加劇的神經(jīng)功能損害癥狀在DS 患者中并不常見，可能是椎間盤組織突然進(jìn)入椎管直接壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)，或是側(cè)凸進(jìn)展導(dǎo)致突然失代償所造成[7,9-10]。

3. 重視側(cè)凸進(jìn)展因素的評(píng)估：據(jù)報(bào)道，DS 的發(fā)生率在 50 歲以上的人群中為 6%～68% 并隨著年齡的增加逐步上升，且右側(cè)凸隨著年齡增長(zhǎng)進(jìn)展程度大于左側(cè)凸。在一份無(wú)側(cè)凸病史 60 人 ( 50～84 歲 ) 的研究中，22 例 ( 36.7% ) 出現(xiàn)了 DS ( 平均 13° )[1,3,5,14]；Robin 等[15]對(duì) 160 例腰椎曲度較差的患者進(jìn)行隨訪，在 7 年的時(shí)間內(nèi)有 55 例 ( 34.4% ) 出現(xiàn)了側(cè)凸表現(xiàn)。現(xiàn)在認(rèn)為，在中老年人群中，年齡 ＞ 65 歲、終板側(cè)緣出現(xiàn) ＞ 5 mm的骨贅或者出現(xiàn) ＞ 3° 的非對(duì)稱性椎間隙成角為側(cè)凸發(fā)生的危險(xiǎn)因素[16-17]。此外，由于大量患者為 ＞ 50 歲的女性，因此也有學(xué)者認(rèn)為絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松也是導(dǎo)致側(cè)凸發(fā)生的一個(gè)潛在因素，但仍有一部分學(xué)者持不同意見[14,17]。到目前為止，并沒有任何報(bào)道說明何種側(cè)凸患者需要密切隨訪并治療，無(wú)干預(yù)的 DS 自然轉(zhuǎn)歸也不清楚。有文獻(xiàn)報(bào)道，側(cè)凸會(huì)以每年 1°～6° ( 平均 3° ) 的速度進(jìn)展，且在不同年齡及性別的患者中進(jìn)展程度無(wú)異[14]。雖然側(cè)凸也會(huì)通過椎間隙或者椎體的楔形變自發(fā)糾正，但在臨床中仍需要十分重視并能夠準(zhǔn)確判斷側(cè)凸是否會(huì)進(jìn)展加重[18]。綜合看來(lái)，Cobb’s 角 ＞ 30°，頂椎旋轉(zhuǎn)程度在 Nash-Moe II 級(jí) ( 也有報(bào)道認(rèn)為 III 級(jí)，或者旋轉(zhuǎn) 30% ) 以上，頂椎上下椎間盤存在不對(duì)稱性退變，頂椎的側(cè)向滑移超過 6 mm，L5椎體位于髂棘連線以上，存在 L3節(jié)段以下特別是 L5～S1IDD 的側(cè)凸進(jìn)展可能性較大[7-8,14,17]。對(duì)于 Cobb’s 角 ＜ 30° 的患者，Chin等[19]認(rèn)為其側(cè)凸也會(huì)進(jìn)展，并可能突然加重并呈非線性變化。這種現(xiàn)象在 ＞ 69 歲并伴有 5 mm 側(cè)向滑移的左旋型脊柱側(cè)凸女性患者中尤為明顯。對(duì)于影響 DS 長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸資料較少，Jimbo 等[20]在 2012 年曾經(jīng)對(duì) 144 例女性患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá) 12 年的隨訪，結(jié)果顯示發(fā)病年齡較小、L4椎體較小、腰椎前凸角度小、側(cè)凸程度大以及L4終板傾斜角度大是 DS 的始動(dòng)因素；而不對(duì)稱的 IDD、L4椎體小為退變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

二、DS 的階梯治療策略

眾所周知，矯形和美觀并非 DS 臨床治療的主要目的。首先要對(duì)臨床癥狀以及癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)的一致性方面進(jìn)行評(píng)估分析，在此基礎(chǔ)上結(jié)合影像學(xué)評(píng)估結(jié)果選擇合理的臨床干預(yù)方案。

( 一 ) 正確把握 DS 的手術(shù)指征

對(duì)于無(wú)癥狀的 DS 患者，并不需要進(jìn)行特殊處理，但是周期性隨訪側(cè)凸進(jìn)展程度仍十分必要。手術(shù)只在積極保守治療無(wú)效的情況下方能考慮。DS 患者中，嚴(yán)重的腰痛是最常見的手術(shù)指征，然而腰痛的程度在每個(gè)個(gè)體中描述不同，也頗為主觀，無(wú)法進(jìn)行嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化。此外，因手術(shù)對(duì)患者腰痛的緩解效果尚不明確，因此術(shù)前 ( 特別是在行融合術(shù)前 ) ，須告知患者疼痛可能不會(huì)完全緩解。除腰痛外，伴有矢狀位失穩(wěn)的進(jìn)展性側(cè)凸、伴有嚴(yán)重根性疼痛的側(cè)凸同時(shí)伴或不伴神經(jīng)功能受損、間歇性跛行、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷也是常見的手術(shù)指征[1-3,8]。

手術(shù)治療的主要目的為：通過創(chuàng)傷最小的術(shù)式解除神經(jīng)壓迫、緩解腰痛以提高患者的生活質(zhì)量，并重建脊柱在冠狀位及矢狀位的穩(wěn)定性，同時(shí)矯正畸形，實(shí)現(xiàn)牢固的骨性融合，盡量避免二次手術(shù)；而對(duì)于同時(shí)有椎管狹窄癥狀的患者，須解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫，緩解根性癥狀及間歇性跛行[2,8,14]。手術(shù)須全面考慮患者的綜合情況，力求做到安全、有效，將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。相比微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)能更好地恢復(fù)患者的矢狀面平衡[21-22]。最理想的辦法即采用創(chuàng)傷最小的術(shù)式 ( 常為單純后路，包括減壓及固定 ) 通過一次手術(shù)解決問題。腰椎對(duì)生理前凸丟失的耐受力較低，因此手術(shù)的另一個(gè)主要目的就是重建矢狀位穩(wěn)定，但并不要求完全矯正，僅須維持腰椎前凸與骶骨傾斜角度相對(duì)平衡即可[23]。腰椎生理前凸與患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高息息相關(guān)，單純后路固定常難以重建腰椎前凸，且后柱的短縮與固定常常導(dǎo)致椎間孔的進(jìn)一步狹窄，因此需要前柱的支撐 ( 如椎間融合 ) 或者椎體截骨[24]。因?yàn)?DS 患者的年齡跨度較大，臨床癥狀各異，伴隨疾病多，目前尚沒有明確的術(shù)式選擇指南，手術(shù)方案必須針對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化制訂，充分考慮患者主訴發(fā)生的原因，區(qū)分主要是由椎管狹窄還是由脊柱畸形引起的。

( 二 ) 階梯化干預(yù)策略與融合節(jié)段的選擇

1. 階梯化干預(yù)策略：Silva 和 Lenke[17]在綜合分析臨床癥狀、疼痛來(lái)源、節(jié)段穩(wěn)定性、矢狀面平衡等各種因素的基礎(chǔ)上，對(duì) DS 患者的手術(shù)治療提出了 6 級(jí)干預(yù)策略，具體為：( 1 ) 單純減壓，適用指征為：中央管狹窄引起的神經(jīng)源性間歇性跛行患者，僅須進(jìn)行有限的椎管減壓；影像學(xué)表現(xiàn)為：椎體前方骨贅形成、側(cè)向滑移 ＜ 2 mm、具有良好的矢狀面 / 冠狀面平衡；患者無(wú)或僅有輕微腰痛和 ( 或 ) 畸形相關(guān)癥狀，側(cè)凸 ＜ 30°，沒有明顯的胸椎后凸畸形和 ( 或 ) 失平衡。需要指出的是單純減壓可能導(dǎo)致畸形進(jìn)展和癥狀加重，不能用于側(cè)隱窩及椎間孔狹窄者[1,21]。( 2 ) 減壓 + 短節(jié)段后路融合內(nèi)固定，適用指征為：中央管和 ( 或 ) 側(cè)隱窩、椎間孔狹窄引起的神經(jīng)根性癥狀，需要進(jìn)行廣泛減壓；影像學(xué)表現(xiàn)為：側(cè)凸 ＜ 30°、側(cè)向滑移 ＜ 2 mm，但減壓部位的椎體前方無(wú)明顯骨贅形成；患者無(wú)或僅有輕微腰痛和 ( 或 ) 畸形相關(guān)癥狀，沒有明顯的胸椎后凸畸形、患者的總體平衡尚可。( 3 ) 腰彎融合內(nèi)固定 + 必要的減壓，適用指征為：側(cè)凸畸形引起的腰痛癥狀較為明顯；影像學(xué)表現(xiàn)為：側(cè)凸 ＞ 45°、側(cè)向滑移 ＞ 2 mm、手術(shù)節(jié)段椎體前方缺少骨贅形成；腰椎無(wú)明顯的后凸畸形，脊柱的矢狀面總體平衡尚可。( 4 ) 減壓 + 前后路聯(lián)合融合內(nèi)固定，適用指征為：椎管狹窄嚴(yán)重、腰痛和畸形癥狀明顯；腰椎后凸畸形明顯；影像學(xué)表現(xiàn)為：矢狀面總體平衡尚可，而且椎體前方無(wú)明顯骨贅形成、無(wú)明顯的胸椎后凸畸形、側(cè)向滑移 ＞ 2 mm。( 5 ) 融合內(nèi)固定延伸至胸椎，適用指征為：椎管狹窄嚴(yán)重、腰痛和畸形癥狀明顯；影像學(xué)表現(xiàn)為：椎體前方無(wú)明顯骨贅形成、側(cè)向滑移 ＞ 2 mm；伴有明顯的矢狀位總體失平衡，如：明顯的胸椎后凸畸形，但畸形的柔韌性尚可。另外，當(dāng)脊柱總體失平衡或冠狀面失平衡時(shí)也要考慮進(jìn)行胸椎融合內(nèi)固定[25]。( 6 ) 對(duì)特殊畸形進(jìn)行截骨矯形，具有嚴(yán)重的畸形相關(guān)的腰痛等臨床癥狀，且影像學(xué)提示伴有明顯的僵硬性畸形。需要指出的是僵硬性畸形臨床上較為常見，該類患者脊柱處于非平衡狀態(tài)，且通過單純內(nèi)固定可能無(wú)法獲得良好的矯正，常需要進(jìn)行截骨矯正；截骨矯形的合理使用，需要基于臨床和影像學(xué)方面對(duì)脊柱冠狀面和矢狀面平衡狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷。Berjano 和 Lamartina 針對(duì)成人退變性脊柱畸形而最新提出的臨床分型系統(tǒng)與 Silva 和 Lenke 具有較大的相似性，也明顯體現(xiàn)出 DS 階梯化治療的臨床理念。

2. 融合節(jié)段的選擇：如果患者主訴為明顯的腰痛，無(wú)論是否伴下肢疼痛或其它癥狀，均建議進(jìn)行腰椎融合術(shù)。融合節(jié)段的選擇一般需要遵從以下 5 個(gè)要點(diǎn)：( 1 ) 融合節(jié)段不得止于頂椎；( 2 ) 交界性后凸應(yīng)包含在融合節(jié)段內(nèi)；( 3 ) 嚴(yán)重的椎體側(cè)滑應(yīng)包含在融合節(jié)段內(nèi)；( 4 ) 椎體滑脫及旋轉(zhuǎn)節(jié)段包含在融合節(jié)段內(nèi)；( 5 )融合節(jié)段的上端椎體最好為水平椎[14]。

1 ) 短節(jié)段融合：短節(jié)段融合指不對(duì)整個(gè)側(cè)凸進(jìn)行固定及融合，僅僅處理減壓節(jié)段，旨在保持減壓節(jié)段的術(shù)后穩(wěn)定性和 ( 或 ) 緩解因 1～2 個(gè)責(zé)任節(jié)段導(dǎo)致的腰痛，其術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率較高。下列情況可選擇單純減壓術(shù)：Cobb’s 角 ＜ 25°；輕度的頂椎半脫位；脊柱總體穩(wěn)定性好；下位胸椎局限性后凸角度 ＜ 10°，不存在交界性后凸；融合節(jié)段以外、側(cè)凸范圍以內(nèi)脊柱的退變程度尚可接受[25]。

2 ) 長(zhǎng)節(jié)段融合：需要長(zhǎng)節(jié)段融合的情況包括：責(zé)任節(jié)段無(wú)法確定并且側(cè)凸進(jìn)展；軸性腰痛為主要癥狀，且腰椎失穩(wěn)；腰椎側(cè)凸角度大，伴有嚴(yán)重的頂椎半脫位及椎體嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)畸形。術(shù)前須全面評(píng)估患者的腰椎穩(wěn)定情況，腰椎前凸角、骶骨后上緣與 C7鉛垂線的距離、骨盆傾斜度等因素。正確的節(jié)段及融合方式的選擇與術(shù)后的療效密切相關(guān)[2,21-22]。

目前為止，尚無(wú)指南明確提出在 DS 患者中，融合近端椎體應(yīng)如何選擇。理想的融合應(yīng)該包含冠狀面失穩(wěn)的所有節(jié)段，選擇水平椎作為融合的近端止點(diǎn)，術(shù)前通過左右 Bending 位攝片來(lái)評(píng)估側(cè)凸的可復(fù)性；在矢狀面上，融合需要重建腰椎生理前凸并糾正胸腰段后凸畸形 ( 此時(shí)融合節(jié)段應(yīng)上移至合適的胸椎節(jié)段 )；當(dāng)前，近端融合椎體選擇的一個(gè)爭(zhēng)論熱點(diǎn)是融合至 T10還是 L1[26]。融合至 L1術(shù)后發(fā)生在胸腰段的鄰近節(jié)段退變概率較高，而 T10因?yàn)橛欣吖菍?duì)胸腰段關(guān)節(jié)進(jìn)行加固 ( 比 T11、T12相對(duì)更為穩(wěn)定 )，術(shù)后穩(wěn)定性好，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率低。但仍然有學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為臨近節(jié)段的退變是年齡增長(zhǎng)、脊柱退變的必然結(jié)果，融合至 T10意義不大，且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血與術(shù)后并發(fā)癥，因此 Cho 等[14]認(rèn)為，在融合止點(diǎn)高于側(cè)凸頂點(diǎn)的情況下，中立椎 ( 常常為 T11、T12) 也可作為融合的止點(diǎn)。Kim 等[27]曾報(bào)道將融合止點(diǎn)選擇在穩(wěn)定椎以及中立椎術(shù)后均取得了不錯(cuò)的療效，但穩(wěn)定椎的選擇應(yīng)除外伴有冠狀位失代償?shù)幕颊?( 中段腰椎椎體出現(xiàn)側(cè)滑導(dǎo)致冠狀位垂線偏離了雙側(cè)髂嵴中點(diǎn) 2 cm 以上 )。因此，融合止點(diǎn)的椎體應(yīng)高于側(cè)凸頂端的椎體，水平椎、中立椎以及穩(wěn)定的椎體均可以作為長(zhǎng)節(jié)段融合的近端止點(diǎn)，盡可能以最低的代價(jià)換取最好的手術(shù)效果。

長(zhǎng)節(jié)段融合中另外一個(gè)值得探討的問題就是遠(yuǎn)端融合止點(diǎn)應(yīng)選擇 L5還是 S1。既往報(bào)道認(rèn)為 L5為更好的選擇，因?yàn)閭?cè)凸的頂點(diǎn)常常位于 L2～4，且 L4～5椎間盤也已有退變，而融合至 S1雖然可以重建更好的矢狀面穩(wěn)定，但也可能發(fā)生更多的生物力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥 ( 16.5% )，且常需要盡可能減少近端椎體的融合數(shù)量，并采用椎間融合術(shù)或者應(yīng)用骶髂螺釘提供額外支持，其再次手術(shù)率也不低[6,9]。因此，筆者認(rèn)為在能保證手術(shù)效果的前提下，盡量保持 L5～S1關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使更多患者得到治療并將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。但需要指出的是存在以下情況者，建議一期融合至 L5～S1，具體包括：L5～S1椎間盤已有嚴(yán)重退變；L5～S1滑脫；L5～S1節(jié)段椎管狹窄；L5～S1手術(shù)史；腰骶嚴(yán)重傾斜；伴有嚴(yán)重冠狀位或矢狀位失穩(wěn)，無(wú)論 L5～S1有無(wú)退變表現(xiàn)( 更可能導(dǎo)致 L5～S1退變 )[2,14,22]。

隨著中老年人群數(shù)量的增長(zhǎng)與平均壽命的增加，DS 的發(fā)病率將會(huì)越來(lái)越高。在臨床診療過程中，應(yīng)對(duì)該類患者進(jìn)行臨床癥狀與影像學(xué)檢查相結(jié)合的全面評(píng)估，明確每個(gè)癥狀的臨床特點(diǎn)、來(lái)源部位及責(zé)任節(jié)段；根據(jù)患者全身健康狀況、骨質(zhì)疏松程度、側(cè)凸類型與部位、脊柱穩(wěn)定和平衡狀況以及與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，權(quán)衡各種手術(shù)方案的利弊，制訂合理的階梯化治療方案，以期在盡可能小的創(chuàng)傷條件下，達(dá)到有效解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱和重建脊柱平衡的目的。

[1] Ploumis A, Transfl edt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J, 2007, 7(4):428-436.

[2] Kleinstueck FS, Fekete TF, Jeszenszky D, et al. Adult degenerative scoliosis: comparison of patient-rated outcome after three different surgical treatments. Eur Spine J, 2014. [Epub ahead of print]

[3] Liang CZ, Li FC, Li H, et al. Surgery is an effective and reasonable treatment for degenerative scoliosis: a systematic review. J Int Med Res,2012, 40(2):399-405.

[4] Lee SE, Jahng TA, Kim HJ. Decompression and nonfusion dynamic stabilization for spinal stenosis with degenerative lumbar scoliosis.J Neurosurg Spine, 2014, 21(4):585-594.

[5] Di Silvestre M, Lolli F, Greggi T, et al. Adult’s degenerative scoliosis: midterm results of dynamic stabilization without fusion in elderly patients-is it effective? Adv Orthop, 2013, 2013:365059.

[6] Khajavi K, Shen AY. Two-year radiographic and clinical outcomes of a minimally invasive, lateral, transpsoas approach for anterior lumbar interbody fusion in the treatment of adult degenerative scoliosis. Eur Spine J, 2014, 23(6):1215-1223.

[7] Kotwal S, Pumberger M, Hughes A, et al. Degenerative scoliosis: a review. HSS J, 2011, 7(3):257-264.

[8] Palmisani M, Dema E, Cervellati S. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis. Eur Spine J, 2013, 22(Suppl 6):S829-833.

[9] Ploumis A, Transfl edt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J, 2007, 7(4):428-436.

[10] Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J, 2005, 14(10):925-948.

[11] Tsutsui S, Kagotani R, Yamada H, et al. Can decompression surgery relieve low back pain in patients with lumbar spinal stenosis combined with degenerative lumbar scoliosis? Eur Spine J, 2013, 22(9):2010-2014.

[12] Ploumis A, Transfeldt EE, Gilbert TJ Jr, et al. Degenerative lumbar scoliosis: radiographic correlation of lateral rotatory olisthesis with neural canal dimensions. Spine, 2006, 31(20):2353-2358.

[13] Zeng Y, White AP, Albert TJ, et al. Surgical strategy in adult lumbar scoliosis: the utility of categorization into 2 groups based on primary symptom, each with 2-year minimum follow-up. Spine, 2012, 37(9):E556-561.

[14] Cho KJ, Kim YT, Shin SH, et al. Surgical treatment of adult degenerativescoliosis. Asian Spine J, 2014, 8(3):371-381.

[15] Robin GC, Span Y, Steinberg R, et al. Scoliosis in the elderly: a follow-up study. Spine, 1982, 7(4):355-359.

[16] Ha KY, Son JM, Im JH, et al. Risk factors for adjacent segment degeneration after surgical correction of degenerative lumbar scoliosis.Indian J Orthop, 2013, 47(4):346-351.

[17] Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus, 2010, 28(3):E1.

[18] Murata Y, Takahashi K, Hanaoka E, et al. Changes in scoliotic curvature and lordotic angle during the early phase of degenerative lumbar scoliosis. Spine, 2002, 27(20):2268-2273.

[19] Chin KR, Furey C, Bohlman HH. Risk of progression in de novo low-magnitude degenerative lumbar curves: natural history and literature review. Am J Orthop, 2009, 38(8):404-409.

[20] Jimbo S, Kobayashi T, Aono K, et al. Epidemiology of degenerative lumbar scoliosis: a communitybased cohort study. Spine, 2012,37(20):1763-1770.

[21] Deukmedjian AR, Ahmadian A, Bach K, et al. Minimally invasive lateral approach for adult degenerative scoliosis: lessons learned.Neurosurg Focus, 2013, 35(2):E4.

[22] Boachie-Adjei O, Cho W, King AB. Axial lumbar interbody fusion (AxiaLIF) approach for adult scoliosis. Eur Spine J, 2013, 22(Suppl 2):S225-231.

[23] Tempel ZJ, Gandhoke GS, Bonfi eld CM, et al. Radiographic and clinical outcomes following combined lateral lumbar interbody fusion and posterior segmental stabilization in patients with adult degenerative scoliosis. Neurosurg Focus, 2014, 36(5):E11.

[24] 劉海鷹, 周殿閣, 王會(huì)民, 等. 退變性脊柱側(cè)彎的外科治療探討. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 8(12):1066-1069.

[25] Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J, 2013, 22(2):394-401.

[26] Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop Relat Res, 2001, (384):45-53.

[27] Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Is the T9, T11, or L1 the more reliable proximal level after adult lumbar or lumbosacral instrumented fusion to L5 or S1? Spine, 2007, 32(24):2653-2661.