顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識

中華神經(jīng)外科學會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組

·指南與共識·

顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識

中華神經(jīng)外科學會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組

一、概述

去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效仍然存在爭議[1-4]。特別是2011年4月，新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表了澳大利亞學者Cooper等[5]發(fā)表的《去骨瓣減壓術治療彌漫性外傷性腦損害》，引起了國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師的極大關注和熱議。他們的隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術治療，能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善患者預后。為此，我們組織中國顱腦創(chuàng)傷臨床專家，參考國內(nèi)外主要文獻，結(jié)合中國國情倫理和臨床經(jīng)驗，制訂《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識》，有助于我國神經(jīng)外科醫(yī)師正確認識去骨瓣減壓術的適應證、禁忌證、手術時機和方法及其相關問題的處理。

二、顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的發(fā)生機制

顱縫閉合后，顱腔體積已相對固定。顱腔內(nèi)容物分別包括腦組織(1 400 g)、腦脊液(75 ml)以及血液(75 ml)，正常情況下，此三者的總體積與顱腦總?cè)莘e保持動態(tài)平衡，維持顱內(nèi)壓在正常水平。由于腦組織體積比較恒定，尤其是在急性顱內(nèi)壓增高時不能被壓縮，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)就在腦血容量與腦脊液量間保持平衡。正常情況下，機體為維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32 ml·l00g-1·min-1(正常值為54～65 ml·l00g-1·min-1)，全腦血流量400 ml/min (正常約700～1 200 ml/min)，腦血管內(nèi)血容量應保持在45 ml以上，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動的成分，顱腔內(nèi)腦脊液量在75 ml左右，約占顱腔容積的5.5%。當發(fā)生顱內(nèi)高壓時，首先通過腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔以緩解顱內(nèi)壓升高，再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8%。

急性顱腦創(chuàng)傷患者因為顱內(nèi)出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，當其增加體積超過代償容積后，即可導致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，引起腦血流量調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，腦組織缺血缺氧嚴重，加重了腦水腫，使腦組織體積增加，顱內(nèi)壓更上升，可使腦組織移位形成腦疝，終致腦干受壓造成呼吸、循環(huán)中樞衰竭而死亡。

三、顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的臨床分期

顱內(nèi)壓增高的發(fā)展過程，根據(jù)臨床癥狀和病理生理特點，分為代償期、早期、高峰期和晚期(衰竭期)四個不同階段。對于特重型顱腦創(chuàng)傷患者分期并不明確。

1.代償期：病變雖已開始形成，但處于初期發(fā)展階段。由于顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e8%～10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變化后所占的體積不超過這一限度，顱內(nèi)壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，臨床上也不會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，所以早期診斷較為困難。此期進展的快慢，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展的速度等因素。

2.早期：病變發(fā)展并超過顱腔的代償容積，但顱內(nèi)壓低于平均體動脈壓正常值1/3，小于4.7 kPa(35 mmHg)，腦灌注壓值為平均體動脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約34～37 ml·100 g-1·min-1，PaCO2值在正常范圍內(nèi)。腦血管自動調(diào)節(jié)反應和全身血管加壓反應均還保持良好。但腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少，血管管徑也有明顯改變，所以逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高的動作而加重。在急性顱內(nèi)壓增高時，尚可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing反應。

3.高峰期：病變已發(fā)展到嚴重階段，顱內(nèi)壓達到4.7～6.6 kPa(35～50 mmHg)，為平均動脈壓正常值的1/2，腦灌注壓也相當于平均體動脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約25～27 ml·100g-1·min-1。如顱內(nèi)壓接近動脈舒張壓水平，PaCO2＞6.1 kPa(46 mmHg)而接近6.6 kPa(50 mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)反應和全身血管加壓反應可喪失，可出現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙。此時患者有劇烈頭痛、反復嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔固定散大或強迫頭位等腦疝癥狀。

4.晚期(衰竭期)：病情已發(fā)展到瀕危階段，顱內(nèi)壓增高到相當于平均體動脈壓，灌注壓＜2.6 kPa (20 mmHg)，血管管徑已接近完全閉塞，腦血流量僅為18～21 ml·100g-1·min-1，腦代謝耗氧量(CMRO2)＜0.7 ml·100g-1·min-1(正常值為3.3～3.9 ml·100g-1· min-1)，PaCO2接近6.6 kPa(50 mmHg)，PaO2下降到6.6 kPa(50 mmHg)，SaO2＜60%。此時患者處于深昏迷，各種反射均可消失，出現(xiàn)雙瞳孔散大、去腦強直等現(xiàn)象，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺快或不規(guī)則甚至停止。

四、去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者的主要臨床證據(jù)

1.美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會編寫的顱腦創(chuàng)傷外科手術指南[6]：去骨瓣減壓術是用于急性顱腦創(chuàng)傷、內(nèi)科治療無效惡性顱高壓患者的救命性手術。手術指征：臨床意識進行性障礙、CT掃描顯示顱內(nèi)損傷占位效應明顯、ICP升高＞30 mmHg經(jīng)脫水等內(nèi)科治療無效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創(chuàng)傷患者。

2.澳大利亞去骨瓣減壓術隨機對照試驗(I級證據(jù))：澳大利亞Cooper等[5]通過8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷患者、傷后內(nèi)科治療后1 h期間ICP＞20 mmHg、間斷或持續(xù)超過20 min的患者隨機分為去骨瓣減壓組和內(nèi)科藥物治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善患者預后。

3.澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓術隨機對照試驗(I級證據(jù))[7]：27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者隨機對照試驗研究。6個月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓術組患者恢復良好率為53.8%、預后不良率46.1%；非手術組患者恢復良好率僅14.3%、預后不良率85.7%。

4.臺灣長庚醫(yī)院去骨瓣減壓術回顧性研究(Ⅱ級證據(jù))[8]：201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者行去骨瓣減壓術，觀察30 d病死率和影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傷后30 d去骨瓣減壓術患者病死率26.4%。其中79.2%患者死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死?；颊吣挲g和GCS評分是影響預后的獨立因素。

5.美國弗吉利亞大學醫(yī)學院手術與非手術回顧性研究(Ⅱ級證據(jù))[9]：85例急性顱腦創(chuàng)傷、平均GCS 9分患者。55例開顱減壓手術，30例非手術。3個月隨訪結(jié)果：手術組和非手術組病死率分別為33%和30%，恢復良好率都為47%。

6.日本腦挫裂傷患者手術與非手術對照研究(Ⅱ級證據(jù))[10]：21例腦挫裂傷、ICP＞40 mmHg患者，去骨瓣減壓手術患者病死率22%，非手術組患者病死率為88%。他們推薦對于意識減退、ICP進行性增高、CT掃描占位效應明顯的腦挫裂傷患者應該積極行去骨瓣減壓手術。

7.國內(nèi)采用不同去骨瓣減壓術對嚴重腦挫裂傷惡性顱高壓患者臨床對照研究(Ⅱ級證據(jù))[11]：486例嚴重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷患者隨機分為標準外傷大骨瓣開顱手術組(n=241)與常規(guī)顳頂瓣手術組(n=245)。術后6個月的臨床隨訪結(jié)果顯示：標準外傷大骨瓣組患者恢復良好和中殘39.8%、重殘和植物生存34.0%、死亡26.2%；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組患者恢復良好和中殘28.6%、重殘和植物生存36.3%、死亡35.1%。

五、去骨瓣減壓術專家推薦

1.強力推薦：(1)重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)。(2) ICP進行性升高、＞30 mm Hg持續(xù)30 min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。

2.推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的患者；

3.不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。

4.手術方法：單側(cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標準外傷大骨瓣減壓術[11-12]，雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標準外傷大骨瓣減壓術[13]或冠狀前半顱減壓術[14]。顳底減壓必須充分。對于術中嚴重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的患者，應該盡量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓。根據(jù)顱高壓程度可切除顳極增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫(粘)合。有條件的單位在去骨瓣減壓術后建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測技術，指導術后治療和預后判斷。

六、去骨瓣減壓術后常見的并發(fā)癥和后遺癥及其處理

嚴重顱腦創(chuàng)傷病人去骨瓣減壓術后常見并發(fā)癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內(nèi)出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等[15-16]。大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術干預，有明顯占位效應的硬膜下積液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治療。廣泛性腦萎縮導致的腦室代償性擴大不需要外科處理、進展性和梗阻性腦積水等需要行外科分流手術。去骨瓣減壓術后患者的顱內(nèi)壓降至正常范圍、病情允許的條件下，建議盡早行顱骨成形術。

七、說明

1.隨著去骨瓣減壓術治療重型顱腦創(chuàng)傷嚴重顱高壓病人的循證醫(yī)學證據(jù)不斷增加，《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識》將不斷修改完善，我們將及時客觀地反映將來最新和最權威的臨床科學結(jié)論，造福顱腦創(chuàng)傷患者。

2.必須嚴格掌握嚴重顱腦創(chuàng)傷患者去骨瓣減壓術適應證和禁忌證，禁止盲目擴大去骨瓣減壓術。

3.《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識》屬于神經(jīng)外科專家推薦方案。臨床醫(yī)生應該根據(jù)病人實際病情參照執(zhí)行。

4.《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識》僅適用于成人急性顱腦創(chuàng)傷患者。

5.《顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識》供我國神經(jīng)外科醫(yī)師參考，不具有法律效力。

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共識專家組名單(按照姓氏漢語拼音順序)：

陳建(南通大學附屬醫(yī)院)、費舟(第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院)、馮華(第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院)、傅震(江蘇省人民醫(yī)院)、侯立軍(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院)、胡錦(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、黃強(衢州市人民醫(yī)院)、江基堯(上969海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、康德智(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、李維平(深圳市第二人民院)、粱玉敏(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、劉佰運(首都醫(yī)學大學附屬北京天壇醫(yī)院)、劉偉國(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)、劉志雄(中南大學湘雅醫(yī)院)、劉家傳(中國人民解放軍第一O五醫(yī)院)、劉勁芳(中南大學湘雅醫(yī)院)、龍連圣(中國人民解放軍第九八醫(yī)院)、邱炳輝(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)、錢鎖開(中國人民解放軍第九四醫(yī)院)、田恒力(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院)、王國良(廣州軍區(qū)總醫(yī)院)、王玉海(中國人民解放軍第一O一醫(yī)院)、王中(蘇州大學附屬第一醫(yī)院)、王茂德(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)、乇鵬程(海南省人民醫(yī)院)、徐蔚(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)、楊樹源(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院)、楊朝華(四川大學華西醫(yī)院)、楊小鋒(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)、于如同(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院)、周定標(中國人民解放軍總醫(yī)院)、張駑(溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)、周良輔(復旦人學附屬華山醫(yī)院)、張榮偉(濟南軍區(qū)總醫(yī)院)、張賽(武警后勤學院附屬醫(yī)院中國武警腦科醫(yī)院)、朱曉江(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院)。

2015-02-06)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.003

二次發(fā)表：引自中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9)：967-969.