小兒骨科輝煌 30 年

吉士俊 郭源 張立軍

改革開放以來，國(guó)民經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民生活水平顯著改善，國(guó)際地位日益提高，網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)入快車道，小兒骨科也獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。

一、學(xué)術(shù)百花齊放，萬紫千紅

發(fā)育性髖脫位，隨著人民生活水平不斷提高和新生兒篩查的試點(diǎn)與普及，其治療年齡越來越小。Graf B 超檢查的問世成了嬰兒檢測(cè)的重要手段[1]，它重復(fù)性好，避免了放射性損害；Pavlik 治療支具已在門診廣泛應(yīng)用。保守治療至患兒能夠步行[2]，個(gè)別可延長(zhǎng)至 2 歲。其并發(fā)癥股骨頭壞死采取一系列措施使股骨頭壞死率顯著下降，其系動(dòng)脈缺血、機(jī)械性壓迫所致[3]，發(fā)生后演變結(jié)果轉(zhuǎn)型多可恢復(fù)，重型則變成短髖畸形。經(jīng)觀察，髖臼指數(shù) ＞ 39°～40° 者多殘留髖臼發(fā)育不良[4]。1.5 歲后手術(shù)治療，根據(jù)其髖臼病理變化、脫位高低和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行 Salter、Pemberton、Dega 各種髖臼成形術(shù)，股骨行旋轉(zhuǎn)截骨或加短縮截骨術(shù)，取得了共識(shí)[5]。年齡 8～10 歲手術(shù)療效不佳，按國(guó)際慣例慎行，近年來大齡髖臼發(fā)育不良開展的各種如 Tonnis、Steel等三聯(lián)骨盆截骨術(shù)或 Ganz 手術(shù)[6]也積累了經(jīng)驗(yàn)，均應(yīng)重視遠(yuǎn)期骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防工作。使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)手法復(fù)位失敗的病例進(jìn)行清理，實(shí)現(xiàn)了同心復(fù)位，可代替 Farguson 手術(shù)，但術(shù)后股骨頭壞死率較高，雖然多數(shù)為輕型，仍須進(jìn)一步總結(jié)提高。對(duì)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征 ( femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI ) 提高了認(rèn)識(shí)，不僅進(jìn)行了治療，也重視了預(yù)防。股骨頭骨骺滑脫 ( slipped capital femoral epiphysis，SCFE ) 實(shí)行原位空心釘固定，近年來對(duì)不穩(wěn)定型滑脫試行手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定也取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。Legg-Perthes 病的治療是保守還是手術(shù)爭(zhēng)議很大，這方面需要加強(qiáng)研究提高認(rèn)識(shí)。

足踝外科進(jìn)步突出，先天性馬蹄內(nèi)翻足已普遍采用 Ponseti 石膏療法，尤其出生后就進(jìn)行治療者，跟腱切斷的幾率減少，其療效理想，這是 Ponseti 教授所做的卓越貢獻(xiàn)[7]。筆者 1991 年發(fā)表的軟組織松解治療先天性馬蹄內(nèi)翻足 55 例 ( 80 足 ) 的隨訪中，距骨畸變、滑車消失 3～5 年達(dá) 66%，而 6～11 年高達(dá) 78%，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能，成為骨關(guān)節(jié)炎病理基礎(chǔ)[8]，提示如何降低距骨畸變率是提高療效的關(guān)鍵，對(duì)于這一問題，Ponseti 法迎刃而解。三 C ( cuniform，cuboid，caleaneus ) 截骨術(shù)可以代替三關(guān)節(jié)固定術(shù)，以預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎過早發(fā)生，如馬蹄高弓爪形趾在第一趾骨做閉合截骨，第一楔骨行開放截骨，附加骰骨、跟骨截骨。遺傳性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 ( CMT 綜合征 ) 并不少見，但由于病情進(jìn)展，療效難以鞏固，選擇時(shí)機(jī)較為重要。平足治療已擺在日程，Mosca[9]跟骨延長(zhǎng)或加第一楔骨閉合截骨可行，目前應(yīng)用距骨下關(guān)節(jié)固定裝置 ( Hyproeure ) 方法在國(guó)內(nèi)已經(jīng)嘗試，療效有待考驗(yàn)。

創(chuàng)傷已進(jìn)入微創(chuàng)治療時(shí)代，最常見的肱骨髁上骨折，多數(shù)單位均在 C 型臂 X 線機(jī)指引下手法復(fù)位、克氏針固定，收到滿意效果。長(zhǎng)管狀骨骨折以彈性髓內(nèi)針固定，以股骨骨折為例，應(yīng)用彈性髓內(nèi)針固定理想，對(duì)粉碎骨折或大螺旋骨折可應(yīng)用經(jīng)皮置入的橋接鎖定鋼板固定，而年齡 ＞ 10 歲的肥胖兒童選用經(jīng)大轉(zhuǎn)子置入的帶鎖髓內(nèi)針更為適宜[10]。孟氏骨折處理不當(dāng)致陳舊性橈骨頭脫位，以往應(yīng)用環(huán)狀韌帶成形術(shù)，不僅影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，橈骨頸也因此變細(xì)，現(xiàn)在已經(jīng)廢除，改用尺骨延長(zhǎng)向伸側(cè)成角，創(chuàng)造了橈骨頭復(fù)位后的穩(wěn)定環(huán)境，收到了較好的效果，北京積水潭醫(yī)院尋找脫位環(huán)狀韌帶，再套回橈骨頸取得了成功。隨著社會(huì)發(fā)展，車禍傷日益增多，大面積皮膚撕脫傷、皮膚壞死屢見不鮮，封閉負(fù)壓引流 ( vacuum sealing drainage，VSD ) 的問世改善了以往治療措施，為控制感染、修復(fù)創(chuàng)面和植皮提供了良好的條件。

“ 8 ”字鋼板導(dǎo)向阻滯部分骨骺生長(zhǎng)矯正膝、踝內(nèi)外翻畸形已取得成功。但結(jié)合中國(guó)兒童生長(zhǎng)特點(diǎn)，年齡 ＞ 12 歲要慎重應(yīng)用，以防矯形失敗。

Ilizarov 外固定架進(jìn)行肢體延長(zhǎng)已經(jīng)積累較多經(jīng)驗(yàn)，較好地防止膝關(guān)節(jié)功能障礙及尖足[11]。特別對(duì)于矯正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，其具有獨(dú)特的優(yōu)越性。而應(yīng)用于矯正足部畸形僅在少數(shù)單位開展，尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。

雙磷酸鹽的出現(xiàn)為成骨不全患兒帶來了福音，結(jié)合多段截骨髓內(nèi)針置入可改善其生活質(zhì)量，天津建立了治療中心，治療了大批患兒，積累了較多經(jīng)驗(yàn)，溫暖著殘疾兒童的心靈。另外該藥對(duì)骨纖維發(fā)育不良病程進(jìn)展起到了一定的抑制作用，可以試用。

脊柱外科快速發(fā)展，小兒脊柱側(cè)凸治療由 Harrington 經(jīng) TSRH 脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)至今已進(jìn)入釘棒時(shí)代，畸形矯正理想、固定確切，對(duì)嚴(yán)重畸形還可進(jìn)行后路全脊椎切除術(shù) ( vertebral column resection，VCR ) 手術(shù)，并發(fā)癥減少，顯著提高了療效[12]。而先天性畸形單純半椎體可于 2～3 歲即可切除矯形，效果理想，但多發(fā)畸形是否需要反復(fù)多次手術(shù)，應(yīng)用生長(zhǎng)棒處置值得商榷。

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)疾病尚需普及，盤狀半月板實(shí)行了碟形成形術(shù)已取得了理想效果，還可治療脛骨棘骨折等創(chuàng)傷疾病，現(xiàn)已進(jìn)入髖關(guān)節(jié)治療領(lǐng)域。

骨肉瘤輔助手術(shù)前后化療，進(jìn)行保肢手術(shù) 5 年存活率已高達(dá) 70%～80%，保肢手術(shù)采用瘤段滅活再植或大塊異體骨移植等方法問題很多，應(yīng)用假體是簡(jiǎn)便、有效的方法，目前國(guó)內(nèi)可延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)不過關(guān)，需要改進(jìn)?；熕幬锛装钡蕜┝看螅兄滤牢ｋU(xiǎn)，需解毒措施，當(dāng)前認(rèn)為治療骨肉瘤有效化療藥物是阿霉素、順鉑和異環(huán)磷酰胺，我院多年來應(yīng)用無甲氨蝶呤方案也收到較好效果，且價(jià)格便宜。

先天性脛骨假關(guān)節(jié)這一治療難題采用病灶切除，充分植骨，髓內(nèi)針固定和 Ilizarov 外固定已成為導(dǎo)向治療，湖南兒童醫(yī)院大膽嘗試取得初步成果，防止再骨折和矯正肢體短縮等還須努力。

二、衷心期望未來更加繁榮昌盛

專業(yè)人員少，難以滿足 3 億兒童及家長(zhǎng)的需求。由于對(duì)兒童疾病的處理，要依據(jù)其病理特點(diǎn)、發(fā)展規(guī)律以及對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響來選擇治療方法和治療時(shí)機(jī)，這也增加了成人骨科醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，一方面由于缺乏相關(guān)知識(shí)而貽誤了治療時(shí)機(jī)，帶來了治療困難，甚而影響療效；另一方面則走向極端，兒童一律不治，為患兒帶來不便。為此，傳播和普及小兒骨科基礎(chǔ)理論、臨床知識(shí)和技能十分必要，建議在《中華小兒外科雜志》、《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志》、《中國(guó)矯形外科雜志》等期刊每年增設(shè)一期專號(hào)，繼續(xù)編寫小兒骨科專業(yè)圖書，各省或地區(qū)小兒骨科水平相對(duì)較高的單位承擔(dān)會(huì)議或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)。

小兒骨科是一個(gè)多專業(yè)全面的骨科專業(yè)，每個(gè)醫(yī)師難以實(shí)現(xiàn)全面精通，應(yīng)實(shí)現(xiàn)一專多能，在常見病、多發(fā)病均熟練診治的基礎(chǔ)上，再搞一專業(yè)，如脊柱、關(guān)節(jié)鏡、手外科、惡性腫瘤等。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，有所側(cè)重，使水平不斷提升。當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，技術(shù)進(jìn)步飛快，要與時(shí)俱進(jìn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高個(gè)人技術(shù)水平，為患兒提供高質(zhì)量服務(wù)。要向先進(jìn)醫(yī)院學(xué)習(xí)，每天早晨 6∶30 即來科學(xué)習(xí)，發(fā)達(dá)國(guó)家都如此，我們更應(yīng)迎頭趕上，使我們的知識(shí)始終跟上時(shí)代前進(jìn)的步伐。還應(yīng)加強(qiáng)晨間的病例討論制度，一是把所有入院病例討論確立診斷和治療方針，評(píng)估治療方法、效果、可能發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)；二是匯報(bào)手術(shù)治療后影像結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，充分發(fā)揮科室集體診治的智慧，這樣不僅資深醫(yī)師受益，青年醫(yī)生、研究生也學(xué)習(xí)了豐富知識(shí)，更是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。提倡青年醫(yī)師創(chuàng)造機(jī)會(huì)到國(guó)外研修，感悟世界技術(shù)進(jìn)步和我們的差距。還應(yīng)將國(guó)外專業(yè)名著和雜志作為日常閱讀的重點(diǎn)，不斷充實(shí)提高。

醫(yī)療質(zhì)量的提高有賴于科研創(chuàng)新工作，不斷總結(jié)臨床成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)對(duì)提升醫(yī)療水平十分重要，在研究中要重視科學(xué)性、創(chuàng)新性和實(shí)用性，不斷提高科研思維能力，善于發(fā)現(xiàn)問題，重視失敗問題。北京積水潭醫(yī)院研究治療陳舊性橈骨頭脫位重點(diǎn)修復(fù)環(huán)狀韌帶是一項(xiàng)創(chuàng)新，但應(yīng)該深入研究橈骨頭脫位后環(huán)狀韌帶的病理特點(diǎn)。骨囊腫術(shù)后為何復(fù)發(fā)率高，既往手術(shù)方法可分為搔爬植骨法，包括骨髓移植、引流法即克氏針引流和彈性髓內(nèi)針置入；另一是注射激素，由于囊腫液為類滑膜液，骨囊腫分泌液體的機(jī)理不明是不能控制復(fù)發(fā)的根本原因，這應(yīng)成為研究的線索。另外，還要探索規(guī)律性結(jié)論以指導(dǎo)臨床工作，如嬰兒期髖關(guān)節(jié)感染常常遭致股骨頭破壞喪失和病理性髖脫位，結(jié)果終將致殘。為了挽救殘疾，開展了較多關(guān)節(jié)成形術(shù)，結(jié)果年長(zhǎng)兒童術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，肢體短縮嚴(yán)重，而在 1 歲左右手術(shù)不僅能獲得一個(gè)功能性髖關(guān)節(jié)，而且還不同程度代償了肢體短縮，一些病例兩側(cè)肢體等長(zhǎng)，提示了 1 歲左右為手術(shù)最佳時(shí)期[13]。為了實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新性，要求有研究方向，堅(jiān)持不懈地不斷探索前進(jìn)，才能不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高科研創(chuàng)新力，即所謂持之以恒才能出精品。

醫(yī)生應(yīng)是醫(yī)德高尚、醫(yī)技精良，視患者為親友，熱心為患者服務(wù)的人，面對(duì)生命責(zé)任重大，是真正托付生命的使者，這已經(jīng)成為行醫(yī)中的重要準(zhǔn)則，要先交朋友后做手術(shù)，對(duì)患者一視同仁，主動(dòng)溝通，善于溝通，尊重患者知情權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，重視患者經(jīng)濟(jì)承受能力，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)政策，合理檢查和用藥，科學(xué)實(shí)施手術(shù)，真正做到與患者及家屬攜手面向疾病進(jìn)行斗爭(zhēng)，我們醫(yī)學(xué)專業(yè)就會(huì)更加突飛猛進(jìn)。

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