急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫、炎癥的相關(guān)性研究

王蕓素，林仲輝，陳進(jìn)春

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院心內(nèi)科，福建　廈門　361009）

急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫、炎癥的相關(guān)性研究

王蕓素，林仲輝，陳進(jìn)春

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院心內(nèi)科，福建廈門361009）

本文綜述了近年來急性冠脈綜合征與免疫、炎癥的相關(guān)性研究，中醫(yī)對(duì)急性冠脈綜合征痰瘀證的認(rèn)識(shí)、急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫及炎癥的相關(guān)性研究進(jìn)展，以期為急性冠脈綜合征痰瘀證的治療開辟新思路。

急性冠脈綜合征；痰瘀證；免疫；炎癥

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是急性心肌缺血出現(xiàn)的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTAMI）和ST段抬高心肌梗死（AMI），是多因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)生機(jī)制包括炎癥反應(yīng)、斑塊破裂及血栓形成等，引起冠狀動(dòng)脈不同程度堵塞。ACS標(biāo)記物越來越多用于鑒別心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高的ACS患者，越來越多研究表明，炎癥、免疫反應(yīng)是ACS發(fā)生早期的重要步驟，本文就近年來ACS與免疫、炎癥的相關(guān)性進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)炎癥、免標(biāo)記物疫與ACS的相關(guān)性

炎癥性標(biāo)記物與ACS關(guān)系密切，目前臨床常用的炎癥指標(biāo)有C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）、白細(xì)胞介素（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、D-二聚體及CD40-CD40配體（sCD40L）等。

1.1CRP

CRP是迄今為止最有用的急性時(shí)相蛋白。林江［1］等認(rèn)為血中CRP的水平對(duì)ACS診斷、預(yù)后評(píng)估及中、近期心臟事件發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。張?jiān)骆茫?］認(rèn)為CRP的血清含量能夠有效反應(yīng)ACS患者病情的嚴(yán)重程度。楊建昌等［3］研究發(fā)現(xiàn)在ACS患者中CRP含量升高程度與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。王麗文［4］認(rèn)為血清CRP水平能夠反映冠狀損傷的嚴(yán)重程度。李文軍［5］研究表明CRP與ACS的發(fā)生密切相關(guān)，是ACS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。吳素琴等［6］認(rèn)為ACS組CRP水平明顯高于對(duì)照組。

1.2FIB

血漿FIB作為ACS的預(yù)測(cè)因子越來越受到重視。李文軍［5］研究表明FIB與ACS的發(fā)生密切相關(guān)，是ACS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。張勇等［7］認(rèn)為FIB與ACS的發(fā)生和冠脈病變嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性。高菲［8］發(fā)現(xiàn)AMI組FIB水平均顯著高于UAP組，UAP組顯著高于對(duì)照組。謝宗淵等［9］研究發(fā)現(xiàn)FIB的水平在一定程度上反映ACS患者病情的嚴(yán)重程度。

1.3IL-6

IL-6作為炎癥細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，加強(qiáng)炎癥反應(yīng)。林江［1］等認(rèn)為血中IL-6等炎癥標(biāo)志物的水平對(duì)ACS診斷、預(yù)后評(píng)估及中、近期心臟事件發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。閆杰等［10］發(fā)現(xiàn)ACS患者血清IL-6水平增高，提示了粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，有可能作為急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。吳素琴等［6］認(rèn)為ACS組IL-6水平明顯高于對(duì)照組，血清IL-6表達(dá)水平的升高可作為ACS的早期臨床輔助診斷。

1.4TNF-α

TNF-α可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血中膽固醇易于沉積在血管壁內(nèi)膜，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；另外可產(chǎn)生血小板源性生長因子，促進(jìn)血栓形成。楊建昌等［3］研究發(fā)現(xiàn)在ACS患者中TNF-α含量升高程度與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。閆杰等［10］發(fā)現(xiàn)ACS患者血清TNF-α水平增高，提示了粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。叢也彤等［11］發(fā)現(xiàn)血清TNF-α水平增高是ACS危險(xiǎn)因子之一，其水平可作為判斷ACS嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

1.5D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，主要反映纖維蛋白溶解功能，對(duì)血栓形成高度敏感。張勇等［7］認(rèn)為D-二聚體與ACS的發(fā)生和冠脈病變嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性，有助于ACS的早期預(yù)防和早期診斷。張?jiān)骆茫?］認(rèn)為D-二聚體的血清含量能夠有效反應(yīng)ACS患者病情的嚴(yán)重程度。王麗文［4］認(rèn)為血清D-二聚體水平檢測(cè)不僅能早期發(fā)現(xiàn)ACS，而且能夠反映冠狀損傷的嚴(yán)重程度。高菲［8］發(fā)現(xiàn)AMI組D-二聚體水平均顯著高于UAP組和對(duì)照組。謝宗淵等［9］研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體的水平在一定程度上反映了ACS患者病情的嚴(yán)重程度。

1.6sCD40L

sCD40L是腫瘤壞死因子超基因家族的一種，它是各種免疫與炎癥調(diào)節(jié)的重要通路。隨著ACS病因?qū)W研究的進(jìn)展［10］，更多的證據(jù)表明，在ACS早期的炎癥反應(yīng)中，存在血sCD40L的高表達(dá)，sCD40L水平的增高與病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，抑制其表達(dá)可減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、提高斑塊穩(wěn)定性和減少血栓性疾病的發(fā)生，亦可早期預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。趙曉輝等［12］發(fā)現(xiàn)ACS患者sCD40L水平升高與粥樣斑塊不穩(wěn)定相關(guān)，可作為判斷粥樣斑塊不穩(wěn)定的血清學(xué)指標(biāo)。馬彬等［13］認(rèn)為sCD40L水平可能是急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床識(shí)別和預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的炎癥指標(biāo)。樊美紅［14］認(rèn)為ACS組患者sCD40L升高，sCD40L可能通過上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達(dá)共同促進(jìn)ACS發(fā)展。

2　中醫(yī)學(xué)對(duì)ACS痰瘀證的認(rèn)識(shí)

ACS屬中醫(yī)學(xué)中“胸痹心痛”、“真心痛”的范疇，常以胸悶、心前區(qū)壓榨樣疼痛等為臨床特征。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。清代陳念祖《時(shí)方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡(luò)治胸痹心痛。這些均表明本病瘀血的病機(jī)。

《金匱要略》中專設(shè)“痰飲”篇，正式創(chuàng)建“化痰溫通方”瓜蔞薤白白酒湯類6張，對(duì)冠心病從痰論治作了奠基。《千金方》立“前胡湯”治“胸中逆氣，心痛徹背”，方中以前胡、半夏、生姜化痰?！短绞セ莘健贰靶乇蕴弁刺的嫘碾醪焕健保扔泄鲜V薤白半夏湯方意，又增入生姜、枳實(shí)，增強(qiáng)溫化痰濁之力?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心隔大痛，次走胸背”。以上表明本病治療上強(qiáng)調(diào)從痰論治。

明代孫一奎的《赤水玄珠》主張：“瘀血留著，化而為痰，痰瘀互結(jié)者，又不可專治其痰，須兼活血行血”。秦景明《證因脈治》云：“心痹之因……痰凝血滯”。清·龔信《古今醫(yī)鑒·心痛》提出：“心痹痛者，……素有頑痰死血”，曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中則明確提出：“胸痛徹背，是名胸痹……，此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。以上表明胸痹與痰瘀密切相關(guān)，采用了痰瘀同治的方法。

痰和瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，在某種特定條件下，有分有合，相互轉(zhuǎn)化。痰濁導(dǎo)致心脈痹阻更嚴(yán)重，而產(chǎn)生瘀血證更明顯，這是由痰致瘀的主要病機(jī)。脾為生痰之源，但心脈瘀阻，瘀血生痰，《血證論·陰陽水火氣血論》云：“瘀血即久，亦能化為痰水”。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可導(dǎo)致津變，這是瘀血生痰的關(guān)鍵病機(jī)。胸痹的發(fā)生是由痰致瘀，最終發(fā)生痰瘀互結(jié)證。

雖然現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)ACS辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，但是“痰瘀”辨證是多數(shù)醫(yī)家的共識(shí)。沈紹功認(rèn)為［15］痰瘀與冠心病發(fā)病關(guān)系密切，痰瘀證可能是冠心病最重要的實(shí)證型之一。洪永敦等［16］認(rèn)為痰瘀證為冠心病的主要證型。中國科學(xué)院院士陳可冀教授根據(jù)臨床實(shí)踐自擬的經(jīng)驗(yàn)方-愈梗通淤湯，比較具體地體現(xiàn)了活血化淤與祛痰并重的治療原則。

3　ACS痰瘀證與炎癥、免疫的關(guān)系

如前所述，ACS是冠心病的危急重癥，炎癥免疫反應(yīng)是ACS發(fā)生的早期重要步驟。冠心病痰瘀證被認(rèn)為是冠心病標(biāo)實(shí)證中病情最重的一類，所以ACS痰瘀證應(yīng)是冠心病中危重之最危重者。洪永敦等發(fā)現(xiàn)［17］ACS痰瘀證組的炎癥因子水平高于血瘀證組，支持了中醫(yī)認(rèn)為ACS痰瘀證比血瘀證更為嚴(yán)重的辨證規(guī)律。ACS痰瘀證從免疫、炎癥角度進(jìn)行的研究仍偏少，本文綜述了相關(guān)研究進(jìn)展，以期為今后ACS痰瘀證的研究提供新思路。

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本文編輯：張 鈺

R446.11+2；R446.62

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ISSN.2095-6681.2015.24.022.02