前交叉韌帶損傷合并半月板損傷的研究進展

唐聰 黃長明 范華強

前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 損傷是目前常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷，ACL 損傷患者往往還有其它伴隨損傷，其中最常見的就是半月板損傷。如對合并半月板損傷術(shù)前評估及準備不足，認識及處理不當，勢必會影響 ACL 重建的效果及患者的功能恢復(fù)。了解 ACL 與半月板的損傷相關(guān)性，一方面可指導(dǎo)選擇較好的手術(shù)時機，減少半月板損傷等伴隨損傷的發(fā)生，另一方面，對術(shù)前良好評估合并損傷的情況及制訂手術(shù)方案非常重要。為提高臨床醫(yī)生對該合并損傷的重視，現(xiàn)就 ACL 合并半月板損傷的相關(guān)進展綜述如下。

一、ACL 與半月板的損傷相關(guān)性

1. 病因及流行病學(xué)：ACL 損傷往往伴有不同類型的半月板損傷。ACL 損傷多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)外翻位時，故 ACL損傷容易導(dǎo)致外側(cè)半月板同時受損。急性損傷后，患者恢復(fù)活動，由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易于出現(xiàn)股骨與脛骨的異常錯動。內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板寬大，且內(nèi)側(cè)半月板后角比外側(cè)半月板后角更厚，與脛骨平臺結(jié)合更緊密，對 ACL缺損的膝關(guān)節(jié)而言，內(nèi)側(cè)半月板是限制脛骨前移的重要結(jié)構(gòu)，反復(fù)的錯動導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板易于受損，故 ACL 損傷的急性期，后內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率迅速升高[1]，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷更為多見[2-3]。

文獻報道 ACL 損傷合并半月板損傷的發(fā)生率為 3.5%～81%，在慢性 ACL 損傷者中甚至高達 96%[4-7]。半月板損傷的發(fā)生率、分布及類型與 ACL 損傷的時間明顯相關(guān)。Levy 等[8]報道保守治療 ACL 損傷后 1、5、10 年的半月板損傷的發(fā)生率分別為 40%、60%、 80%。急性 ACL 損傷合并外側(cè)半月板損傷的發(fā)生率為 59%～62%，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率為 28.5%～42%，急性 ACL 損傷合并外側(cè)半月板損傷的發(fā)生率明顯高于內(nèi)側(cè)半月板。慢性 ACL 損傷合并外側(cè)半月板損傷的發(fā)生率為 41.6%～49%，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率為 60%～74%。慢性 ACL 損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷較外側(cè)更為常見[9]。Smith 等[10]報道 ACL損傷合并半月板損傷類型及分布，內(nèi)、外側(cè)半月板有所不同，內(nèi)側(cè)半月板多位于邊緣并常累及后角，而外側(cè)半月板多為放射狀損傷并常累及后角或半月板中外 1 / 3 部分。

2. 主要相關(guān)因素：ACL 損傷后合并半月板損傷的發(fā)生率、分布及類型還可能與延遲的手術(shù)時間、性別、年齡等因素有關(guān)[6-7,11-13]，這有利于指導(dǎo)醫(yī)生預(yù)測、評估損傷情況，規(guī)避不利因素，選擇治療時機與方案。

( 1 ) 延遲手術(shù)時間：手術(shù)時機是由 ACL 損傷到接受手術(shù)的時間決定的，雖然目前關(guān)于手術(shù)時機重建 ACL 的文獻很多，但卻沒有確切的早期或晚期手術(shù)的統(tǒng)一標準。Papastergiou 等[6]為了評估安全的手術(shù)時機，對 451 例ACL 重建者進行了回顧分析，將手術(shù)時機分為傷后 1.5 個月，傷后 1.5～3 個月，傷后 4～6 個月，傷后 7～12 個月，傷后第 2 年，傷后第 3～5 年 6 組，其合并半月板損傷的發(fā)生率分別為：50.5%、49.5%、54.2%、68.9%、62.2%、67.5%。結(jié)論認為，傷后超過 3 個月行 ACL 重建手術(shù)半月板損傷的發(fā)生率明顯提高，建議在 3 個月內(nèi)進行手術(shù)。也有學(xué)者認為 ACL 傷后時間＞12 個月的患者，發(fā)生半月板損傷的幾率更高，且多為內(nèi)側(cè)半月板，半月板的修復(fù)難度也更大[7,14-15]。大量研究表明，隨著術(shù)前等待時間的延長半月板損傷的幾率逐漸增加[6,16]。隨著 ACL 損傷的病程進展，患側(cè)膝關(guān)節(jié)再發(fā)損傷的比例明顯增加，有明確患側(cè)膝關(guān)節(jié)再損傷史的患者，其合并半月板損傷的幾率幾乎是無再損傷史患者的 4 倍[1]。

對于兒童和青少年而言，延遲 ACL 重建手術(shù)，既因為骨骼的成熟，增加了重建手術(shù)的機會，又讓患兒有更好的心理準備，顯然有利于提高術(shù)后康復(fù)鍛煉的順從性，但是延遲至骨骼發(fā)育成熟后再治療，也可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的累加。Henry 等[17]比較了兒童 ACL 損傷早期和晚期重建的效果，發(fā)現(xiàn)損傷晚期重建的患兒，其內(nèi)側(cè)半月板損傷和半月板切除的發(fā)生率更高。Lawrence 等[3]認為青少年患者在 ACL 損傷超過 12 周行外科重建者，其內(nèi)側(cè)半月板不可逆損傷明顯增多，在出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主觀感覺時，這種關(guān)聯(lián)情況更加明顯。

雖然，ACL 損傷者的理想手術(shù)時機仍沒有一致意見，但大多數(shù)學(xué)者認同，在完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動范圍，受傷關(guān)節(jié)無纖維化、股四頭肌無萎縮征象的基礎(chǔ)上，ACL 重建應(yīng)盡早進行[3,6,16,18]。

( 2 ) 性別：ACL 損傷后合并半月板損傷的情況，男女有差異。大量文獻認為男性 ACL 損傷患者合并半月板損傷的發(fā)生率高于女性，且合并內(nèi)、外側(cè)半月板損傷的幾率也更高[7,11]。Kluczynski 等[19]研究還發(fā)現(xiàn)，男性 ACL 損傷者的內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板切除率也更高。而 Unay 等[20]的研究結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷多見于女性 ACL 損傷者，內(nèi)側(cè)半月板中部及桶柄狀裂則多見于男性。

( 3 ) 年齡：年齡也是 ACL 損傷并發(fā)半月板損傷的一個影響因素。有文獻報道：隨著年齡的增加，ACL 損傷患者伴發(fā)半月板損傷的幾率也會提高[7,11-13]。Dumont 等[13]的研究顯示：隨著年齡的增加，ACL 損傷患者合并半月板損傷的幾率也在提高。≤13 歲組合并半月板損傷的發(fā)生率為 29.2%，≤15 歲組的發(fā)生率為 35.5%，＞15 歲組的發(fā)生率為 52.4%。＞15 歲者合并內(nèi)側(cè)半月板損傷的比例明顯增大。Slauterbeck 等[7]研究結(jié)果顯示：≥35 歲的 ACL 損傷患者半月板損傷的發(fā)生率更高且多位于內(nèi)側(cè)。與其它研究類似，Michalitsis 等[21]研究發(fā)現(xiàn)患者年齡是 ACL 損傷患者合并內(nèi)側(cè)和雙側(cè)半月板損傷的一個重要因素。

( 4 ) 體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )：BMI 是評價患者基本情況的重要指標之一，臨床醫(yī)生通常認為體質(zhì)量指數(shù)較大者的膝關(guān)節(jié)半月板和軟骨磨損較快。但有文獻顯示：在 ACL 損傷者中，BMI 大的患者其半月板損傷的發(fā)生率及嚴重程度并不高于 BMI 小的患者[1]，有研究結(jié)果顯示：與 BMI 正常的 ACL 損傷患者相比，肥胖人群的 ACL損傷患者內(nèi)側(cè)半月板損傷的發(fā)生率更低[17]。提示 ACL 斷裂患者的關(guān)節(jié)退變的發(fā)生機制和進程可能與單純的年齡相關(guān)的膝關(guān)節(jié)退變存在一定差異。有學(xué)者認為 BMI 較大的ACL 損傷患者由于身體原因，一般較少進行運動，因而膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定再傷發(fā)生率也較低。這可能是肥胖的 ACL損傷患者比 BMI 小的 ACL 損傷患者合并半月板損傷低的原因[1]。

( 5 ) 運動程度及受傷機制：Tandogan 等[22]認為運動量沒有增加半月板損傷的風險。Joseph 等[23]學(xué)者還對比了運動員與非運動員 ACL 損傷后半月板損傷的發(fā)生率，認為 ACL 重建手術(shù)延遲超過 1 年，無論運動員，還是非運動員，伴發(fā)半月板損傷的幾率都在增加，兩者的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。建議對 ACL 損傷患者，無論是運動員還是非運動員，均應(yīng)早期行 ACL 重建。Chen 等[1]研究結(jié)果顯示：非接觸性傷患者 ( 如籃球、足球等 ) 與高能量接接觸性傷患者 ( 如交通傷等 ) 相比，合并半月板損傷的發(fā)生率和分布，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，認為半月板損傷僅僅與患膝體位和暴露方向有關(guān)，而與受傷機制無明顯關(guān)系。

( 6 ) 脛骨后傾角 ( posterior tibial slope，PTS )：Lee等[24]研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi)側(cè)半月板損傷的患者有著較大的 PTS，并指出 PTS ≥13° 是慢性 ACL 損傷患者伴隨發(fā)半月板損傷的一個危險因素。因此，建議對單純 ACL 損傷患者行ACL 早期重建，并將脛骨后傾角作為防止半月板損傷的一個參考因素。

二、ACL 損傷合并半月板損傷的治療

鑒于多數(shù) ACL 損傷合并半月板損傷的病例須行 ACL重建手術(shù)，在 ACL 重建術(shù)中，術(shù)者須在良好的關(guān)節(jié)鏡視野下，判斷半月板是否存在損傷？損傷的部位、程度、類型及穩(wěn)定性，并評估損傷半月板的自愈性與修補的可能性，對無法修復(fù)者是否行半月板部分切除[9]。

1. 保持原位：在 ACL 重建術(shù)中，對合并的較大且不穩(wěn)定的半月板損傷，術(shù)者須根據(jù)損傷的類型、部位、半月板的愈合能力，選擇修復(fù)或半月板切除。對于合并半月板不完全損傷的 ACL 損傷患者，其治療仍存在爭議。Weiss 等[25]認為：邊緣穩(wěn)定的半月板垂直縱向撕裂有很好的自愈能力。建議對這類半月板損傷，保持原位，無須處理。隨后 Beaufils 等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)：部分合并半月板邊緣損傷 ACL 損傷患者 ( 如：損傷僅局限于后部者 )，不須行半月板縫合。Shelbourne 等[27]對 ACL 損傷合并外側(cè)半月板后角根部撕裂傷者，行 ACL 重建，半月板保守治療。術(shù)后隨訪 10 年的主客觀評分結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄僅 1 mm，與未合并半月板損傷的對照組，無明顯差異。Pujol 等[28]復(fù)習 ACL 重建術(shù)中半月板損傷保持原位的文獻后，認為在 ACL 重建術(shù)中，內(nèi)側(cè)半月板保持原位的患者中，完全愈合者達 50%～61%；外側(cè)半月板保持原位的患者中完全愈合者更高達 55%～74%。提示保守治療對于該類型外側(cè)半月板損傷有更好的療效，而對內(nèi)側(cè)半月板損傷療效較差。因此，建議對于穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂行手術(shù)修復(fù)，以降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率和后期的半月板切除率。其部分原因可能是在 ACL 損傷患者中的內(nèi)側(cè)半月板縱向撕裂改變了膝關(guān)節(jié)正常的力學(xué)，特別是前后脛骨移位，修復(fù)半月板則可改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[29]。而Vermesan 等[30]認為半月板撕裂的長度是決定其是否修復(fù)的關(guān)鍵因素，對內(nèi)側(cè)半月板不完全撕裂者，在 ACL 重建術(shù)中行保守治療也可獲得較好的療效。Lembach 等[9]也認為：對邊緣的、穩(wěn)定的、垂直的、非退變的、＜1 cm 的內(nèi)側(cè)半月板撕裂，僅用刨削和磨鉆技術(shù)，同樣可改善患者的術(shù)后癥狀，并獲得較低的再手術(shù)率。

2. 半月板修復(fù)：在過去的 30 年里，半月板修復(fù)治療越來越受到重視[31]。半月板修復(fù)技術(shù)主要包括內(nèi)－外技術(shù)、外－內(nèi)技術(shù)及全內(nèi)技術(shù)。內(nèi)－外技術(shù)仍然是半月板修復(fù)技術(shù)的金標準且已證實能獲得很好的力學(xué)性能，其適應(yīng)證包括桶柄狀裂、超過 3 cm 的縱向撕裂以及放射狀撕裂[9]。外－內(nèi)技術(shù)對于半月板前部損傷及延伸至半月板前角的損傷的修復(fù)非常有幫助，但該技術(shù)在實際操作中很少被使用。全內(nèi)縫合修復(fù)裝置相比內(nèi)－外縫合技術(shù)，有縫合快速、牢固，無需再增加入路，力學(xué)性能良好，且不易失效的優(yōu)點[32-33]等。其適應(yīng)證包括長度＜3 cm 的半月板撕裂以及作為內(nèi)－外縫合技術(shù)的輔助技術(shù)?？晒┻x擇的全內(nèi)縫合修復(fù)設(shè)備較多，Lembach 等[9]因為半月板箭等非縫合全內(nèi)裝置，伴隨軟骨磨損及滑膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，可發(fā)生移位，而不推薦使用；建議使用 FasT-Fix 用于全內(nèi)縫合修復(fù)技術(shù)。

ACL 重建同時行半月板修復(fù)的遠期結(jié)果報道多為小樣本單中心研究，5 年隨訪半月板修復(fù)的失敗率為 0%～39%[34-37]，其中 0% 組的研究僅有 10 例[37]。較早的多中心研究報道半月板修復(fù)術(shù)后 2 年半的失敗率僅為 4%[38]，但Lee 等[35]報告長期隨訪發(fā)現(xiàn)失敗率逐漸提高。Westermann等[38]對 ACL 重建同時行半月板修復(fù)的 235 例隨訪了至少6 年，結(jié)果顯示半月板修復(fù)的失敗率為 14%。內(nèi)外側(cè)半月板的失敗率與之相似，但內(nèi)側(cè)半月板失效時間較外側(cè)更早 ( 平均 2.1 年 vs 3.7 年 ) 。88.5% 的患者 ( 208 / 235 ) 全內(nèi)技術(shù)修復(fù)后 6 年隨訪的失敗率為 14.9%；19 例內(nèi)－外技術(shù)修復(fù)者，1 例失敗，失敗率為 5.3%；6 例外－內(nèi)技術(shù)修復(fù)者，1 例失敗，失敗率為 16.7%。半月板修復(fù)失敗病例中的 27.3% 與 ACL 重建移植物失效有關(guān)。半月板損傷的長度、類型、位置與修復(fù)失敗無明顯關(guān)聯(lián)。該研究遠期隨訪的失敗率為 14%，是 Nepple 等[34]報告的 26.9% 失敗率的一半，可能與隨著時間的發(fā)展手術(shù)技術(shù)的不斷提高有關(guān)。Furumatsu 等[39]應(yīng)用 FasT-Fix 全內(nèi)半月板修復(fù)技術(shù)，對20 例 ACL 損傷合并內(nèi)側(cè)半月板后部邊緣縱向損傷患者，在 ACL 重建的同時行內(nèi)側(cè)半月板修復(fù)，術(shù)后 2 年，二次關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示 20 例損傷的半月板均愈合。

Gallacher 等[40]對單純半月板修復(fù)未行 ACL 重建者與同時行半月板修復(fù)和 ACL 重建者進行比較，結(jié)果顯示單純半月板修復(fù)未行 ACL 重建者的成功率為 50%，同時行半月板修復(fù)和 ACL 重建者的成功率為 72%。Wasserstein等[41]對 ACL 損傷合并半月板損傷的患者進行了配對隊列研究，結(jié)果顯示在半月板修復(fù)的同時行 ACL 重建者術(shù)后2 年的再手術(shù)率為 9.7%，單純行半月板修復(fù)者術(shù)后 2 年的再手術(shù)率為 16.7%，回歸分析表明，ACL 重建可降低半月板修復(fù)的再手術(shù)比例。對 ACL 損傷合并半月板損傷患者的治療，應(yīng)在行 ACL 重建的同時行半月板修補。

半月板修復(fù)的生物增強包括注入自體纖維蛋白或富含血小板的血漿，以增加撕裂部位生長和合成代謝因子的局部濃度。生物增強主要用于累及無血運區(qū)的放射狀半月板撕裂和少數(shù)半月板修復(fù)的翻修手術(shù)。在 ACL 重建術(shù)中，鉆骨隧道和髁間窩成型出現(xiàn)的術(shù)后血腫，具有良好的自身生物增強半月板修復(fù)的作用[9]。

3. 半月板移植：對既往已行半月板全切或次全切的ACL 損傷的患者，可考慮行半月板同種異體移植，當然患者還需要符合年齡、體型、下肢力線、關(guān)節(jié)軟骨狀況、多韌帶穩(wěn)定等要求。在過去的 20 年里，對于不可修復(fù)的半月板損傷患者的治療，可用同種異體移植物和生物支架在內(nèi)的半月板替代物進行修復(fù)[1,42-43]。無法修復(fù)的半月板損傷易于引起關(guān)節(jié)快速退變，內(nèi)側(cè)半月板切除會導(dǎo)致 ACL移植物的應(yīng)力增加 33%～50%，使 ACL 重建的失敗率提高[44]，所以對須行ACL重建合并不可修復(fù)的內(nèi)側(cè)半月板損傷患者，可選擇半月板移植治療。

Bulgheroni 等[45]對 ACL 重建患者行內(nèi)側(cè)半月板移植和半月板部分切除術(shù)患者，隨訪 10 年，結(jié)果顯示兩組患者均具有良好的遠期臨床結(jié)果，包括患膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、主觀結(jié)果及客觀評估。在既往行半月板切除的內(nèi)側(cè)半月板移植者中，內(nèi)側(cè)半月板移植后疼痛程度更輕；在合并急性不可逆半月板損傷者進行內(nèi)側(cè)半月板移植后，膝關(guān)節(jié)松弛比例明顯提高。因此認為半月板移植治療 ACL 不穩(wěn)合并半月板損傷可提高遠期臨床療效。

總之，認識并了解 ACL 與半月板損傷的相關(guān)性，早期及時重建 ACL，能減少半月板損傷的風險；對于已經(jīng)合并半月板損傷者，應(yīng)根據(jù)半月板的損傷類型選擇相應(yīng)的治療方法，以最大限度地恢復(fù) ACL 損傷合并半月板損傷者的關(guān)節(jié)功能。

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