血壓晨峰的研究進(jìn)展

綜 述

血壓晨峰的研究進(jìn)展

隨著人們對(duì)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)和研究的深入，其臨床應(yīng)用也逐漸廣泛，進(jìn)而從其變化規(guī)律演變出一些相關(guān)術(shù)語，如杓型、非杓型、超杓型、反杓型及晨峰現(xiàn)象等[1]。健康人24小時(shí)血壓呈“兩峰一谷”的晝夜節(jié)律變化，即 2∶00-3∶00的谷和6∶00-8∶00、16∶00-18∶00 的兩峰。部分高血壓患者白天血壓的第一個(gè)高峰為清晨時(shí)段的高峰驟升：據(jù)觀察，未經(jīng)治療的高血壓患者清晨收縮壓平均升高14mmHg（1mmHg=0.133kPa），甚至可上升 80mmHg，這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”（MBPS）[2]。一定程度的血壓晨峰可視為一種生理現(xiàn)象，而過度增高的晨峰血壓應(yīng)作為異常對(duì)待。

血壓晨峰的計(jì)算方法經(jīng)歷了多種變化。《中國(guó)高血壓防治指南2010》給出了明確的計(jì)算方法和晨峰血壓增高的具體數(shù)值：血壓晨峰=起床后2小時(shí)內(nèi)的收縮壓（SBP）平均值－夜間睡眠時(shí)SBP最低值（包括最低值在內(nèi)1小時(shí)的平均值），當(dāng)該值≥35 mm Hg時(shí)，為晨峰血壓增高[3]。

兩項(xiàng)前瞻性研究提示，血壓晨峰程度加劇與心腦血管病高發(fā)有密切關(guān)系，且這一關(guān)聯(lián)獨(dú)立于24小時(shí)平均血壓水平[4,5]。故目前對(duì)血壓晨峰的研究頗多，在此作一綜述。

1 血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制及影響因素

1.1 血壓晨峰的發(fā)生機(jī)制 關(guān)于血壓晨峰的形成尚不明確，其機(jī)制可能有：①交感神經(jīng)系統(tǒng)激活[6]。清醒前后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，從而出現(xiàn)心率加快、心輸出量增加、周圍血管阻力增大，造成晨起血壓升高。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活[7]。腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮在清晨出現(xiàn)分泌高峰，在其作用下血容量擴(kuò)大，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺增加，顯著升高清晨血壓。③清晨時(shí)段動(dòng)脈壓力感受器敏感性降低[8]。④血液流變學(xué)變化。晨間血小板容易聚集，血液黏度增高，導(dǎo)致外周阻力增加使血壓升高。⑤其他內(nèi)分泌體液因素，如腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)皮素-1、腦型利鈉肽增加，纖容活性改變等。

此外，已存在阻力小動(dòng)脈重構(gòu)（內(nèi)徑變小、壁/腔比例增加）和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)的高血壓患者，交感神經(jīng)等因素引起外周血管阻力迅速升高，因此較多高血壓患者存在血壓晨峰程度加劇。如果夜間睡眠質(zhì)量差、清晨活動(dòng)量大及降壓藥物的使用均可直接導(dǎo)致高血壓晨峰現(xiàn)象。

1.2 血壓晨峰的影響因素 多項(xiàng)研究[9-11]表明，24小時(shí)收縮壓（平均值，標(biāo)準(zhǔn)差）情況、年齡、體重、吸煙、血糖及靶器官損害程度是影響血壓晨峰的主要因素；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征也可增加血壓晨峰的發(fā)生率[12]。

在上述影響因素中，收縮壓升高造成的血壓晨峰最為明顯，因此高血壓人群壓力感受器敏感性降低，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高，從而導(dǎo)致血壓晨峰升高[13]。而對(duì)于高血糖人群，胰島素抵抗造成過多胰島素分泌，從而導(dǎo)致水鈉潴留和交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，使得外周血管阻力增加，導(dǎo)致血壓晨峰升高，因此，改善胰島素抵抗可降低血壓晨峰水平[14]。吸煙可造成內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)氧化應(yīng)激，激活凝血系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)等，從而使短時(shí)間內(nèi)血壓變異增加[15]。Lee等[16]的研究表明，在未經(jīng)治療的高血壓患者中，年齡是血壓晨峰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，動(dòng)脈僵硬度增加，血管內(nèi)皮損傷，均易引起晨起后交感活性增強(qiáng)，出現(xiàn)血壓晨峰。

2 血壓晨峰的危害

近年來，許多研究顯示血壓晨峰與靶器官損害有明顯的相關(guān)性。

2.1 心臟疾病 Gosse等[5]的7年前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，清晨血壓升高的程度與左心室肥厚的發(fā)生率及心血管病發(fā)生率和病死率平行。近年有關(guān)研究[17,18]顯示，血壓晨峰與心臟損害相關(guān)，血壓晨峰增高患者易出現(xiàn)左室質(zhì)量增加（心臟彩超測(cè)得）、心電圖中QT離散度增加、動(dòng)態(tài)心電圖中ST-T異常等。不只是高血壓患者血壓晨峰與心臟疾病相關(guān)，在正常高值血壓者中，血壓晨峰與冠狀動(dòng)脈病變程度亦密切相關(guān)[19]。

2.2 腦血管疾病 許多大型的前瞻性研究均顯示，血壓晨峰獨(dú)立于24小時(shí)平均收縮壓與腦血管疾病相關(guān)。Metoki等[20]對(duì)1430例≥40歲的高血壓患者進(jìn)行血壓晝夜節(jié)律與卒中事件之間的相關(guān)性研究顯示，具有明顯血壓晨峰現(xiàn)象的高血壓患者腦出血的相關(guān)性增加。Kario等[4]研究了519例高血壓患者清晨血壓波動(dòng)與卒中事件相關(guān)性，認(rèn)為晨峰現(xiàn)象是獨(dú)立于血壓水平腦卒中的預(yù)警信號(hào)。血壓晨峰增高患者的血壓變異增大，引起血流對(duì)血管壁切應(yīng)力的變異相應(yīng)增大，促使血管收縮和痙攣，觸發(fā)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂。

2.3 動(dòng)脈粥樣硬化 Zakopoulos等[21]證實(shí)血壓晨峰與頸動(dòng)脈硬化密切相關(guān)：清晨（6∶00-10∶00）時(shí)段收縮壓以0.1 mm Hg/min速率升高時(shí)，頸總動(dòng)血管壁內(nèi)膜中膜增厚0.01 mm。而馮品等[22]及張?jiān)疵骱屯醮湎糩23]同樣發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰增高對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，從而促進(jìn)頸動(dòng)脈硬化的發(fā)展。

2.4 腎臟疾病 血壓晨峰造成動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈在血壓晨峰加劇時(shí)同樣造成損傷，腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷致其電荷屏障功能減弱，微量白蛋白漏出增多。而腎微血管硬化使腎血流量減少，局部組織缺氧乳酸增多，乳酸與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄導(dǎo)致尿酸排出減少，血尿酸增高。趙玉娟等[24]、廖常志和彭鯤[25]的研究均證明，血壓晨峰加劇會(huì)對(duì)腎臟造成損害。

3 血壓晨峰的治療

首先要保持健康的生活方式，避免清晨過強(qiáng)的體力活動(dòng)，尤其是冬季過早、過強(qiáng)的晨練。

其次是藥物的選擇，分為特異性和非特異性治療。特異性治療是針對(duì)其發(fā)生機(jī)制給藥的方法：腎上腺素能阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類。周國(guó)寶等[26]發(fā)現(xiàn)，替米沙坦可顯著降低凌晨血壓。非特異性治療指使用長(zhǎng)效降壓藥物，應(yīng)選擇服藥后18～24小時(shí)血壓下降幅度更大的降壓藥物。周娜等[27]研究證實(shí)，琥珀酸美托洛爾能很好降低晨峰血壓，同時(shí)能明顯改善自主神經(jīng)功能紊亂；劉麗赟等[28]發(fā)現(xiàn)，硝苯地平緩釋片能有效控制血壓晨峰增高。此外，賈敏等[29]還發(fā)現(xiàn)，夜晚服藥對(duì)緩解血壓晨峰有明顯優(yōu)勢(shì)。英俊岐等[30]的最新研究結(jié)果顯示，采用小劑量左旋氨氯地平、替米沙坦及氫氯噻嗪不同時(shí)服藥，不僅能有效地控制24小時(shí)、日間及夜間血壓，而且對(duì)血壓晨峰的治療也具有很好的效果。

總之，血壓晨峰對(duì)靶器官損害巨大，其治療仍需進(jìn)一步研究完善。

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The progress on the morning blood pressure surge

婁滿 高春燕 英俊岐

血壓晨峰； 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

Morning blood pressure surge； 24 hour ambulatory blood pressure monitoring

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：13277761D）；河北省衡水市科技與研究發(fā)展項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：12004A）

053000 河北省衡水市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．005

R544.1

A

1672-5301（2015）02-0114－03

2015-01-07）